醫(yī)療保險制度整合路徑分析

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從公平角度分析，醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分設給參保者在制度間流動造成嚴重障礙。參保者從保障層次高的醫(yī)療保險制度向保障層次低的醫(yī)療保險制度流動容易。例如，農村戶籍參保者可以在與企業(yè)存在雇傭關系的前提下參加職工基本醫(yī)療保險，待遇支付比例較高;解除勞動關系后，只能參加戶籍所在地新型農村合作醫(yī)療保險，保障水平偏低。受城鄉(xiāng)二元分割、戶籍制度等因素制約，農村戶籍的參保人員無法從低層次的醫(yī)療保險制度向高層次的醫(yī)療保險制度流動，這顯然有損公民權利的橫向公平，有礙公民基本健康權利的實現。從效率角度分析，兩大醫(yī)療保險制度管理部門分設、機構重疊設置、信息系統重復建設，不但加大了管理成本，造成經辦資源的分散、浪費，也給參保者在進行參保身份轉換時帶來諸多不便。制度間不銜接造成參保者重復參保、政府重復補助、生病時領取雙重待遇，這顯然不利于基金的安全運行。綜上所述，“三塊兩制”的醫(yī)療保險現狀既沒有實現制度的公平性，又沒有提高管理和基金的使用效率，對社會的和諧發(fā)展造成了一定障礙。

部分城市開展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的先期探索

整合后，醫(yī)療保險制度層次有高有低，以統籌層次、制度框架內醫(yī)療保險種類為出發(fā)點，將制度整合方式歸納為以下兩類。

1三合一大統一模式

2008年，東莞市率先將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合醫(yī)保三項制度整合為一。制度設計打破戶籍、身份、就業(yè)與非就業(yè)限制，改變了城鄉(xiāng)割裂狀態(tài)，實現了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度無縫對接［4］。整合后，醫(yī)療保險制度呈現出“籌資規(guī)模統一、繳費渠道多元、醫(yī)保待遇一致”的特征?；I資比例統一為全市上年度職工月平均工資的3%;住院統籌基金支付比例達80%以上，年度最高支付限額達20萬元。東莞市以“循序漸進、小步快走”的方式較快地實現了農村與城市醫(yī)保制度一體化，參保覆蓋面進一步擴大，基金共濟能力增強，并充分順應了參保者公平、可持續(xù)發(fā)展的內在訴求。表2是根據《關于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度的通知》(東府［2008］51號)、《關于調整東莞市社會基本醫(yī)療保險待遇結構及標準的通知》(東社保［2009］86號)、《關于調整我市基本醫(yī)療保險待遇標準的通知》(2011年7月4日)等相關文件整理。

2二合一漸進模式

2009年，天津市將居民醫(yī)保與新農合醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度共同構成了天津市基本醫(yī)療保險框架。從有利于城鄉(xiāng)統籌規(guī)劃管理的角度出發(fā)，天津市將兩項基金并網結算，由人力資源和社會保障局統一管理?？紤]到城鄉(xiāng)的現實差距，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準劃為三檔，參保者按選擇的檔次享受對應的報銷待遇(詳見表3)。天津在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度時，按照保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則，根據財政狀況、用人單位和個人經濟承受能力確定不同籌資標準。從參保群體來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保群體是行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)(以下統稱用人單位)及其職工和退休人員;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保群體是具有本市戶籍或學籍的未成年人、在校學生以及未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員，可以在兩個險種間自由選擇?；I資渠道方面，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由單位、個人共同繳納，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人、財政補貼共同承擔。待遇支付方面，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保者均可享受門(急)診、住院的醫(yī)保待遇，但統籌基金的支付標準有所差別，職工醫(yī)保參保者待遇支付水平普遍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(詳見表4)。無論是東莞的三合一大統一模式，還是天津的二合一漸進模式，都是在緊密結合本地經濟發(fā)展水平、充分考慮城市化發(fā)展進程及原有醫(yī)療保險制度的基礎上分階段、分步驟進行的，具有示范意義。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的路徑選擇及建議

1整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的路徑選擇

通過對新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的比較可知，兩者的制度設計同為政府推動、財政補助、個人自愿參保，待遇水平則主要以“?；尽睘橹?，這就為制度銜接提供了有利的條件和良好的基礎。有鑒于此，將新型農村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險先行整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，在此基礎上設定其與職工基本醫(yī)療保險的有效銜接途徑，是實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化的優(yōu)選之路。

2整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的建議

（1）加強頂層設計

國家應盡快出臺基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌和一體化管理的指導意見，對城鄉(xiāng)統籌的基本原則、主要內容、管理主體、實施步驟等方面予以明確。制度設計以保障的公平性、有效性為出發(fā)點，打破城鄉(xiāng)二元分割結構，逐步縮小城鄉(xiāng)間的保障差距。各級政府在制度整合時要充分考慮參保者的經濟承受能力，并與當地經濟發(fā)展水平相適應。經濟發(fā)展較快的地區(qū)統籌步子可以邁得大一些;經濟基礎薄弱的地區(qū)則不宜一步到位、一刀切。特別是有的地區(qū)，制度框架下存在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農民工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、新農合醫(yī)保等多個險種，在設計新制度時更要深入研究、縝密設計、綜合平衡、穩(wěn)妥推進，使統籌后的醫(yī)療保險制度易銜接、可持續(xù)。

（2）建立公平、動態(tài)的籌資機制

籌資的統籌銜接是制度統籌發(fā)展的核心內容。整合后的基本醫(yī)療保險制度仍應以“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”為原則。首先要對城鎮(zhèn)居民和農村居民的繳費標準加以科學測算，制度對接時的繳費標準就低不就高，不額外增加參保者的經濟負擔。其次要建立“政府主導、穩(wěn)步增長、合理分擔”的籌資機制。明確政府責任，對弱勢群體、困難群體加大補助力度。根據基金運行情況穩(wěn)步提高基金籌集水平，合理分擔基金籌資比例，避免超出財政支付能力陷入嚴重的發(fā)展困境，出現發(fā)達國家的“福利化”問題［6］。

（3）優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的最終目的是消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的不平等，實現“病有所醫(yī)”。當前參保人群的醫(yī)療需求進一步釋放，人口老齡化加劇，慢性病患病率增高，基金運行的風險點日益增多。因此，要結合籌資水平合理確定給付標準，響應“新醫(yī)改”要求，優(yōu)化制度結構，使整合后的待遇標準就高不就低。探索與商業(yè)健康保險公司合作，建立多途徑的補償方式;進行總額預付改革，增強醫(yī)保在產業(yè)鏈中的話語權;開展門診統籌，引導參保人員“小病進社區(qū)”，多管齊下穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇。

（4）理順管理體制，整合信息資源

醫(yī)療保險制度的整合與發(fā)展必然要求理順經辦管理體制。建議把經辦管理統一歸口到人力資源和社會保障部門，以避免政出多門，提高經辦效率。在信息整合中，建議以相對成熟的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統為依托，對新農合的參保信息進行移植，并將信息化管理從城鎮(zhèn)延伸到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村，實現數據實時交換與資源共享。統一發(fā)行社會保障卡，為參保者記錄一生、跟蹤一生、服務一生。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度是體現制度公平、保障績效的客觀要求。在制度整合中，應根據本地社會經濟發(fā)展水平，因地制宜地加大探索力度，共同推動我國的醫(yī)療保險事業(yè)良續(xù)發(fā)展。（本文作者：林森 單位：東北財經大學公共管理學院）