中醫(yī)診斷學(xué)課程臨床實(shí)踐教學(xué)探討

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摘要：中醫(yī)診斷學(xué)課程的臨床實(shí)踐是聯(lián)系臨床各科技能的重要基礎(chǔ)課程，為提高臨床實(shí)踐教學(xué)水平和質(zhì)量，本文結(jié)合本院的教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行了臨床實(shí)踐教學(xué)的設(shè)計(jì)與探索，并分析了實(shí)施中存在的問題與對策，使中醫(yī)診斷學(xué)課程的臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)更加合理、完善，充分發(fā)揮中醫(yī)診斷學(xué)課程聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用，切實(shí)提高學(xué)生的辨證思維能力和中醫(yī)診斷技能。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學(xué)；臨床實(shí)踐；問診；脈診；辨證

1鞏固理論知識，拓展學(xué)習(xí)內(nèi)容

中醫(yī)診斷學(xué)的理論知識內(nèi)容繁多，信息量大，學(xué)生很難在有限的理論教學(xué)中達(dá)到有效的理解與掌握。因此在進(jìn)行臨床實(shí)踐之前，教師可以根據(jù)學(xué)生對理論知識的掌握程度，采用學(xué)科思維導(dǎo)圖的方式，將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的分析構(gòu)建，幫助學(xué)生將所學(xué)理論知識進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、辯證性的思考，從而達(dá)到理解性記憶。以脈診為例，學(xué)生是否掌握28種脈象的特點(diǎn)與臨床意義，將直接影響到實(shí)踐訓(xùn)練的效果。如果采用六綱脈（浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)）為基本分類方法進(jìn)行脈象異同比較，不僅能幫助學(xué)生提綱挈領(lǐng)地鑒別相似脈象，還可依據(jù)脈象特征異同進(jìn)行歸類[1]。臨床實(shí)踐教學(xué)之前，教師可采用提問方式，使學(xué)生對脈診的內(nèi)容進(jìn)行主動思考以強(qiáng)化理解與記憶。另外，鼓勵(lì)學(xué)生在課外背誦《瀕湖脈學(xué)》，該書對于脈象的描述生動形象，有助于學(xué)生更好地理解與體會脈象，分析各類脈象產(chǎn)生的機(jī)理與臨床意義，在脈診訓(xùn)練前達(dá)到理解和強(qiáng)化的最佳效果[2]。

