淺談體質(zhì)學(xué)說論肺纖維化中醫(yī)研究
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［摘要］已有研究資料表明，特發(fā)性肺纖維化具有一定的家族聚集性，遺傳因素在特發(fā)性肺纖維化發(fā)生發(fā)展過程中有一定的作用。從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究特發(fā)性肺纖維化，分析中醫(yī)治療特發(fā)性肺纖維化研究現(xiàn)狀、特發(fā)性肺纖維化的易感體質(zhì)及其可調(diào)性、體質(zhì)-證候-辨病-辨證醫(yī)療模式、防治調(diào)護(hù)及臨床療效判定，并借助循證醫(yī)學(xué)研究方法進(jìn)行特發(fā)性肺纖維化臨床研究，可為特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)診療開創(chuàng)新的思路。
［關(guān)鍵詞］體質(zhì)學(xué)說;特發(fā)性肺纖維化;易感體質(zhì);養(yǎng)陰
通絡(luò)法體質(zhì)具有相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，是以先天稟賦為基礎(chǔ)，在后天生長(zhǎng)發(fā)育過程中逐漸形成的結(jié)構(gòu)、形態(tài)等人體多個(gè)方面相對(duì)穩(wěn)定的一種機(jī)能狀態(tài)［1］。人的體質(zhì)能反映人體的整體特征，而人體體質(zhì)差異則更反映了人體內(nèi)在臟腑氣血陰陽之偏傾和機(jī)能代謝活動(dòng)之差異。體質(zhì)與疾病的發(fā)病、病證的從化及診治與預(yù)防調(diào)護(hù)關(guān)系密切，本文將從中醫(yī)體質(zhì)著手研究特發(fā)性肺纖維化，詮釋特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)研究思路。
1特發(fā)性肺纖維化的研究現(xiàn)狀
1.1特發(fā)性肺纖維化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀
特發(fā)性肺纖維化患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難，活動(dòng)后尤其明顯，并呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，是以肺通氣容積減少為特征的限制性通氣功能障礙，須伴有肺CT影像學(xué)表現(xiàn)，主要為磨玻璃樣改變及蜂窩肺。資料顯示，近年來特發(fā)性肺纖維化發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療特發(fā)性肺纖維化首選激素治療，其重點(diǎn)治療機(jī)制在于抑制其所引起的肺損傷以及肺纖維化的炎性反應(yīng)［3］，但也有臨床資料表明，能接受激素治療的特發(fā)性肺纖維化患者不多，其中治療有效的患者更少，而激素治療特發(fā)性肺纖維化在使用劑量、聯(lián)合用藥及用藥比例、療程和臨床療效等多個(gè)方面，迄今尚無充分確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)［4］。1.2中醫(yī)養(yǎng)陰通絡(luò)法貫穿特發(fā)性肺纖維化的治療始終中醫(yī)古典醫(yī)籍中沒有特發(fā)性肺纖維化的概念，但中醫(yī)之“肺痿”在中醫(yī)證候、臨床病理表現(xiàn)方面與特發(fā)性肺纖維化高度相似。在特發(fā)性肺纖維化早期，邪犯正經(jīng)，未及他臟，病初邪氣在皮毛經(jīng)絡(luò)，肺主皮毛，邪氣首先犯肺，久病入臟腑，又因絡(luò)為經(jīng)之分屬，縱橫交貫，網(wǎng)絡(luò)全身，邪犯虛虧，絡(luò)脈首當(dāng)其沖。痰凝、血瘀也可阻絡(luò)，絡(luò)郁久而化熱，肺燥葉焦，引發(fā)特發(fā)性肺纖維化，治療當(dāng)化痰祛瘀以達(dá)到通絡(luò)的目的。我們提出“肺虛絡(luò)瘀”的病機(jī)觀，并提出治療當(dāng)以養(yǎng)陰通絡(luò)之法為主。其中養(yǎng)陰包括養(yǎng)肺陰及養(yǎng)陰津，“肺虛絡(luò)瘀”作為病機(jī)貫穿該疾病的始終，故以養(yǎng)陰通絡(luò)法治療該病已成為目前中醫(yī)治療特發(fā)性肺纖維化的主要方法［5］。
2臨證須首辨特發(fā)性肺纖維化的易感體質(zhì)
體質(zhì)概念最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)有很多關(guān)于體質(zhì)的分類方法，現(xiàn)代醫(yī)家多推崇王琦的9種體質(zhì)分類法［6］。另有研究者［7］認(rèn)為，體質(zhì)類型的劃分應(yīng)以氣血、陰陽、津液為綱，虛實(shí)為目來界定。依據(jù)此觀點(diǎn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為，特發(fā)性肺纖維化易感者的虛性體質(zhì)類型有陰虛型、氣虛型，實(shí)性體質(zhì)類型有陽熱型、血瘀型、痰濕型，根據(jù)特發(fā)性肺纖維化患者的體質(zhì)不同，其在發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)、致病因素、診療、預(yù)后及防護(hù)等方面均有各自的特點(diǎn)。
