前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)存問題分析范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請閱讀。
摘要:我國當前已經(jīng)是“全民醫(yī)?!钡母窬?,在這樣的背景下,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應該是一個積極的醫(yī)療服務購買者。但當前的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)仍處于消極醫(yī)療費用支付者這樣一個地位,與其期望定位相去甚遠。正由于這樣的形勢,醫(yī)療機構(gòu)則可以毫無所懼地濫用本身的專業(yè)優(yōu)勢,而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承載的醫(yī)療社會化的目標則越發(fā)難以實現(xiàn)。因此,以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)當前的職能、定位出現(xiàn)的問題入手,在我國國情基礎(chǔ)之上,借鑒國外先進的經(jīng)驗,對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重新定位和職能實現(xiàn)提出建議。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;經(jīng)辦機構(gòu);職能;定位
引言
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自產(chǎn)生以來就在社會保險的運行中起到了十分重要的作用。但是,在我國現(xiàn)行的法律中并沒有明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的地位,理論界的討論也多是集中在其經(jīng)辦機構(gòu)的職能和能力方面,對其定位討論較少。正所謂“不在其位、不謀其政”,如果對其沒有合理的定位,那么勢必會影響其功能的發(fā)揮,用到經(jīng)辦機構(gòu)上也是這樣。因此,只有對經(jīng)辦機構(gòu)準確、合理的定位,才能夠最大限度發(fā)揮其作用。而在這之前則必須要厘清我國當前在對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)職能、定位等方面存在的問題,并要借鑒其他國家的先進經(jīng)驗提出切當可行的建議,從而促進醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)更好運作。
一、我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)職能與定位的錯位
我國保險經(jīng)辦機構(gòu)最早見于1993年國家體改委的《關(guān)于一九九三年經(jīng)濟體制改革要點的通知》,這是初次提出“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)”的概念,明確指出經(jīng)辦機構(gòu)是社會保障管理體制的重要構(gòu)成部門。勞動與社會保障部2001年了《社會保險行政爭議處理辦法》,明確將經(jīng)辦機構(gòu)界說有法律法規(guī)授權(quán)的行政部門所屬的專門辦理社會保險事物的工作機構(gòu)。2010年的《社會保險法》則進一步將經(jīng)辦機構(gòu)界說為了為社會提供保險服務的機構(gòu)。我國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是在政府機構(gòu)改革的大背景下確定設立的,其改革重點就是要將政府機構(gòu)政事分開,政府只是政治決定的提供者,而事業(yè)單位則是公共服務的具體執(zhí)行者和承擔者。放到社會保險事務上,也就是包括決策在內(nèi)的管理權(quán)限應該由保險管理部門來承擔,而具體的執(zhí)行則由經(jīng)辦機構(gòu)來負責。在這樣的大背景下,無論是將經(jīng)辦機構(gòu)界說為管理職能機構(gòu)還是服務職能機構(gòu),無論是將其認定為企業(yè)還是事業(yè)單位,主要在于經(jīng)辦機構(gòu)是否具備由法律法規(guī)授權(quán)的而能夠獨立執(zhí)法并且能夠成為行政訴訟的被告。2001年的《社會保險行政爭議處理辦法》明確規(guī)定,經(jīng)辦機構(gòu)是由法律法規(guī)授權(quán)的工作機構(gòu),而且具備成為行政訴訟被告的資格。遵照這些規(guī)定,我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的定位同其職能配置以及履行職能方式都是相匹配的,但在具體實踐過程中且經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)由于能力、職能定位存在問題的征象。因此,僅僅將其定位于行政主體,具有成為行政訴訟被告的地位還是不夠周全的。具體來說,醫(yī)療保險是通過保險來實現(xiàn)醫(yī)療保障的既定目標,所以應該符合保險關(guān)系的相應的法律結(jié)構(gòu),這使得醫(yī)療保險同其他的形式保險區(qū)分開來。對于醫(yī)療保險來說,無論是采用“以收定支”還是“以支定收”的財務模式,要合理運用保險技術(shù)都要求保險財務能夠保證自給自足,從而保持整體均衡。