糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)研究

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【摘要】糖尿病是一組以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病，而高血糖則是由患者的胰島素分泌缺陷或者胰島素的生物作用受阻導致胰島素分泌不足引起的，由于糖尿病屬于慢性終身性疾病，因此，糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，并因此會對患者的眼、腎、血管、心臟和神經(jīng)等產(chǎn)生慢性損害，造成相關(guān)器官和系統(tǒng)的功能障礙。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）就是糖尿病中最常見的臨床并發(fā)癥之一，指的是糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的臨床癥狀和表現(xiàn)。目前，臨床上并未給出明確的DPN的發(fā)病機制。由于DPN會對患者的生活質(zhì)量和生存期造成嚴重的影響與威脅，目前其已經(jīng)成為我國甚至是全球亟待解決的公共衛(wèi)生問題。本文主要從中醫(yī)的角度對DPN的發(fā)病原因、預防和防治等相關(guān)內(nèi)容進行簡要的分析和闡述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病周圍神經(jīng)病變；糖尿病；中醫(yī)臨床分型；中醫(yī)辨證治療

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetieperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病臨床上常見的一種并發(fā)癥，以患者的四肢遠端麻木、四肢存在痙攣疼痛和運動功能障礙等為主要臨床癥狀和表現(xiàn)。據(jù)了解，在為DPN患者進行神經(jīng)功能檢查時，有60%~90%的患者均顯示存在神經(jīng)病變癥狀，30%~40%則屬于無癥狀的DPN患者；DPN會對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，縮短患者的生存期[1]。截至2019年，隨著2型糖尿病發(fā)病率的不斷上升，2型糖尿病已經(jīng)成為繼心血管疾病和腫瘤疾病之后的第三大疾病，我國的2型糖尿病發(fā)病率高達10.3%。在2型糖尿病患者中，并發(fā)DPN的患者已經(jīng)超過50%，DPN已經(jīng)成為影響我國國民身心健康的公共問題。對于DPN，本文主要從中醫(yī)的角度進行相關(guān)知識的探究和分析，總結(jié)中醫(yī)在DPN當中的應用情況。

1DPN的基本概述

DPN主要指的是糖尿病患者出現(xiàn)了與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的臨床癥狀，以四肢對稱性疼痛和感覺異常為主要臨床癥狀，且下肢臨床癥狀比上肢更為常見。有關(guān)專家經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計和研究分析發(fā)現(xiàn)，DPN基本都是由2型糖尿病所引起或者誘發(fā)的，DPN作為糖尿病患者臨床上最為常見的其中一種慢性并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、范圍廣、臨床癥狀多變、致殘率極高的特點，并且常常會累及患者的多個神經(jīng)組織，對糖尿病患者的生命安全與生活質(zhì)量造成嚴重的威脅與影響。DPN的主要臨床表現(xiàn)有肢體麻木、疼痛、腹脹、出汗等。在DPN的諸多臨床表現(xiàn)中，最為顯著的就是疼痛和麻木，其中疼痛主要為對稱性疼痛，且以刺痛、灼痛、鉆鑿痛等多見；麻木主要有感覺異常麻木，或存在發(fā)熱、觸電樣感覺，猶如蟻走蟲爬，并且存在不同程度的跟腱反射、膝腱反射減弱或者消失。對于DPN的臨床診斷，西醫(yī)上有以下幾條臨床診斷標準：一是先明確DPN患者的糖尿病病史或者有糖代謝異常的證據(jù)。二是確定周圍神經(jīng)病變病發(fā)出現(xiàn)在糖尿病確診時還是確診糖尿病之后。三是了解DPN患者的臨床癥狀、體征與臨床上的DPN臨床表現(xiàn)及體征相符。四是患者出現(xiàn)下列多項異常中的至少2項或者2項以上的異常時，即可確診為DPN。其中多項異常分別為患者的溫度感覺出現(xiàn)異常、患者經(jīng)尼龍絲檢查確診其足部感覺減退或者消失、患者的踝反射功能消失、患者的振動覺出現(xiàn)異常、患者的神經(jīng)傳導速度出現(xiàn)2項或者2項以上的減緩。五是要排除患者有神經(jīng)根壓迫、頸椎或腰椎退行性病變、椎管狹窄等頸椎或腰椎病變，腦梗死，格林-巴利綜合征以及靜脈栓塞、淋巴管炎等嚴重動靜脈血管病變。截至2019年，西醫(yī)尚未給出明確的DPN的發(fā)病機制，但臨床上普遍認為該疾病的發(fā)生與患者長期處于高血糖狀態(tài)并導致患者的代謝功能障礙和血液循環(huán)障礙有關(guān)，同時也與患者的免疫功能紊亂有著一定的關(guān)系。

