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目前我國(guó)實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并不是單一的制度，而是新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)稱。新農(nóng)合大病醫(yī)療保障是在新農(nóng)合制度框架內(nèi)，衛(wèi)生部、民政部和財(cái)政部等有關(guān)部門(mén)針對(duì)特定重特大疾病，通過(guò)實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷(xiāo)水平等措施，為參合者建立的醫(yī)療保障機(jī)制。2010年首先啟動(dòng)了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫(yī)療保障試點(diǎn)工作，2011年以省為單位全面實(shí)行農(nóng)村兒童兩病保障，并在全國(guó)范圍內(nèi)推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6類(lèi)重大疾病醫(yī)療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類(lèi)疾病納入重大疾病保障試點(diǎn)范圍。2012年，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))，則是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的起點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)者發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用等情況，利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，在參(保)合群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。［2］商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，完全依靠單位和個(gè)人意愿自愿參加的一種保險(xiǎn)。商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)通常依照個(gè)人患病的風(fēng)險(xiǎn)情況繳納保費(fèi)，遇重大疾病時(shí)可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中已經(jīng)普遍開(kāi)展了商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中也有相應(yīng)的補(bǔ)充保險(xiǎn)形式。國(guó)務(wù)院在1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))中指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。
2大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性
針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性，目前有兩種觀點(diǎn):一是認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是一種在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上的補(bǔ)充保險(xiǎn)。［3］補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是泛指對(duì)某一主體醫(yī)療保險(xiǎn)的各種補(bǔ)充形式。［4］對(duì)城鄉(xiāng)居民而言，無(wú)論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)，都可視為其主體保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補(bǔ)償形式，都可被納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。它既可以是非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織形式，如社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險(xiǎn);也可以是營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機(jī)制，而且也是提高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機(jī)制。主體醫(yī)療保險(xiǎn)著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)需方選擇與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。因此，城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)大病保險(xiǎn)更符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，近年來(lái)實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸。［5］在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開(kāi)展的大病保險(xiǎn)，從性質(zhì)來(lái)看，由政府部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險(xiǎn)基金。從參保對(duì)象看，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人都必須辦理大病保險(xiǎn)，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來(lái)源看，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金大部分來(lái)自國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不同于一般補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人或單位。從上述特點(diǎn)看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開(kāi)展的大病保險(xiǎn)應(yīng)屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。
3不同模式大病保險(xiǎn)的政策要點(diǎn)
不同類(lèi)型大病保險(xiǎn)在實(shí)施主體、對(duì)大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在:一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險(xiǎn)針對(duì)是自愿選擇該險(xiǎn)種的參保人;二是對(duì)大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點(diǎn)，從流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費(fèi)用高的疾病，通過(guò)實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷(xiāo)比例的方式實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)均以發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ);三是報(bào)銷(xiāo)的具體比例和實(shí)施時(shí)機(jī)不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進(jìn)入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的各項(xiàng)政策進(jìn)行補(bǔ)償，超過(guò)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由大病保險(xiǎn)按照不低于50%的比例給予補(bǔ)償。不同大病保險(xiǎn)間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險(xiǎn)范圍，對(duì)自付部分超過(guò)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補(bǔ)償，有效實(shí)現(xiàn)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。
4大病醫(yī)療保險(xiǎn)的管理經(jīng)辦
