大病保障途徑及效果分析

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大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定

1大額起付線和報(bào)銷比例的確定

資金籌集標(biāo)準(zhǔn)：按照全市參保居民和學(xué)生100萬(wàn)人測(cè)算，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)30元，學(xué)生和18周歲以下未成年人以及被征地農(nóng)民每人每年繳費(fèi)10元?？紤]到大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿原則，部分人有可能不參加的因素，結(jié)合歷年參保繳費(fèi)情況，測(cè)算每年的籌資總額約為950萬(wàn)元。起付線和報(bào)銷比例確定方法：通過(guò)對(duì)信息系統(tǒng)中2010年享受住院報(bào)銷待遇的所有參保患者醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析和測(cè)算，結(jié)合2012年大額資金籌集情況，確定大額起付線為6000元，報(bào)銷比例為50%。這一政策可使更多的重特大疾病患者在享受基本醫(yī)保待遇后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)能夠二次報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，保證大額資金略有結(jié)余，政策可持續(xù)。

2管理模式和辦法

政策規(guī)定“凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人員，自愿選擇參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保年度與基本醫(yī)保年度一致”。2012年以前，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由市政府委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司承辦，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與其簽訂協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳及監(jiān)督，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)報(bào)銷業(yè)務(wù)。2011年8月，經(jīng)市政府同意，政策做了重大調(diào)整，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行二次報(bào)銷。中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司單方面提出不再承辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)。自2012年1月1日起，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)。管理辦法（1）診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍等，按照《洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。（2）就診程序，急診、特殊疾病門診，轉(zhuǎn)診與報(bào)銷，以及醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用情形及管理辦法等，均按照《洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。（3）大額醫(yī)療費(fèi)二次報(bào)銷待遇與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同步結(jié)算、即時(shí)結(jié)算，方便參?；颊?。（4）市人社部門會(huì)同財(cái)政等部門，根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支情況，提出調(diào)整繳費(fèi)和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席辦公會(huì)議研究后，報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。

大病保障政策實(shí)施前后對(duì)比分析

1第一階段：對(duì)超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金最高支付限額以上部分，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付【案例】參保兒童張某患先天性心臟病，2011年單次住院醫(yī)療費(fèi)總額為11.5萬(wàn)元，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的自費(fèi)藥1萬(wàn)元、住院起付線300元（14歲以下兒童減半執(zhí)行），符合政策的醫(yī)療費(fèi)為10.47萬(wàn)元。按照三級(jí)醫(yī)院住院60%的報(bào)銷比例，統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷6.28萬(wàn)元。但由于2011年基本醫(yī)保封頂線為6萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷6萬(wàn)元；大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)超過(guò)基本醫(yī)保基金最高支付限額以上部分，即0.47萬(wàn)元［10.47萬(wàn)元-（6萬(wàn)元÷60%）］，按同比例給予報(bào)銷，再次報(bào)銷0.28萬(wàn)元（0.47萬(wàn)元的60%）。兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷6.28萬(wàn)元，報(bào)銷比例為60%。個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)5.22萬(wàn)元（自費(fèi)藥1萬(wàn)元、住院起付線300元、政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)4.19萬(wàn)元）。

2第二階段：對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)6000元以上部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按50%給予二次報(bào)銷【案例】參保居民趙某患先天性心臟病，2012年單次住院醫(yī)療費(fèi)總額為11.5萬(wàn)元，自費(fèi)藥1萬(wàn)元和住院起付線600元，符合政策的醫(yī)療費(fèi)10.44萬(wàn)元。按照三級(jí)醫(yī)院住院60%的報(bào)銷比例，統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷6.26萬(wàn)元。由于2012年基本醫(yī)保封頂線提高為12萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷6.26萬(wàn)元；個(gè)人負(fù)擔(dān)4.18萬(wàn)元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)6000元的部分，即3.58萬(wàn)元（10.44萬(wàn)元-6.26萬(wàn)元-6000元）按50%給予二次報(bào)銷，再次報(bào)銷1.79萬(wàn)元（3.58萬(wàn)元的50%）。兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷8.05萬(wàn)元，報(bào)銷比例為77.1%。個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)3.45萬(wàn)元（自費(fèi)藥1萬(wàn)元、住院起付線600元、政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)2.39萬(wàn)元）。

3學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)保報(bào)銷比例提高為90%【案例】參保學(xué)生李某患先天性心臟病，2012年單次住院醫(yī)療費(fèi)總額為11.5萬(wàn)元，自費(fèi)藥1萬(wàn)元和住院起付線300元（14歲以下兒童減半執(zhí)行），符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)為10.47萬(wàn)元。按照90%的報(bào)銷比例，統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷9.42萬(wàn)元。個(gè)人負(fù)擔(dān)1.05萬(wàn)元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)6000元的部分，即0.45萬(wàn)元（10.47萬(wàn)元-9.42萬(wàn)元-6000元），按50%給予二次報(bào)銷，再次報(bào)銷0.23萬(wàn)元（0.45萬(wàn)元的50%）。兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷9.65萬(wàn)元，報(bào)銷比例為92.2%。個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)1.85萬(wàn)元（自費(fèi)藥1萬(wàn)元、住院起付線300元、政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)0.82萬(wàn)元）。