2中醫(yī)學關(guān)于DPN的病因和病機研究

中國傳統(tǒng)中醫(yī)學上并沒有明確提出DPN這一疾病名稱，但具有DPN相關(guān)臨床表現(xiàn)和癥狀的描述，并且根據(jù)DPN的相關(guān)臨床癥狀和表現(xiàn)將其歸屬到“痿證”、“痹證”、“麻木”、“不仁”、“血痹”等疾病的范疇中[2]。不同中醫(yī)專家對DPN有不同的認知和研究，但均普遍認為DPN因消渴病病程日久、陰損及陽，使患者氣血虧虛、陰陽失調(diào)，虛實夾雜而致患者瘀血阻滯、脈絡痹阻。在現(xiàn)代醫(yī)學對DPN認識的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合古代醫(yī)書將DPN歸入到“消渴痹病”、“消渴病痹痿”、“消渴痿證”的范疇中，下面筆者從消渴病的角度對DPN的中醫(yī)發(fā)病原因和病理機制進行簡要的分析和闡述。首先，從發(fā)病原因上來看，中醫(yī)在臨床上將消渴病大致分為外感六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)和五臟偏廢4種。在《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》中，消渴病的病因是消渴日久、傷陰耗氣導致患者陰陽虧虛、氣血虧虛、血行瘀滯、脈絡痹阻，屬于本虛標實之證，其中本虛是氣血陰陽虧虛，標實是痰瘀阻絡。消渴病的發(fā)病部位主要集中在筋肉、肌膚、脈絡和內(nèi)部及肝、腎、脾等臟腑。DPN多發(fā)生在消渴的虛損階段，同時也是氣陰兩虛向陽虛逐漸過渡的階段，并且陰損及陽，陽虛則是該病不斷發(fā)展的一個必然結(jié)果，主要的病理因素則是痰瘀阻絡[3]。其次，從病理機制方面來看，DPN的核心病理機制是血瘀，同時還兼具有熱盛、寒凝、陰虛、氣虛和陽虛的病機；DPN是髓之余，腎生髓主水，因此該病與患者的腎髓、水的運行代謝具有一定的關(guān)系；另外，周圍神經(jīng)屬于經(jīng)絡的范疇，周圍神經(jīng)要依賴氣血的滋養(yǎng)，肺者主氣朝百脈主治節(jié)，腎髓、肺氣虧虛，則水氣運行不調(diào)，使得患者全身氣虛，血運無力，瘀血阻絡致周圍神經(jīng)病變[4]。從絡病理論的角度進行DPN的研究和探析，發(fā)現(xiàn)脈絡運行血液、氣絡運行經(jīng)氣，并且脈絡運行和西醫(yī)中的微循環(huán)、微血管是相符的，他將神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)歸入氣絡的范疇中，認為DPN是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，屬于典型的由于脈絡病變導致氣絡病變的一個病理過程。