我國(guó)現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬性的大病保險(xiǎn)主要有兩種經(jīng)辦模式:一是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn);另一種是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)。政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可確保基金安全，也有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有專業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)，在精算定價(jià)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可建立單獨(dú)財(cái)務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持。而從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，不同類(lèi)型經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均可以承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計(jì)劃和增值健保雙全計(jì)劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國(guó)等國(guó)家均有大量非營(yíng)利的社會(huì)合作團(tuán)體、互助會(huì)以及互濟(jì)基金會(huì)等非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目［7］;還有很多國(guó)家的補(bǔ)充保險(xiǎn)直接由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦，如英國(guó)、德國(guó)均有商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［8］。值得注意的是，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦選擇與對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)和未來(lái)發(fā)展走向的認(rèn)定有緊密聯(lián)系。如果認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)實(shí)質(zhì)性區(qū)別，從確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，目前的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有體現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金獨(dú)立核算，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制能力將會(huì)降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)管理。無(wú)論是由哪個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦管理，實(shí)際保費(fèi)都要取決于社會(huì)保障部門(mén)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、增長(zhǎng)趨勢(shì)等技術(shù)指標(biāo)的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
5完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；主要問(wèn)題
黨的十七大報(bào)告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問(wèn)題事關(guān)全面建設(shè)小康社會(huì)的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)指出，爭(zhēng)取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)2000萬(wàn)人，并爭(zhēng)取2008年底實(shí)現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過(guò)于原則性，對(duì)在實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問(wèn)題均未細(xì)化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)象根本就沒(méi)有涉及。存在如下問(wèn)題：
一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)
該問(wèn)題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問(wèn)題，對(duì)此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)政策實(shí)施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)從業(yè)人員必須一律參加綜合保險(xiǎn)，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。天津、濟(jì)南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。”對(duì)用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機(jī)將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工喪失了個(gè)人帳戶，而且以前的繳費(fèi)年限也不再計(jì)算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但事實(shí)上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動(dòng)與社會(huì)保障部應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工能否同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問(wèn)題，各地出臺(tái)的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本上沒(méi)有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對(duì)外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)任何限制，只要他們?cè)敢饧尤耄滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律予以接收。這是因?yàn)?，一方面，允許農(nóng)民工同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，很不現(xiàn)實(shí)。而有些地方則不允許長(zhǎng)期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以防止參保人的逆向選擇，避免因?yàn)閰⒈Ｈ藘傻貐⒈６霈F(xiàn)合計(jì)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實(shí)施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特點(diǎn)就是繳費(fèi)水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用總額高于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對(duì)于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，必然會(huì)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的主要問(wèn)題應(yīng)是如何切實(shí)保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過(guò)度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨著國(guó)家對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時(shí)參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險(xiǎn)，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類(lèi)：第一類(lèi)是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動(dòng)合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類(lèi)是農(nóng)閑時(shí)外出務(wù)工，農(nóng)忙時(shí)回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類(lèi)是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動(dòng)性農(nóng)民工。從理論上講，第一類(lèi)農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第三類(lèi)農(nóng)民工則應(yīng)通過(guò)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)解決他們的基本醫(yī)療保障問(wèn)題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要應(yīng)針對(duì)第二類(lèi)農(nóng)民工實(shí)施。也正因?yàn)槿绱耍秶?guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2006]5號(hào))明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于缺乏對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類(lèi)的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動(dòng)性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象問(wèn)題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來(lái)從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼在內(nèi)的外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動(dòng)就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動(dòng)期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以下的屬于流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！?/p>