2.1氣虛質(zhì)
患者平素多神倦乏力、面色少華、少氣懶言、聲低氣短、動(dòng)則尤甚，易感冒，接觸粉塵、皮毛、刺激性氣味等或過度勞累后易發(fā)病，體現(xiàn)在肺系疾病主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性咳嗽無力，動(dòng)則或咳或喘加重，伴氣虛證，舌淡，脈弱，病情逐漸加重。
2.2陰虛質(zhì)
患者體態(tài)大多偏瘦，平素多五心煩熱、口燥咽干、顴紅盜汗，易受燥熱之邪并同化導(dǎo)致疾病，或接觸礦物塵土、粉末、刺激性氣體后易發(fā)病，體現(xiàn)在肺系疾病主要出現(xiàn)干咳、痰少不易咯出，或無痰或偶有痰中帶血絲，伴陰虛證，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
2.3陽熱質(zhì)
患者大多體型健壯，平素氣粗聲高、口中多臭穢、不惡寒反惡熱、消谷善饑、睡眠時(shí)鼾聲如雷，外邪侵襲后易發(fā)高熱，情緒波動(dòng)時(shí)導(dǎo)致肺系疾病多出現(xiàn)高熱、咳嗽、喘促、聲高、舌質(zhì)絳、脈滑數(shù)等。
2.4血瘀質(zhì)
患者皮膚粗糙色暗，面色黧黑，口干欲漱水不欲咽，發(fā)病時(shí)肺系疾病多出現(xiàn)胸部刺痛、疼痛夜間尤甚、動(dòng)則胸悶而喘、咳嗽痰中帶血、皮膚有瘀斑瘀點(diǎn)、唇甲紫紺，伴血瘀證，舌質(zhì)紫暗、或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀，預(yù)后較差。
2.5痰濕質(zhì)
患者體態(tài)多偏胖，平素口中多黏膩，不喜飲水，食差納呆，嗜睡，接觸有害物質(zhì)或勞累易誘發(fā)肺系疾病，多出現(xiàn)喘促氣短、咳嗽多痰、易咯出、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈滑或濡，病情纏綿難愈。
3體質(zhì)-證候-辨病-辨證醫(yī)療模式
3.1辨證與辨病結(jié)合的醫(yī)療模式
特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)辨證首辨虛實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)是特發(fā)性肺纖維化病機(jī)之根本，但在不同時(shí)期虛實(shí)主次各有輕重偏傾，故臨床要抓住特發(fā)性肺纖維化主要矛盾，分而治之。早期各種原因所導(dǎo)致肺臟損傷后出現(xiàn)炎性滲出、肺泡炎癥等［8］，中醫(yī)臨床表現(xiàn)通常以外感表實(shí)證為主，其中痰熱、血瘀多見，此時(shí)治療當(dāng)以瀉肺平喘為主，輔以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。疾病發(fā)生時(shí)炎癥細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，促炎癥細(xì)胞產(chǎn)生，同時(shí)氧化應(yīng)激產(chǎn)物產(chǎn)生超過消除，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。隨著特發(fā)性肺纖維化的病情進(jìn)一步發(fā)展，機(jī)體出現(xiàn)正邪相爭(zhēng)，正不勝邪，此期通常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療當(dāng)以扶正與祛邪并舉即益氣養(yǎng)陰與活血通絡(luò)并舉;隨著特發(fā)性肺纖維化病情的繼續(xù)進(jìn)展，病情逐漸加重，此期通常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)以扶正為主即益氣養(yǎng)陰、培土生金為主，輔以活血化瘀、化痰通絡(luò)。
3.2以養(yǎng)陰通絡(luò)，治病求本為治療原則
在整個(gè)特發(fā)性肺纖維化病情發(fā)展演變過程中，肺虛絡(luò)瘀一直處于主導(dǎo)地位。脾為肺之母臟，肺靠脾氣升清散精來供養(yǎng)，肺為腎之母臟，可謂金水相生，共主氣之?dāng)z納和津液之敷布。無論生理上抑或病理上，肺、脾、腎三臟病變均可相互影響相互傳變，母病及子或子病犯母。肺為嬌臟，六淫之邪侵襲肺臟，首先耗傷肺氣，病久可子盜母氣從而致肺脾兩虛，或母病及子可致肺腎兩虛;若平素暴飲暴食、嗜食肥甘厚味及情志勞倦等可先傷脾腎，久病也易累及于肺。如痰濁從脾生，上貯于肺，或腎陰虛火旺上灼肺金等，故特發(fā)性肺纖維化常常伴有肺腎兩虛或肺脾兩虛之疾病基礎(chǔ)。特發(fā)性肺纖維化是慢性復(fù)雜性疾病，往往存在肺脾或肺腎或肺、脾、腎損傷的病理基礎(chǔ)，且表現(xiàn)為氣陰兩虛、久病入絡(luò)。對(duì)特發(fā)性肺纖維化進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，臨床遣方用藥時(shí)應(yīng)遵循養(yǎng)陰通絡(luò)的思路，標(biāo)本同治，扶正與祛邪兼顧。根據(jù)特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)臨床病期的不同、致病因素不同、體質(zhì)差異、臨床癥狀的不同其治療與調(diào)護(hù)有各自側(cè)重點(diǎn)，只有正確地把握特發(fā)性肺纖維化的審機(jī)論治思路，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)在治療慢性復(fù)雜性疾病時(shí)的整體優(yōu)勢(shì)，從而取得更為理想的療效。