3中醫(yī)對DPN的臨床分型和分期

首先，從臨床分型方面來看，中醫(yī)根據(jù)不同的病因和病理機制對DPN具有不同的分型，在2016年版的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》中，將DPN分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、濕熱阻絡證、痰瘀阻絡證和陽虛寒凝證6個證型，并針對這6個證型分別推薦了相應的中藥湯劑，如針對氣虛血瘀證者，推薦的是補陽還五湯，針對陰虛血瘀證者，推薦的是芍藥甘草湯，針對肝腎虧虛證者，推薦的是六味地黃湯，針對濕熱阻絡證者，推薦的是四妙散，針對痰瘀阻絡證者，推薦的是雙合湯，針對陽虛寒凝證者，推薦的是當歸四逆湯[5]。其次，從臨床分期方面來看，有部分中醫(yī)學家根據(jù)DPN的病情和病理機制特點對DPN進行了分期。早期的DPN以氣血兩虛為主，可以選用補陽還五湯加減方進行治療；中期以肝腎陰虛和痰瘀互結(jié)為主，其中肝腎陰虛者可選用獨活寄生湯合二至丸進行治療，痰瘀互結(jié)者可選用降糖通絡放；晚期以脾腎陽虛和寒凝血瘀為主，其中脾腎陽虛者可以選用濟生腎氣丸，寒凝血瘀者可選用黃芪桂枝五物湯。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學知識可將DPN分為早期、中期和晚期3期，其中早期的主要病機是氣陰兩傷，脈絡瘀阻，但臟腑功能可以代償；中期的主要病理機制是痰氣瘀阻、經(jīng)脈不暢、陰損及陽，此時患者的臟腑功能失代償；晚期的主要病理機制是氣血逆亂、血脈不行，導致患者的氣血、陰陽俱傷，出現(xiàn)痰濕瘀郁互結(jié)的情況，使患者的臟腑功能受到嚴重損害。中醫(yī)將DPN進行分期診治，其主要的目的是能夠通過分期充分反映疾病的動態(tài)變化情況，展示疾病從輕到重的過程，在進行疾病治療時，應遵循“覺病須臾、即宜便治、不等早晚”的原則[6]。

4中醫(yī)學治療DPN的方法

在中醫(yī)學中，對DPN進行治療的方法主要包括以下幾種，分別是辨證治療、針灸治療、中藥外用治療和專方專藥，筆者分別對這4種中醫(yī)治療DPN的方法進行簡要的分析和探究。

4.1DPN的中醫(yī)辨證治療

中醫(yī)認為“證有虛實是因為其人本有虛實”，中醫(yī)治療講究辨證診斷，對癥治療，對于不同病證的患者，所采用的治療方法各不相同，這也正好體現(xiàn)了中醫(yī)學中“同病異治”的思想，同時，整體觀念和辨證論治也正是中醫(yī)治療的優(yōu)勢所在。DPN其是氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡為標，經(jīng)過辨證診斷后，應采用熄風通絡、滋養(yǎng)肝腎、培生新血、清熱解毒、化痰通絡和祛濕通絡等方法進行治療。將DPN分為不同的類型，主要包括陰陽兩虛脈絡瘀阻型、陰陽兩虛寒濕痹阻型、脾胃兩虛痰瘀互阻型和肝腎陰虛血不容經(jīng)型，其中陰陽兩虛脈絡瘀阻型的治療方藥選用自擬糖痛方進行治療，陰陽兩虛寒濕痹阻型采用黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯進行治療；脾胃兩虛痰瘀互阻型采用指迷茯苓丸合桃紅四物湯進行治療；肝腎陰虛血不容經(jīng)型采用虎潛丸合芍藥甘草方進行治療[7]。將DPN的特點概括成6個字，分別是“麻、涼、痰、脹、痛、痿”，然后針對這6個特點進行中醫(yī)辨證治療，具體如下：“麻”主要是由于氣陰兩虛夾瘀證所導致的，可以采用參芪地黃湯和黃芪桂枝五物湯加減方進行治療；“涼”屬于陽虛夾瘀證，可以采用黃芪桂枝五物湯加減方進行治療；“脹、痛”主要是濕邪痰濁，可以選用四藤一仙湯進行治療；“痿”主要與患者氣血虧虛有關(guān)，屬于氣血虧虛證，治療時應遵循補氣活血、通絡祛瘀的原則，可以選用補陽還五湯或者是桃紅四物湯加減方進行治療[8]。