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊?，為避免各地在此?wèn)題上的差異，有必要由勞動(dòng)與社會(huì)保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
【摘要】
目前保險(xiǎn)業(yè)探索開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)取得了顯著成效。但是，基于醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的實(shí)情，基本醫(yī)保還難以解決群眾因大病承擔(dān)的重負(fù)。這樣，大病保險(xiǎn)就成為減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度安排。本文從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的基本理論出發(fā)，同時(shí)結(jié)合我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)的模式，提出了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的模式建議。
【關(guān)鍵詞】
商業(yè)保險(xiǎn)；大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；模式
一、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的含義及其必要性
大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為解決參保人員患重大疾病住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分而建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波在2012年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)上強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以放大保障效應(yīng)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，有效降低診療成本。
二、商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式
商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以采用保險(xiǎn)合同型的合作方式來(lái)承辦大病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同型大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)如下：
（一）明確政府在合作中的責(zé)任
1.政府要確保市場(chǎng)有效的競(jìng)爭(zhēng)并建立保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。
2.由社保局等部門(mén)與保險(xiǎn)公司協(xié)商設(shè)定保費(fèi)數(shù)額以及明確雙方承擔(dān)的責(zé)任。
3.政府需為保險(xiǎn)公司承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)做好后勤和宣傳工作。
4.政府建立有效的信息管理披露制度。
（二）明確保險(xiǎn)公司在合作中的責(zé)任
1.參與設(shè)定大病保險(xiǎn)的保費(fèi)。
2.派出專業(yè)服務(wù)人員常駐服務(wù)窗口為居民辦理大病保險(xiǎn)，回答居民的疑問(wèn)和及時(shí)提供費(fèi)用稽核和審核，支付醫(yī)療費(fèi)用給醫(yī)療服務(wù)供方。
3.賦予商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)一定的定價(jià)權(quán)。
三、商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的激勵(lì)配套政策研究
（一）防范大病醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇
加強(qiáng)對(duì)被保險(xiǎn)人的道德習(xí)慣和非道德習(xí)慣的宣傳引導(dǎo)。被保險(xiǎn)人的道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在常會(huì)出現(xiàn)隱瞞病情而帶病投保、謊報(bào)虛報(bào)病情、過(guò)渡進(jìn)行無(wú)必要的保健醫(yī)療或整容醫(yī)療等。而被保險(xiǎn)人的非道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在往往會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生率提高的一些不良生活習(xí)慣、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良的有害嗜好等。對(duì)于因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的道德習(xí)慣造成的欺詐保險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)宣傳。對(duì)于由于非道德行為習(xí)慣造成的客觀保險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)，多對(duì)他們進(jìn)行如承保前的預(yù)防教育宣傳等活動(dòng)，以增加投保人的保健常識(shí)和健康知識(shí)。
（二）加強(qiáng)政府監(jiān)管
1.社保部門(mén)應(yīng)做到監(jiān)管與扶持并重
（1）加強(qiáng)政府監(jiān)管，引入績(jī)效考核指標(biāo)
按照指標(biāo)的數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行打分并評(píng)價(jià)，根據(jù)結(jié)果來(lái)考慮是否與保險(xiǎn)公司繼續(xù)合作或是提出讓保險(xiǎn)公司對(duì)其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行改正。保險(xiǎn)合同型的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)分析：
①城鄉(xiāng)居民參保率：通過(guò)比較商保參與前后的參保率變化情況反映醫(yī)保險(xiǎn)推廣范圍及運(yùn)作效果，若能促進(jìn)參保率的提高，則效果為優(yōu)，反之為劣。
②住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)際補(bǔ)償比：是指患者大病住院醫(yī)療總費(fèi)用中得到社保（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）報(bào)銷(xiāo)的比例，反映了商保的參與運(yùn)作后居民個(gè)人實(shí)際看病負(fù)擔(dān)的變化情況，若實(shí)際補(bǔ)償比提高則個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作的良好效果。
③人均住院醫(yī)療費(fèi)用及上漲比例：通過(guò)比較參與商保前后的人均住院醫(yī)療費(fèi)用及上漲情況反映醫(yī)療費(fèi)用管控的效果。若能促進(jìn)人均住院醫(yī)療費(fèi)用的下降或上漲幅度下降，則效果為優(yōu)，反之為劣。
④人均保費(fèi)及相對(duì)于保額的費(fèi)率：人均保費(fèi)反映了參保人的負(fù)擔(dān)情況，若商保參與后投保人的總保費(fèi)負(fù)擔(dān)不變，或總保費(fèi)負(fù)擔(dān)有一定程度的增加但保障程度顯著提高，即相對(duì)于保額的費(fèi)率下降了，則說(shuō)明商保的參與后運(yùn)作效果優(yōu)化。
⑤參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿意度：綜合反映了參保人對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的各種服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。參保人的服務(wù)滿意度越高越好。
（2）監(jiān)管之外，政府也應(yīng)大力扶持保險(xiǎn)公司
2.充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的防控，切實(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的利益。
（1）培養(yǎng)管理型人才。使其能針對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制，科學(xué)探索出更為簡(jiǎn)便、快捷、有效的銷(xiāo)售、核保、理賠和評(píng)估方式，提高工作效益；降低人才引進(jìn)和聘用成本，尋求更為合理的經(jīng)辦途徑；重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)途徑，以典型模式為藍(lán)本進(jìn)行全面改進(jìn)，從而在全國(guó)或較大區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)廣泛推廣。