綜合比較上述3名患者的費(fèi)用報(bào)銷情況，可以看出：第一階段的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)不合理，只有符合醫(yī)保政策并在10萬(wàn)元以上的部分才能報(bào)銷，且報(bào)銷費(fèi)用很低，僅為0.28萬(wàn)元，醫(yī)保綜合報(bào)銷比例為60%。第二階段實(shí)行新政策后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)6000元的部分，即可享受二次報(bào)銷待遇，且報(bào)銷的費(fèi)用較高，為1.79萬(wàn)元，是前者0.28萬(wàn)元的6.39倍，醫(yī)保綜合報(bào)銷比例達(dá)到77.1%。而學(xué)生兒童重大疾病報(bào)銷比例提高到90%后，基本醫(yī)保報(bào)銷高達(dá)9.42萬(wàn)元，加上二次報(bào)銷的0.23萬(wàn)元，共報(bào)銷9.65萬(wàn)元，醫(yī)保綜合報(bào)銷比例達(dá)到92.2%（見(jiàn)圖）。

大病保障效果

1二次報(bào)銷的實(shí)惠

2012年，全市共有2200人享受到大額醫(yī)療費(fèi)的二次報(bào)銷待遇，是前5年享受待遇總?cè)藬?shù)1099人的2倍多。大額補(bǔ)充保險(xiǎn)共支付800余萬(wàn)元，人均支付3636元。二次報(bào)銷后，住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例在基本醫(yī)保平均報(bào)銷59%的基礎(chǔ)上提高到71.7%，提高了12.7%。僅城市區(qū)就有24人享受二次報(bào)銷待遇2萬(wàn)元以上，其中7人3萬(wàn)元以上，1人高達(dá)6萬(wàn)元（見(jiàn)表4）。

2學(xué)生兒童大病保障效果

2012年，學(xué)生兒童重大疾病報(bào)銷比例提高到90%后，僅城市區(qū)就有22名白血病和76名先天性心臟病學(xué)生兒童從中受益?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金共報(bào)銷232萬(wàn)元，人均2.37萬(wàn)元，報(bào)銷比例達(dá)87%,加上二次報(bào)銷待遇,醫(yī)保綜合報(bào)銷比例高達(dá)88.6%。切實(shí)減輕了其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（見(jiàn)表5）。

政策建議

1盡快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，由三個(gè)部門分別管理，籌資標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、住院起付線、報(bào)銷比例等均有很大差異。大病病種的確定有三個(gè)不同版本。以洛陽(yáng)為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有35種門診大病,新農(nóng)合20種，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)23種大病患者實(shí)現(xiàn)醫(yī)前救助，并對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷30%。對(duì)學(xué)生兒童的大病保障政策，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定不滿18周歲（含18周歲）的白血病或先天性心臟病患者；新農(nóng)合確定為14周歲（含14周歲）以下的學(xué)生和兒童，同時(shí)規(guī)定白血病類型僅有2種。患同一種病，住同一病房，就因?yàn)樯诔鞘谢蜣r(nóng)村，享受到的待遇竟完全不同，有失公平，越發(fā)感受到制度整合的必要性和緊迫性。建議按照十八大報(bào)告提出的“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”等要求，將三個(gè)制度并軌。

2合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平

洛陽(yáng)市確定的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)群眾承受得起，參保積極性較高。不足之處是籌資標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低，資金總量不大，潛在風(fēng)險(xiǎn)尚存。但待遇合理，二次報(bào)銷沒(méi)有設(shè)定大病病種，而是以個(gè)人負(fù)擔(dān)作為依據(jù)。將起付標(biāo)準(zhǔn)確定為6000元，充分考慮了年度籌資總額，基本做到了“量入為出”。2012年受益的2200余人中，涉及500多種疾病，若單純以病種作為享受二次報(bào)銷的前提，將會(huì)有很多看起來(lái)不是大病，但費(fèi)用很高的患者被擋在保障范圍之外，不公平。建議大病保障不單純以病種限制，而是以患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用作為依據(jù)。

3將大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)捆綁

有些人總認(rèn)為患大病與己無(wú)關(guān)，真正大病纏身，卻又后悔未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2012年洛陽(yáng)市城市區(qū)有427名參保人員由于沒(méi)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，患大病住院后不能享受二次報(bào)銷待遇，少報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)137.6萬(wàn)元，人均少報(bào)銷3222元。為此，建議在新的醫(yī)保年度籌資時(shí)，將大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行捆綁，在人人享有基本醫(yī)保的同時(shí)也享有大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。（本文作者：馬志榮、楊科 單位：洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局）