2增加模擬訓(xùn)練，提高感性認(rèn)識

中醫(yī)診療是一個(gè)復(fù)雜的過程。具有不同臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，獲取患者的四診信息不同，辨證治療的效果各異。進(jìn)行臨床四診信息采集時(shí)，不僅需要具備一定的方法、技巧、經(jīng)驗(yàn)，更應(yīng)具備科學(xué)的思維方法和規(guī)范的操作程序。因此臨床實(shí)踐前有必要對臨診過程進(jìn)行模擬訓(xùn)練，將理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用的技能。問診是中醫(yī)診察疾病的重要方法。內(nèi)容涉及患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等多個(gè)方面。在問診模擬訓(xùn)練中可采用情景模擬教學(xué)法[3]，教師作為醫(yī)生針對一個(gè)具體的病患進(jìn)行深刻全面的問診，讓學(xué)生觀察如何在診察疾病過程中靈活運(yùn)用所學(xué)理論知識獲取臨床資料。在詢問病情時(shí)，不僅圍繞患者的主要痛苦，有目的地一步步深入詢問所屬系統(tǒng)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、體竅等病變，還要詢問其他相關(guān)的系統(tǒng)。不僅觀察患者的癥狀表現(xiàn)，還要留意外界環(huán)境對疾病的影響。要幫助學(xué)生在問診時(shí)充分運(yùn)用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維，通過辨證思索強(qiáng)化問診的內(nèi)容，把握問診的方法與臨床意義。學(xué)生在接觸真實(shí)病患之前，可采用仿真模擬互動的方式讓學(xué)生模擬醫(yī)生進(jìn)行實(shí)踐演練，比如根據(jù)典型病案進(jìn)行某一病證案例的模擬問診，教師針對問診中存在的問題予以指導(dǎo)與糾正[4]。通過不斷練習(xí)以達(dá)到熟練掌握問診技巧的目的。舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，通過對舌質(zhì)、舌苔的觀察，了解病情的診察方法。學(xué)生在對病患進(jìn)行舌診時(shí)容易出現(xiàn)觀察不足的問題，不能迅速捕捉到舌質(zhì)、舌苔的特點(diǎn)。因此，在臨床實(shí)踐之前教師需要讓學(xué)生掌握伸舌姿勢與望舌要領(lǐng)。學(xué)生組成小組，互相觀察舌象，練習(xí)伸舌與望舌。如果1次觀察不足，可以多次伸舌進(jìn)行觀察，并及時(shí)記錄觀察內(nèi)容。由于理論教學(xué)課時(shí)有限，學(xué)生在望舌時(shí)難以分清舌質(zhì)的紅、淡紅、絳色，舌苔的黃、白等，教師可以利用舌診圖片直觀地展示給學(xué)生舌質(zhì)和舌苔的不同狀態(tài)，并結(jié)合不同疾病，說明舌診的診斷特點(diǎn)和臨床意義[5]，加深對于理論知識的認(rèn)識和理解。脈診是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分和最具特色的診法之一。學(xué)習(xí)脈診既要掌握脈學(xué)的基本理論、基本知識，又要掌握切脈的基本技能。臨床實(shí)踐前，首先要讓學(xué)生掌握診脈的基本方法，比如布指、運(yùn)指、總按、單按等，學(xué)生分成小組互相診脈，體會指下的觸感。教師查看每一位同學(xué)的脈診方法是否得當(dāng)，并給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。學(xué)生以健康人居多，脈象多為平脈，學(xué)生可以通過診脈體會正常脈象的特點(diǎn)。另外，可以讓學(xué)生利用脈象模擬裝置——脈診儀或者脈診手來體會不同脈象的指感特征。脈診模擬裝置往往會加強(qiáng)或突出脈象的特點(diǎn)，教師需要提醒學(xué)生實(shí)際患者的脈象變化往往比儀器要弱，因此練習(xí)時(shí)要側(cè)重體驗(yàn)不同脈象之間的差異性，而不單純是脈象應(yīng)指的感覺，以防學(xué)生在遇到真實(shí)患者時(shí)難以判斷脈象。由于臨床患者的病情復(fù)雜，一位患者可能存在多種脈象，即相兼脈。遇到復(fù)雜情況時(shí)，可以先從學(xué)生最容易判斷的病理脈象開始，再逐漸診察其他脈象的變化，并從某一種脈象提示的多種臨床意義中做出較為適當(dāng)?shù)脑\斷。臨床帶教時(shí)可以選擇不同類型的病患進(jìn)行脈診訓(xùn)練，師生共同討論，把脈象中的變化與特征落實(shí)在指下。

3重視診法并用，提高思辨能力

中醫(yī)診斷學(xué)課程臨床實(shí)踐的目的主要是要培養(yǎng)學(xué)生望聞問切四診綜合運(yùn)用能力和辨證診斷能力。臨床實(shí)踐課前，選取3～5名典型病患，收集患者的門診與住院病歷。學(xué)生10～12人為1組，跟隨帶教老師一起對典型病患進(jìn)行四診信息的采集與證候的判斷。一般由2名學(xué)生針對同一病患進(jìn)行問診，如患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等。以1名同學(xué)為主，另1名同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充詢問，通過合作解決實(shí)際問題，避免問診過程中信息采集的遺漏。每位同學(xué)進(jìn)行面色、舌象等的觀察與脈診的采集并進(jìn)行記錄。帶教老師與臨床醫(yī)生對學(xué)生診察的整個(gè)過程進(jìn)行仔細(xì)觀察，并詳細(xì)記錄學(xué)生診療中存在的問題，待學(xué)生診察后進(jìn)行補(bǔ)充和指導(dǎo)。四診信息采集完整后，主要由學(xué)生敘述患者的病情，包括主訴、現(xiàn)病史、舌象脈象等具體內(nèi)容，并給出證候的判斷分析。帶教老師與臨床醫(yī)生針對學(xué)生講述逐一作出評價(jià)與指導(dǎo)，例如，主訴是否明確，現(xiàn)病史是否條理清晰，舌質(zhì)舌苔的判斷是否完整準(zhǔn)確，脈診的布指、運(yùn)指是否正確等。師生共同針對收集的病情資料進(jìn)行討論，啟發(fā)學(xué)生的辨證思維，探討中醫(yī)辨病辨證分析、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷等診斷結(jié)論。臨床醫(yī)生根據(jù)病患情況介紹中醫(yī)診療方案，比如治法、處方、用藥等內(nèi)容。學(xué)生隨時(shí)提出問題，師生共同討論解決，課后學(xué)生完成病案書寫與臨床實(shí)踐訓(xùn)練報(bào)告。遇到久病、重病患者，舌質(zhì)和舌苔提示的病理本質(zhì)不一致時(shí)，如何結(jié)合四診信息進(jìn)行辨證是學(xué)生存在疑問較多的地方。實(shí)踐時(shí)首先由學(xué)生作出判斷并講解其理論依據(jù)，教師進(jìn)行點(diǎn)評。教師在實(shí)踐訓(xùn)練中應(yīng)注重對學(xué)生整體觀念和辨證思維的培養(yǎng)，使學(xué)生在實(shí)踐中切實(shí)提高辨證能力。