（2）培養(yǎng)技術(shù)型人才。使其熟知醫(yī)療相關(guān)知識(shí)，能夠根據(jù)不同病情做出準(zhǔn)確分析，精算醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)知賠付額度；同時(shí)能夠在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、流程設(shè)計(jì)、客戶服務(wù)等方面滿足市場(chǎng)需要。可以組建“醫(yī)療專家?guī)臁?，通過(guò)醫(yī)療專家?guī)鞂?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人住院病歷進(jìn)行抽查評(píng)審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥、過(guò)度治療等情況，并出具書(shū)面鑒評(píng)報(bào)告。
綜上所述，在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的過(guò)程中，關(guān)鍵在于三個(gè)方面：一是地方黨委政府的支持；二是要有一個(gè)好的制度設(shè)計(jì)；三是要有一個(gè)規(guī)范到位的經(jīng)辦服務(wù)能力。在這個(gè)基礎(chǔ)上才能形成政府政策目標(biāo)得實(shí)現(xiàn)、參保人員得實(shí)惠、保險(xiǎn)公司得發(fā)展的三方共羸格局。
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一、指導(dǎo)思想
以“三個(gè)代表”重要思想為指針，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中、四中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，建立我區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本解決我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員超職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員抵御患重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。各部門(mén)、各單位要從保障干職工的身體健康、維護(hù)干職工的切身利益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的大局出發(fā)，認(rèn)真做好全區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
二、基本原則
區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持以下基本原則：城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)與我區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的在職和退休的干部、職工都要參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；實(shí)行屬地管理原則，鼓勵(lì)其他用人單位和個(gè)人參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工（個(gè)人）雙方共同負(fù)擔(dān)；區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金實(shí)行“按年籌集、當(dāng)期支付，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)使用、不足財(cái)政保底”的原則。
三、適應(yīng)范圍和對(duì)象
區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等單位的干部職工（離休干部除外）。
我區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)（國(guó)有改制企業(yè)、集體企業(yè)、中外合資企業(yè)、外商獨(dú)資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、民辦非企業(yè)社會(huì)團(tuán)體等單位及其職工和個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員等。
四、管理機(jī)構(gòu)
區(qū)人力資源和社會(huì)保障局為區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管單位，其所屬的區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)“醫(yī)保局”）為區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按區(qū)職工醫(yī)保模式進(jìn)行管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)醫(yī)保局在銀行開(kāi)設(shè)的基金專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存，專款專用，不得擠占挪用，所得利息并入基金。
五、參保登記和資金籌集
職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在每年1月31日前籌集，2011年度在5月31日前按以下標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定籌集。
1、各單位（含困難企業(yè)留守機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理本單位職工本年度的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記繳費(fèi)手續(xù)。
2、其他人員在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理本人的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。
3、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年75元籌集（個(gè)人負(fù)擔(dān)30元，單位負(fù)擔(dān)45元），應(yīng)在每年1月31日前一次到區(qū)醫(yī)保局（或區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶）。區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的具體參保繳費(fèi)辦法如下：
⑴區(qū)本級(jí)行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等參保單位：
①區(qū)直行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等財(cái)政全額撥款的退休參保人員的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政全額負(fù)擔(dān)；
②差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由各單位負(fù)責(zé)代收代繳，單位負(fù)擔(dān)部分由各單位負(fù)責(zé)繳納。
⑵各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等參保單位：
①各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）機(jī)關(guān)事業(yè)單位等財(cái)政全額撥款的退休參保人員的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。
②各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）義務(wù)教育單位負(fù)擔(dān)的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，仍按湘府由財(cái)政直接撥付。
③各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由各單位代收代繳，單位負(fù)擔(dān)部分由各單位負(fù)責(zé)繳納。
⑶國(guó)有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制等困難企業(yè)職工由單位或留守機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；單位或留守機(jī)構(gòu)撤消的，由個(gè)人到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
⑷其他企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
⑸年度內(nèi)新增職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員要參加城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)在申請(qǐng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，按年度職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)交納職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起納入職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
六、賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)