因此,保險需要有一個獨立的主體來對承擔保險財務平衡的責任,只有這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)保險相對于政府的財務獨立。但是,要將經(jīng)辦機構(gòu)定位為事業(yè)單位,使得其在形式上完全不同于保險人。具體地說,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)并不是醫(yī)療保險基金的占有人和產(chǎn)權(quán)人,經(jīng)辦機構(gòu)主要是通過行政來劃撥經(jīng)費,因而醫(yī)療保險基金運轉(zhuǎn)并不承擔責任。與此同時,匯集和使用醫(yī)療保險基金是多采用的的預決算方式的公共財政運轉(zhuǎn)流程,而經(jīng)辦機構(gòu)只是執(zhí)行預、決算的機關(guān)。因此,在我國,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的負責人是由上級主管部門任命的,機構(gòu)的普通工作人員則是通過普通招聘來產(chǎn)生的,沒有利益關(guān)系人或者是相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參與設計。經(jīng)辦機構(gòu)的設置與統(tǒng)籌基金沒有任何關(guān)系,它是隨著行政級別來設置的,同級別的勞動部門以及上級經(jīng)辦機構(gòu)可以對其進行指導。由此可見,依照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)目前的狀態(tài),無法給提供其承擔保險人的條件。實際上,要是再考慮到內(nèi)部機制不完善等一些問題,經(jīng)辦機構(gòu)即使是只單純承擔事物運作也是力有未逮,其能動性是很難發(fā)揮的。
二、域外醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)狀
(一)域外醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的設置及職能
從域外眾多國家的情況來看,大對數(shù)國家的管理體制都比較統(tǒng)一,不僅有國家級的經(jīng)辦機構(gòu),也有各地區(qū)的分支機構(gòu),多是按照行政區(qū)域來劃分的。設置的分支機構(gòu)多是依照管理需要在本區(qū)域內(nèi)設置相應的支付中心和區(qū)辦事處,也有一些國家依照單位性質(zhì)和行業(yè)來設置經(jīng)辦機構(gòu),如韓國和德國。域外醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的核心業(yè)務主要包括審核參保人資格、管理繳費、基金投資、管理醫(yī)療服務等,還包括監(jiān)督濫用職權(quán)和欺詐、待遇支付、信息咨詢服務等。還有一些國家的經(jīng)辦機構(gòu)承擔著開展身體檢查、職業(yè)康復、健康教育以及護理服務等工作。
(二)國外醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員配備
域外眾多國家設置的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)中的管理的人員和參保人員通常都不會超過1:5000的比例,大部分國家都保持在1:2000的比例。比如,愛爾蘭醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員有763人,參保人數(shù)為155萬;印度經(jīng)辦機構(gòu)管理人數(shù)有21780人,管理著3949萬參保人,人均管理參保人數(shù)為1813人;澳大利亞經(jīng)辦機構(gòu)有4706名員工,管理著2060萬參保人數(shù),人均管理參保人數(shù)達到4377人。從以上數(shù)據(jù)可以看出,域外眾多國家醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每名工作人員服務的參保人員都是低于5000的,有的甚至只有1000人左右,設置的比例比較合理,管理得比較規(guī)范。
(三)國外醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理費用
域外國家的經(jīng)辦機構(gòu)管理費用列支包含的項目比較多,具體說來主要包括:第一,辦公費用、員工的成本;第二,員工的培訓咨詢費用。除此之外,還有審計監(jiān)督也需要支付相應的成本。域外的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理費用通常情況下與待遇支出、保費收入、參保人員等情況相關(guān)聯(lián)的。比如,挪威國家經(jīng)辦機構(gòu)管理費用展醫(yī)療保險支出的比為2.75%,瑞典的為2.8%,芬蘭的為6.3%。而在經(jīng)辦機構(gòu)管理人員人均管理費方面,國家之間的差別也很大。比如,印度的是0.45萬元,澳大利亞的是7.9萬元,愛爾蘭的則高達11萬美元;在參保人員人均管理費用方面也有很大差別,美國參保人人均管理費用為105萬美元,愛爾蘭為47萬美元,印度為25萬美元,芬蘭則為76萬美元;而每一萬元的醫(yī)療費用管理成本也有很大的差距,美國為554美元,韓國為870美元,芬蘭為667美元,愛爾蘭為976美元,德國為560美元,印度為382美元。域外有些國家從繳費環(huán)節(jié)開始就明確規(guī)定經(jīng)辦機構(gòu)的管理費依照一定的標準用從參保實際費用中支取。