4.2DPN的針灸治療

針灸治療是中醫(yī)學中的一個重要治療組成部分，對患者實施針灸治療能夠起到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡的作用。DPN在大多數(shù)中醫(yī)學認證中均屬于氣血運行失常這一病理機制所導致，因此可以采用針灸法進行針刺治療。其中，采用鋪灸療法進行DPN治療的總有效率為90%，比對照組71.43%的臨床治療總有效率高出許多。周瑜[9]根據(jù)“治痿獨取陽明”的理論創(chuàng)立了“調(diào)理脾胃針法”，具體的針法是對患者的足三里穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、三陰交穴、地機穴、血海穴和中脘穴進行治療，并取得顯著的臨床治療效果。

4.3中藥外用治療

DPN對于中醫(yī)學中的中醫(yī)外治[10]，我國最早在清代名醫(yī)吳師機的《理瀹駢文》中有記載，“外治之理即為內(nèi)置治理，同此，外治之藥即為內(nèi)治之藥，并且將內(nèi)治之藥應用到外治當中，其醫(yī)理和藥性一樣”。近年來，相關(guān)醫(yī)學文獻資料已經(jīng)表明，將中藥外用應用到DPN的治療中，取得了不俗的臨床治療效果，具有其外治的特殊優(yōu)勢。有相關(guān)臨床試驗研究表明，采用足浴、穴位注射、刺血等方法進行中藥外用，在堅持活血化瘀、調(diào)脾和胃、溫經(jīng)通絡的治療原則下，能夠取得很好的臨床治療效果。袁峰[11]采用十二井穴刺血療法治療DPN，發(fā)現(xiàn)其癥狀積分有明顯的下降；將吳茱萸、桂枝、山楂、當歸和艾葉等痛麻洗劑中藥煎汁進行外洗，并配合足底穴位按摩進行DPN的臨床治療，取得了90%的臨床治療總有效率。

4.4中藥專方專藥治療

DPN在中藥治療DPN過程中，除了上述常用的中藥辨證治療、針灸治療和中醫(yī)外治3種方法之外，有一部分的中醫(yī)藥學家根據(jù)自己的多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出了一些治療效果顯著的方藥，并將其制成中藥制劑治療DPN。其中，有學者以氣虛則血行無力、脈道阻滯，陰虛則血脈枯澀、失于濡養(yǎng)，最終引起瘀血，并對患者的氣血輸布和生成造成不良影響為理論依據(jù)，制成了木丹顆粒，木丹顆粒在DPN的治療中具有益氣行滯、通絡止痛和活血祛瘀的功效，目前木丹顆粒已經(jīng)在臨床上有著非常廣泛的應用[12]。另外，根據(jù)DPN中的“氣陰不足、毒瘀阻絡”研制的復方糖痹康顆粒具有益氣養(yǎng)陰、通絡止痛和解毒化淤的功效[13]。與中藥方劑相比，中藥制劑更方便患者服用，能夠顯著提高患者的用藥依從性。

5結(jié)論

截至2019年，DPN的病因和發(fā)病機制并沒有完全明確，因此，對DPN的治療也主要以對癥治療和防治為主。經(jīng)過多年的研究分析，中醫(yī)學上從消渴病的角度對DPN的發(fā)病病因、病理機制、治療，取得了一定的成果。從上述分析和闡述中可以明顯的看出，對于DPN這一疾病，中醫(yī)學家普遍將其歸入到消渴病的范疇中，并以氣血兩虛、陰陽兩虛、脈瘀阻絡等為主要病理機制；同時有相當一部分的中醫(yī)學家根據(jù)自己對DPN的研究，給出了不同的治療方案。截至2019年，中醫(yī)學上對DPN的研究內(nèi)容包括DPN的病因和病理機制、從中醫(yī)學的角度對DPN進行分型分期，然后按照不同證型給予中醫(yī)辨證治療、針灸治療、中醫(yī)外治和專方專藥治療，并且均取得了較為顯著的臨床治療效果[14]。當然，中醫(yī)學認為DPN除給予治療之外，還應該配之以相應的、有效的護理干預。如果能夠從中醫(yī)獨特的角度進行DPN的辯證、對癥治療，并給予相應的有效護理干預，必然能夠使得中醫(yī)治療DPN的療效更佳顯著[15]。

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作者：閆寒冰 單位：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院中醫(yī)康復科