1、職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保后超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用納入職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍，單位應(yīng)協(xié)助本單位職工辦理職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠事宜。
2、職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠付范圍按省、市、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3、參保職工當(dāng)年發(fā)生的超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額（40000元）以上的醫(yī)療費(fèi)用，由區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)按規(guī)定審核賠付：①40000元以下（含40000元）支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；③80000元以上支付95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；④每人每年區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為100000元（含個(gè)人部分負(fù)擔(dān)的自付費(fèi)用和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分）。
4、個(gè)人墊付的補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)20000元以上時(shí)，可以憑經(jīng)單位擔(dān)保的借款證明向區(qū)醫(yī)保局申請(qǐng)預(yù)付，借款在賠付金額中抵扣，不足抵扣的在一個(gè)會(huì)計(jì)年度內(nèi)個(gè)人應(yīng)及時(shí)歸還，參保人未及時(shí)歸還的，由擔(dān)保單位負(fù)責(zé)歸還。
5、年度內(nèi)超區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用按原享受醫(yī)療待遇的途徑解決。
七、醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
1、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行。所有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和有關(guān)規(guī)定，均適應(yīng)區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算年度以公歷1月1日—12月31日為一個(gè)會(huì)計(jì)年度。
3、參保職工申請(qǐng)大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的賠付，應(yīng)持個(gè)人醫(yī)保卡、身份證、單位證明和有關(guān)醫(yī)療憑證到區(qū)醫(yī)保局辦理理賠事宜。
八、責(zé)任與處理
1、單位或職工個(gè)人拒繳或拖欠城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，區(qū)醫(yī)保局以書(shū)面形式發(fā)出催繳通知，單位或職工個(gè)人應(yīng)自催繳通知送達(dá)之日起10日內(nèi)，必須按照通知要求及時(shí)繳納欠繳的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，超時(shí)不繳的按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定自欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。
2、單位或個(gè)人出具虛假票據(jù)，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如數(shù)追回已支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金，并視情節(jié)報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門(mén)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3、醫(yī)務(wù)人員明知就醫(yī)人人證不符，仍為其開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)單據(jù)或協(xié)助城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象弄虛作假冒領(lǐng)和騙取職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的，衛(wèi)生行政主管部門(mén)或單位應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處分，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
4、城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有下列行為之一的，由城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)責(zé)令改正，并追究責(zé)任人的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
①未按規(guī)定及時(shí)將職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入專戶挪作他用的；
②、索賄受賄，貪污職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
③擅自減免單位或個(gè)人應(yīng)繳職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和擅自更改職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
九、其他
1、財(cái)政、審計(jì)、人力資源和社會(huì)保障等部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)使用情況的監(jiān)管，確保資金?？顚Ｓ?。衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)應(yīng)大力支持、協(xié)助職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等方面的監(jiān)督檢查。
2、區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等單位干部職工沒(méi)有參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用一律自行解決，單位和財(cái)政均不予補(bǔ)助。
3、參保人、參保單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，可以申請(qǐng)仲裁解決，或依法向人民法院提出訴訟。
4、本辦法實(shí)施滿一年后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，對(duì)區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)、年最高賠付限額等提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
【關(guān)鍵詞】 大型前列腺增生； 腹股溝疝； 同一切口手術(shù)
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.079
良性前列腺增生合并腹股溝斜疝在臨床上相對(duì)比較常見(jiàn)，由于前列腺增生引起患者長(zhǎng)期排尿困難使得腹壓增大而導(dǎo)致疝的發(fā)生，由于患者多為老年人，耐受性差，因此，選擇合理的手術(shù)方式尤其重要，如果分步進(jìn)行手術(shù)，必然增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者所在醫(yī)院2007年4月-2011年4月行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)治療大型前列腺增生癥80例，同時(shí)進(jìn)行一次性疝修補(bǔ)術(shù)治療前列腺增生癥合并腹股溝疝18例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共18例，年齡56～87歲，平均72.2歲。病程6個(gè)月～8年，平均4年3個(gè)月。均有明顯排尿困難及尿頻病史，腹股溝部疝塊突出時(shí)間6個(gè)月～4年。尿潴留史6例，伴慢性支氣管肺炎、肺氣腫8例，冠心病及心律失常4例，糖尿病2例。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分IPSS(25.2±1.2)分；最大尿流率為(4.8±0.8)ml/s；剩余尿量(120.7±12.3)ml。按ROUS[1]標(biāo)準(zhǔn)：前列腺增生Ⅲ度10例，Ⅳ度8例。并發(fā)單側(cè)疝16例，雙側(cè)疝2例；斜疝16例，直疝2例，其中巨大疝6例。
1.2 手術(shù)方法 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式均采用聚丙烯平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。其中6例巨大疝應(yīng)用疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，前列腺切除術(shù)式為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)。手術(shù)取仰臥位，腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，恥骨聯(lián)合上二橫指取弧形向上切口，兩端至內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方，切開(kāi)皮膚，皮下組織，向下游離斜疝側(cè)皮瓣，顯露腹股溝管及皮下環(huán)，腹股溝手術(shù)徑路作疝囊高位結(jié)扎及疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。再整個(gè)向上游離皮瓣，牽開(kāi)?？v形切開(kāi)腹白線，推開(kāi)腹膜，切開(kāi)膀胱，縫扎5、7點(diǎn)前列腺動(dòng)脈后，摘除前列腺，膀胱留置20F三腔導(dǎo)管3～5 d。術(shù)后低平臥床2 d，腹股溝切口8～9 d拆線。
