醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題分析

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1出現(xiàn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)的成因

我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題由來已久，主要是享受醫(yī)療保險服務(wù)的人員與費(fèi)用的支付者是不同的主體，人員參保地點(diǎn)與異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不是發(fā)生在同一地區(qū)，出現(xiàn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)成因如下。

1.1社會發(fā)展因素

我國快速的城市化進(jìn)程，成為了異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發(fā)展，人們在就業(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動性越來越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢。

1.2醫(yī)療水平因素

目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對于醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫(yī)療服務(wù)，參保人員患病時在心理上便特別希望能到自己認(rèn)為更好的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對口醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平因素導(dǎo)致的醫(yī)療保險異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問題非常重要的一項(xiàng)因素。

1.3社會的老齡化因素

當(dāng)前，我國的人口老齡化已經(jīng)成為無法避免的一種社會現(xiàn)象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問題已經(jīng)成為社會普遍關(guān)注的話題。根據(jù)我國目前的實(shí)際情況來看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。因此，很多老年人對于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點(diǎn)去居住，而老年人也是最易生病的一個群體，也由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會選擇探親、旅游等，在這些活動的過程中都有可能會產(chǎn)生異地就醫(yī)行為，社會老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險異地就醫(yī)的主要因素之一。

2醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理中的問題

2.1醫(yī)療保險異地就醫(yī)，大額醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，均需參保人員自己墊付

醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作中，不能及時異地結(jié)算的問題是急需解決的，這對于就醫(yī)的患者來說，是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用比較高，異地就醫(yī)的費(fèi)用又不能及時報(bào)銷，使患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。再者，即使能夠回參保地報(bào)銷，但誤工費(fèi)、往返的交通費(fèi)也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。

2.2醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、難度大

目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的患者以及異地的醫(yī)院間沒有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制以及制約機(jī)制，做不到實(shí)時地監(jiān)控參保人員的就醫(yī)行為，對異地醫(yī)院以及異地就醫(yī)的人群難以監(jiān)管，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)的監(jiān)管難度加大。首先，眾多異地就醫(yī)的參保人員合法的權(quán)益無法得到保障；再者，監(jiān)管不及時，使個別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險基金的機(jī)會，而且要想對異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實(shí)一些違規(guī)的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報(bào)銷單據(jù)時即使發(fā)現(xiàn)疑問，要想核實(shí)也很困難。由于醫(yī)療監(jiān)管的手段比較單一，對于異地違規(guī)的醫(yī)院協(xié)查機(jī)制不完善，因此也無計(jì)可施，這也助長了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療違規(guī)行為。

2.3醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理缺乏有效的政策法規(guī)

醫(yī)療保險異地就醫(yī)缺乏有效的管理政策，沒有實(shí)現(xiàn)制度化及統(tǒng)一化的管理，公民的醫(yī)療保險，是一項(xiàng)重大的民生工程，醫(yī)療保險待遇每個公民都應(yīng)是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫(yī)的參保人員在經(jīng)濟(jì)上有不同程度的損失。在相關(guān)政策和法規(guī)上如不能對醫(yī)療保險異地就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險異地就醫(yī)過程中的問題將難以解決。

3解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在問題的對策探討

既然我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)的情況無法避免，那么探討相應(yīng)的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)中的問題，勢在必行。

3.1完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)

要解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險能夠逐步實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的范圍也要制定全國統(tǒng)一的制度，將各個地區(qū)的診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄以及藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)一，并對各級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定住院或門診的統(tǒng)一報(bào)銷比例、封頂線、最低起付的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算方式。

3.2對醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移加強(qiáng)信息化管理

創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺，是醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應(yīng)的醫(yī)療保險信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各個地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關(guān)部門必須將制定統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的政策提上日程，促進(jìn)省級、市級的醫(yī)保統(tǒng)籌，將政策上的問題解決。同時，還要實(shí)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息網(wǎng)絡(luò)、管理基金以及醫(yī)療待遇，使各機(jī)構(gòu)間的矛盾減少。同時，經(jīng)辦流程也要不斷完善健全。因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，是異地就醫(yī)能夠順利實(shí)現(xiàn)的有效措施?？蓴M定試點(diǎn)地區(qū)，在實(shí)踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實(shí)踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫(yī)的順利實(shí)施。

3.3政府職能部門要加強(qiáng)監(jiān)管

醫(yī)療保險異地就醫(yī)的監(jiān)管體制也要不斷完善，加強(qiáng)核查，創(chuàng)建監(jiān)管體系，定期安排專人調(diào)查異地就醫(yī)情況。

3.4對不同原因的異地就醫(yī)進(jìn)行分類管理

醫(yī)療保險異地就醫(yī)應(yīng)按照參保人員不同的原因如工作、旅游、退休異地養(yǎng)老、長期或短期、住院或門診等情況，再依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及衛(wèi)生資源等情況，對醫(yī)療保險異地就醫(yī)進(jìn)行分類管理。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地域，可研究異地醫(yī)療定點(diǎn)，進(jìn)行聯(lián)合管理，對于地理因素或因衛(wèi)生水平因素形成的異地就醫(yī)，可以對參保人員的就醫(yī)環(huán)節(jié)進(jìn)行疏導(dǎo)管理，創(chuàng)建統(tǒng)一的醫(yī)療保險異地就醫(yī)體系，做到適當(dāng)?shù)卣{(diào)控和有效地分流。另外，按照工作或非工作、退休異地養(yǎng)老、長期或短期、住院或門診等情況，根據(jù)被動還是主動選擇異地就醫(yī)，在管理或待遇上加以區(qū)分，使醫(yī)療保險異地就醫(yī)做到公平合理，讓每位參保人員都能享有相應(yīng)的待遇。

作者：孫經(jīng)緯 單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)保科