(四)國外醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理費用的來源
在國外導致醫(yī)療保險制度管理費用來源渠道的不同,主要是由于國外的各國體制、稅制的不同直接影響了經(jīng)辦機構(gòu)的背景不同所導致,主要包括政府購買服務、財政撥款、多渠道混合、提取管理費用四類。
三、促進我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)更好運轉(zhuǎn)的建議
(一)明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)職責
因為政府醫(yī)療保險主管部門規(guī)模有限、人力較少,所以由相對獨立的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)履行具體的職能。我國醫(yī)療保險參保人員較多,所以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也應該是一個獨立的管理機構(gòu),它除了是政府的一個部門外,還應該是代表參保人利益的,獨立于政府之外的,屬于四方醫(yī)療保險系統(tǒng)中的一方的獨立機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應該有明確的職責,其具體的職責應該包括管理醫(yī)療服務、管理繳費、監(jiān)管基金、信息咨詢服務、審核和支付相關(guān)待遇等,個別經(jīng)辦機構(gòu)還應該承擔健康教育、身體檢查等方面的工作。
(二)統(tǒng)一經(jīng)辦體系
如果一個國家的管理體制比較統(tǒng)一,則醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會在各個地區(qū)設置相應的分支機構(gòu),通常情況下是按照行政區(qū)劃來設置。分支機構(gòu)則依照運轉(zhuǎn)的需要設置相應的辦事處和支付中心,在統(tǒng)一的原則、領(lǐng)導和政策下正常運轉(zhuǎn)。要建立我國的醫(yī)療保險制度,則要按照精簡、統(tǒng)一和效能的原則在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的經(jīng)辦體系。從我國當前情況來看,農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)保實行的是兩種不同的制度,設置的不同機構(gòu),管理人員也不同,這是違背制度完整和統(tǒng)一的要求的,同時也存在重復建設、人員過多、效率不高的問題。因此,要逐步整合統(tǒng)一農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)和城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
(三)多渠道分擔經(jīng)辦機構(gòu)的運行成本
制度不同,則補償醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)運行成本的渠道不同。從目前來看,我國經(jīng)辦機構(gòu)運行成本主要是政府承擔的,但隨著“全民醫(yī)保”格局的形成,單純的依靠政府這唯一渠道承擔成本是不利于經(jīng)辦機構(gòu)長遠發(fā)展的,因此,要多渠道籌集經(jīng)辦機構(gòu)的運轉(zhuǎn)費用。我們可以借鑒國外的做法,從參保人員繳納的保費中依法提取一定比例的費用,嚴格控制和監(jiān)管這筆費用,通過主管部門向社會公布經(jīng)費使用的具體細節(jié)。除此之外,也可以采用社會捐贈的形式籌集運轉(zhuǎn)費用。
(四)加強經(jīng)辦機構(gòu)建設和管理
鼓勵多種形式的保險機構(gòu)參與要采取科學、合理的辦法確立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的編制,切忌重復建設、浪費資源,同時要支持更多形式的保險機構(gòu)參與到醫(yī)療保險服務的試點中來。國外的醫(yī)療保險,其提供主體是多樣化的,其間既有政府機構(gòu)和商業(yè)公司,也還包括民間組織。要遵照醫(yī)保改革大的方向和相關(guān)政策,明確經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)部門的權(quán)利和義務,從而有效保障參保人的合法權(quán)益,為其提供更好的服務。同時,還要加強經(jīng)辦機構(gòu)管理人員的培訓,提高經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力。
參考文獻:
[1]盧祖溝.禮會醫(yī)療保險學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.
[2]郭捷.勞動與社會保障法[M].北京:中國政法大學出版社2012.
[3]楊燕綏.醫(yī)療保險體制和經(jīng)辦機構(gòu)能力建設[J].觀察思考.2012,(8).
[4]楊燕綏.社會保險法精釋[M].北京:法律出版社.2011.
[5]鄭秉文.中國社會保障經(jīng)辦服務體系的現(xiàn)狀、問題及改革思路[J].中國社會保障.2014,(8).
作者:李倩 單位:山西大學政治與公共管理學院
本站为第三方开放式学习交流平台,所有内容均为用户上传,仅供参考,不代表本站立场。若内容不实请联系在线客服删除,服务时间:8:00~21:00。