2 結(jié)果
手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均115 min。切除前列腺組織重50～120 g，平均85 g。術(shù)后膀胱沖洗24～72 h，平均48 h，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后3～5 d拔出尿管排尿通暢。18例中17例隨訪6個(gè)月～3年，1例因冠心病于半年后死亡。2例有腹股溝異物感、疼痛，未見(jiàn)疝復(fù)發(fā)。5例有尿痛，遺尿，于1～3周后消失。IPSS評(píng)分下降至(4.2±0.3)分；最大尿流率上升至(16.7±1.4)ml/s。
3 討論
前列腺增生患者由于長(zhǎng)期排尿困難導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，加之老年人腹壁肌萎縮，使腹壁強(qiáng)度降低，患者容易并發(fā)腹股溝疝，Jurlke等[2]指出，超過(guò)50歲的男性患者有60%以上存在著病理性排尿困難，所以，前列腺增生排尿困難患者誘發(fā)腹股溝疝是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。Nyhus[3]報(bào)告，5%～12%患前列腺疾病并需手術(shù)治療者同時(shí)伴有腹股溝疝。筆者所在醫(yī)院同期行前列腺切除和疝修補(bǔ)術(shù)占前列腺增生手術(shù)的4.1%。譚家湘[4]報(bào)道，因腹外疝住院手術(shù)的老年男性患者中，合并慢性尿潴留者高達(dá)12%。因此，對(duì)老年患者準(zhǔn)備行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)者，應(yīng)了解有無(wú)前列腺增生癥存在。若老年患者只進(jìn)行腹股溝疝的修補(bǔ)而未切除增生的前列腺組織，疝往往很容易復(fù)發(fā)[5]。另一方面，對(duì)因前列腺增生癥就診者，也應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和檢查有無(wú)腹外疝。由于前列腺手術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)麻醉在同一平面，如前列腺體積太大，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)有禁忌，需行開(kāi)放時(shí)，可在同一切口下行前列腺切除和疝修補(bǔ)術(shù)。本組均采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，其概念是由Linchtenstein等[6]于1989年首先提出，在我國(guó)首先是1997年首先開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)[7]，與傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)證較廣，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，本組18例術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，排尿通暢，隨訪6個(gè)月～3年無(wú)疝復(fù)發(fā)，說(shuō)明將二次手術(shù)合并為一次手術(shù)是可行和安全的。
手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)術(shù)前糾正其他原因所致的腹內(nèi)壓增高，如便秘、咳嗽等，待病情控制穩(wěn)定后再行手術(shù)；(2)手術(shù)時(shí)宜先行疝修補(bǔ)術(shù)，再行經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)；(3)老年人腹壁肌萎縮，使腹壁強(qiáng)度降低，腹股溝管后壁缺損大，需行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，可早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)；(4)前列腺增生并巨大疝時(shí)，應(yīng)囑患者臥床休息2～3 d，保持疝內(nèi)容物回納，以減少疝囊張力，使疝囊呈收縮狀態(tài)；(5)術(shù)后低平臥床休息1周，患側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲15°，以減少腹股溝部張力；(6)前列腺體積小的，可先行疝修補(bǔ)，再改截石位行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。
筆者認(rèn)為，前列腺增生癥合并腹股溝疝同期進(jìn)行手術(shù)，方法簡(jiǎn)單，效果肯定，是一種安全有效的治療方案，適合體積大的前列腺，且經(jīng)尿道前列腺切除技術(shù)不完善者，在基層醫(yī)院可推廣。
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城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效應(yīng)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?；ヂ?lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用有效結(jié)合，建立健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)公平和諧。根據(jù)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部和保監(jiān)會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、保監(jiān)局《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下意見(jiàn)：
一、總體要求
堅(jiān)持“以人為本、保障適度；政府主導(dǎo)、商保承辦；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；公開(kāi)招標(biāo)，公平競(jìng)爭(zhēng)”的原則，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、主要目標(biāo)
按照積極穩(wěn)妥、規(guī)范運(yùn)作的要求，2014年推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，由大病保險(xiǎn)對(duì)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再給予一定的保障，原則上實(shí)際支付比例不低于50%，切實(shí)降低城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。
三、主要任務(wù)
（一）確定保障內(nèi)容
1．保障對(duì)象
現(xiàn)階段，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
2．保障范圍
參保人發(fā)生個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用。包括住院和特殊門(mén)診病例，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定的起付線（一般以上年度農(nóng)民年人均純收入為依據(jù)，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫(yī)療費(fèi)用部分。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確不列入大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，具體見(jiàn)附件。
3．保障水平
2014年，高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出20000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險(xiǎn)合同約定。大病保險(xiǎn)賠付設(shè)置年度封頂線為20萬(wàn)元。
（二）建立籌資機(jī)制
1．籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平要求，科學(xué)測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為2014年每人20元。今后將根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平的要求，逐步提高大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例。
2．資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金2014年按每人20元在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中解決。
（三）明確承辦方式
1．采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式。通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標(biāo)主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，按照省制定的大病保險(xiǎn)招標(biāo)管理辦法組織招標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司要根據(jù)本實(shí)施意見(jiàn)，制定具體的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付方案，依法投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。