4倡導(dǎo)病證結(jié)合，提高應(yīng)變能力

學(xué)生在臨床實(shí)踐中可以體驗(yàn)臨床收集信息的過程，體悟診療中存在的不足，不斷掌握臨床診療技巧，提高應(yīng)變能力。一般情況下，學(xué)生通過理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實(shí)踐后，能夠根據(jù)“十問歌”的內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的問診，但學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)圍繞具有辨證意義的重點(diǎn)進(jìn)行詢問，做到診察與辨證相結(jié)合。例如，如何通過問診分辨消渴患者的腎陰虛證與腎陽虛證。究其原因，一方面是對于證候的辨證要點(diǎn)與區(qū)別點(diǎn)掌握不扎實(shí)，另一方面是對中西醫(yī)的病證特點(diǎn)掌握不足。因此，教師可以通過布置作業(yè)對臨床常見病的辨證治療進(jìn)行拓展性學(xué)習(xí)。課下由學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，通過檢索數(shù)據(jù)庫與查閱文獻(xiàn)，進(jìn)一步了解疾病的病因病機(jī)特點(diǎn)與中西醫(yī)治療方法，待下一次臨床實(shí)踐訓(xùn)練時(shí)由學(xué)生根據(jù)作業(yè)內(nèi)容來講解所查閱疾病的臨床診療。學(xué)生在實(shí)踐訓(xùn)練中不僅練習(xí)掌握了四診的技巧，而且對于中西醫(yī)疾病之間、病證之間、證候之間聯(lián)系的認(rèn)識也逐漸加深，提高了學(xué)習(xí)的興趣性與主動性，為進(jìn)一步理論與實(shí)踐的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。舌苔和舌質(zhì)或脈象與癥狀變化不一致的時(shí)候，甚至出現(xiàn)完全相反的變化時(shí)，辨證應(yīng)當(dāng)對二者的病因病機(jī)及相互關(guān)系進(jìn)行全面、綜合分析，判斷病變的本質(zhì)。例如，見到舌紅絳，苔白滑膩時(shí)，舌色與舌苔反映的病性相反，可能提示病患素體陰虛火旺，復(fù)感寒濕之邪，痰食內(nèi)停。再如診察到脈滑，多提示痰飲、痰濕內(nèi)停，如果病患未見胸悶、頭身困重、痰多等癥狀，但已出現(xiàn)了邪脈，要從脈?；颊呓?jīng)常畏冷、四肢發(fā)涼、大便稀溏、小便清長、脈數(shù)，這時(shí)脈數(shù)就不能認(rèn)為是熱證，而是陽氣虧虛，要從癥。教師在臨床實(shí)踐帶教中時(shí)常需要針對臨床可能遇到的問題給出合理的建議與處理方法。例如，如何通過良好的溝通獲取所需要的信息，如何處理生理變異的脈象，如何應(yīng)對先診脈再診病的情況等等。使學(xué)生在診察病患時(shí)能夠應(yīng)對自如，得心應(yīng)手，診病的同時(shí)獲得患者的信任與尊重。

5小結(jié)

中醫(yī)診斷學(xué)課程的臨床實(shí)踐教學(xué)在診法與辨證綜合能力的培養(yǎng)方面意義重大，關(guān)系到學(xué)生能否熟練地掌握中醫(yī)四診的方法與技巧，從而完整地采集病情資料進(jìn)行準(zhǔn)確辨證，有效保證臨床診療效果[6]。因此，教師在教學(xué)中需要根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)各具特色的教學(xué)環(huán)節(jié)，探索切實(shí)可行、行之有效的教學(xué)方法，確實(shí)讓學(xué)生學(xué)有所獲、學(xué)有所長，縮短課堂與臨床之間的差距，提高臨床實(shí)踐技能，訓(xùn)練規(guī)范化的診療，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)與醫(yī)療環(huán)境的需求。

參考文獻(xiàn)

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作者：王佳佳 王智瑜 劉文蘭 單位：首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院