4易感體質(zhì)的可調(diào)性及臨床療效的判定
體質(zhì)是人體先天與后天形成過程中的多種因素綜合影響的結(jié)果，其形成亦是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過程，故使用單一療法治療短時(shí)間內(nèi)不易達(dá)到預(yù)期的效果。根據(jù)中醫(yī)理論及體質(zhì)特點(diǎn)，應(yīng)用中醫(yī)獨(dú)特的治療手段及治法效應(yīng)的特異性，充分發(fā)揮中藥、針刺、艾灸、刮痧、拔罐、熏蒸等多種治療手段的優(yōu)勢(shì)，并聯(lián)合現(xiàn)代技術(shù)手段充分發(fā)揮中醫(yī)治療的臨床療效并逐步努力建立起體質(zhì)診斷、體質(zhì)治療、體質(zhì)護(hù)理、體質(zhì)教育、體質(zhì)管理整合系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，從而達(dá)到因人、因地、因時(shí)三因制宜的多個(gè)方位調(diào)理、監(jiān)測(cè)和管理個(gè)體體質(zhì)的目的。目前亟待解決兼雜體質(zhì)的處理，應(yīng)盡快制訂、頒布體質(zhì)治療的臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
5特發(fā)性肺纖維化易感體質(zhì)防治調(diào)護(hù)
臨床中發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)姆乐握{(diào)護(hù)對(duì)緩解特發(fā)性肺纖維化患者癥狀，減少急性加重，提高患者生活質(zhì)量起著積極的作用。根據(jù)特發(fā)性肺纖維化易感體質(zhì)，做出個(gè)體針對(duì)性的預(yù)防調(diào)護(hù)很必要。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)避風(fēng)寒，適寒暑，調(diào)情志，飲食有度，起居有節(jié)，不妄作勞，對(duì)特發(fā)性肺纖維化防治調(diào)護(hù)有很重要的作用，其中氣虛質(zhì)、陰虛損、血瘀損者應(yīng)避其誘因，調(diào)暢情志，減少身心壓力，勿煩躁多怒。平素當(dāng)清淡飲食，少食刺激、辛辣、生冷之物，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，但不能超出自身負(fù)荷，不可操勞過度，特別是氣虛、血瘀質(zhì)者尤應(yīng)注意。
6引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)研究方法，促進(jìn)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)臨床科研進(jìn)步
特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)辨證時(shí)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)體質(zhì)，應(yīng)在陰陽五行等中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上首先確立中國(guó)人的體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)及特發(fā)性肺纖維化的易感體質(zhì)、中醫(yī)證候，再以流行病學(xué)方法進(jìn)行調(diào)研、分析。中醫(yī)證候的規(guī)范化［9］應(yīng)密切結(jié)合臨床，對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)證的內(nèi)涵還需要進(jìn)行必要補(bǔ)充，可將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的技術(shù)手段如常規(guī)的各種物理、生化等檢查內(nèi)容引入其中。但是這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目只能是補(bǔ)充證的內(nèi)涵，并不代表證的本質(zhì)。在特發(fā)性肺纖維化治療和臨床藥物研究方面，還需要引入循證醫(yī)學(xué)的方法。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從大數(shù)據(jù)的系統(tǒng)研究中獲取所需的臨床依據(jù)，使其研究結(jié)論更有說服力且證據(jù)充足，從而使診療手段更具有效性和安全性。中醫(yī)在研究與探索特發(fā)性肺纖維化的診斷與治療時(shí)應(yīng)該加入循證醫(yī)學(xué)的研究方法，進(jìn)行多中心、大樣本、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究。中醫(yī)采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行的大樣本的臨床研究，得出的結(jié)論將會(huì)更容易被國(guó)際認(rèn)可，也有利于中醫(yī)藥走向世界。
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作者:石巖 單位:遼寧中醫(yī)藥大學(xué)