2．規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同管理。招標(biāo)人（市合管辦）應(yīng)按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同（原則上與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市級(jí)及以上分公司簽訂大病保險(xiǎn)合同），明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年（國(guó)家如有相關(guān)重大政策調(diào)整，無(wú)須繼續(xù)合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平。要對(duì)資金結(jié)余及政策性虧損予以動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上年度資金結(jié)余超出大病保險(xiǎn)資金總額5%以上的部分，轉(zhuǎn)為下一年度大病保險(xiǎn)資金，終止合同時(shí)轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶；年度大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)虧損超過(guò)5%以上部分（經(jīng)審計(jì)確定），按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則彌補(bǔ)，并適當(dāng)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。因違反保險(xiǎn)合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。合同要明確中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本和管理費(fèi)用，原則上控制在大病保險(xiǎn)資金總額的3%-5%。
3．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件和大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；在我市設(shè)有完善的市級(jí)分支機(jī)構(gòu)，具備健全的農(nóng)村保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；能夠配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
4．提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率，依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人支付大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
5．實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要派駐3名以上醫(yī)學(xué)等專業(yè)工作人員，與市合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付業(yè)務(wù)，協(xié)助、參與合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接，通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)市合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化賠付手續(xù)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、周期等均與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償同步進(jìn)行。
6．落實(shí)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要配備專門(mén)的工作車(chē)輛、辦公設(shè)備等基本設(shè)施，切實(shí)承擔(dān)起運(yùn)行監(jiān)管、費(fèi)用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責(zé)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及時(shí)賠付，支持衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)管理。
（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理
1．加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。市衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市衛(wèi)生部門(mén)作為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)人，要通過(guò)日常抽查、業(yè)務(wù)公示、信息核對(duì)、投訴受理等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按保險(xiǎn)合同提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理。市財(cái)政部門(mén)對(duì)利用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，要制定專門(mén)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。市審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，原則上每年必須審計(jì)一次。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)賠付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。
2．強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生部門(mén)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。
3．建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。
四、組織實(shí)施
2014年1月1日，正式實(shí)施，并組織對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的檢查和指導(dǎo)，確保規(guī)范運(yùn)行。
五、保障措施
1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展農(nóng)村城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)工作，涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，相關(guān)部門(mén)要按職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政、審計(jì)、民政、招標(biāo)中心等部門(mén)有關(guān)人員組成大病保險(xiǎn)工作組，建立大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，按職責(zé)分工細(xì)化配套措施。
2．做好充分準(zhǔn)備。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，政策性強(qiáng)，工作要求高，市衛(wèi)生局、人社局（醫(yī)保中心）、財(cái)政局、招標(biāo)中心等部門(mén)要密切配合，協(xié)同做好招標(biāo)以及保險(xiǎn)合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)按合同約定事項(xiàng)做好大病保險(xiǎn)支付準(zhǔn)備。衛(wèi)生、醫(yī)保部門(mén)要積極配合中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)做好軟件開(kāi)發(fā)、人員培訓(xùn)等結(jié)報(bào)準(zhǔn)備。
3．強(qiáng)化監(jiān)督管理。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)要對(duì)商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同；財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要按照財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)使用、管理情況的監(jiān)督和審計(jì)；衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。同時(shí)，有關(guān)部門(mén)要建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，接受社會(huì)監(jiān)督。
關(guān)鍵詞：重特大疾病 風(fēng)險(xiǎn) 方法
大病保障是醫(yī)保體系的重要組成部分，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要補(bǔ)充，是衡量社會(huì)保障制度是否完善、社會(huì)保障水平高低的重要標(biāo)志。醫(yī)改實(shí)施三年多來(lái)，中國(guó)特色醫(yī)保制度體系建設(shè)取得了重大進(jìn)展，“看病難”問(wèn)題得到一定程度緩解，群眾看病就醫(yī)感受有了較大改善。但大病保障難題更加突出，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
在國(guó)外，許多國(guó)家都在探索重特大疾病保障問(wèn)題的解決途徑，做了許多有益的嘗試。如德國(guó)通過(guò)設(shè)置個(gè)人自付費(fèi)用最高限額以減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；英國(guó)將重特大疾病納入整個(gè)健康保障體系進(jìn)行管理；美國(guó)政府對(duì)老人、窮人等弱勢(shì)群體，提供醫(yī)療保障；新加坡通過(guò)建立“分層制度”給與保障，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由健保雙全計(jì)劃和增值健保雙全計(jì)劃組成。這些國(guó)家的大病統(tǒng)籌解決的共同點(diǎn)，都是強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。因此，這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的解決大病保障有著積極的借鑒意義。
一 我國(guó)重特大疾病現(xiàn)狀
據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋13億人，覆蓋面達(dá)到95%以上。然而，依然有50來(lái)種疾病，可能導(dǎo)致部分家庭因病致貧和因病返貧。為解決這種狀況，我國(guó)推行了大病醫(yī)保政策。2011年底我國(guó)已在93%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展大病保障試點(diǎn)。國(guó)家發(fā)改委等六部門(mén)于2012年下發(fā)了城鄉(xiāng)居民建立大病保險(xiǎn)的文件，衛(wèi)生部2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議曾提出，對(duì)于重特大疾病的醫(yī)療保障，年底前將全面實(shí)施兒童白血病等8個(gè)病種的大病保障，還要在三分之一左右的統(tǒng)籌地區(qū)，將肺癌、食道癌、血友病等12種疾病納入保障范圍，探索利用商業(yè)保險(xiǎn)形成多重補(bǔ)充保險(xiǎn)機(jī)制，分擔(dān)重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用。
二、重特大疾病保險(xiǎn)的基本內(nèi)容
開(kāi)展重特大疾病保險(xiǎn)前提是做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保絕大多數(shù)參?；颊叩幕踞t(yī)療需求。目前，為了進(jìn)一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，各地相繼開(kāi)展了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。通過(guò)提高參保人員住院報(bào)銷(xiāo)支付限額、提高報(bào)銷(xiāo)比例、降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付慢性病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、支付參保人員個(gè)人賬戶以外的部分門(mén)診費(fèi)用、特殊檢查、特殊治療費(fèi)用等，來(lái)提高參保人員的整體醫(yī)療保障水平，這為重特大疾病保險(xiǎn)的開(kāi)展，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
1.基金籌集。重特大疾病基金的籌集主要是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃出一定的比例或數(shù)額作為大病基金，年度沒(méi)有結(jié)余和結(jié)余部足的，在年度籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)通過(guò)提高繳費(fèi)比例，解決資金來(lái)源。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體上有一些結(jié)余，為開(kāi)展大病保險(xiǎn)提供了較好的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。為實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，大病保險(xiǎn)還需要在建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的籌資機(jī)制，可建立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)制度，在年度單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)中和政府的財(cái)政補(bǔ)貼中予以解決，還可以通過(guò)慈善機(jī)構(gòu)和社會(huì)捐助籌集一部分，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)和多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)，滿足多樣化的健康需求，形成多渠道籌資機(jī)制。
2.保障范圍。重特大疾病的概念，不僅僅是涵蓋醫(yī)學(xué)范疇，還包括經(jīng)濟(jì)范疇，解決的是一定水平的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而非具體的某個(gè)病種。所以，在實(shí)際操作上，要先從醫(yī)療費(fèi)用高、社會(huì)影響大的病種起步，如惡性腫瘤、血液?。毙园籽?、重癥再生障礙性貧血、血友病合并廣泛出血）、先天性心臟病、終末期腎?。阅I功能衰竭尿毒癥期）、重大器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞異體移植手術(shù)、艾滋病、重度精神疾病、罕見(jiàn)病和其它特殊重特大疾病，并隨基金總量的增加，穩(wěn)步推進(jìn)，逐步擴(kuò)大病種范圍。
3.保障內(nèi)容。重特大疾病保險(xiǎn)，最終目標(biāo)是減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。從近幾年工作實(shí)踐中總結(jié)一下大約有以三方面，即：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額部分；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍外診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目費(fèi)用。除此以外，筆者認(rèn)為還應(yīng)將支付限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用和一些特殊病種必需的個(gè)人自費(fèi)診療項(xiàng)目和藥品納入大病保障內(nèi)容。還有一部分隱性支出，這部分支出包括會(huì)診費(fèi)、專家掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理人員食宿費(fèi)、交通費(fèi)和其它一些隱性支出等等，這些費(fèi)用應(yīng)該由民政部門(mén)、工會(huì)組織、慈善機(jī)構(gòu)、成功人士或企業(yè)給與救助。
4.運(yùn)作模式。重特大疾病保險(xiǎn)，是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸和對(duì)其進(jìn)行的有益補(bǔ)充，具有補(bǔ)充保險(xiǎn)性質(zhì)，但又不同于普通意義上的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，其運(yùn)作模式遵循政府占主導(dǎo)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主辦、商業(yè)保險(xiǎn)等多層次保障方式補(bǔ)充的基本原則。在做好醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主辦重特大疾病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，來(lái)鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)和多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)，來(lái)滿足多樣化的健康需求，加上老齡化社會(huì)和現(xiàn)代生活方式亞健康帶來(lái)的健康意識(shí)和健康消費(fèi)能力的增強(qiáng)，再逐步擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的內(nèi)需市場(chǎng)。
三、重特大疾病保險(xiǎn)的管理
1.動(dòng)態(tài)管理。隨著疾病譜病種的增加，適當(dāng)增加相應(yīng)的治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、難以治愈的病種；要準(zhǔn)確掌握患者的家庭收入、生活狀況、家庭成員身體狀況等相關(guān)信息，建立動(dòng)態(tài)調(diào)查評(píng)估機(jī)制，隨時(shí)增減大病救助對(duì)象，既要防止困難人員得不到救助，又要杜絕不符合救助條件人員渾水摸魚(yú)，切實(shí)解決好因重特大疾病致貧、返貧問(wèn)題。
2.加強(qiáng)監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)院對(duì)患者的轉(zhuǎn)診治療，使用貴重藥品，自費(fèi)藥品、進(jìn)行特殊檢查、特殊治療等審批手續(xù)，形成醫(yī)患雙方的約束機(jī)制。減少因藥品、診療項(xiàng)目的多樣性和可選擇性，誘發(fā)過(guò)渡醫(yī)療，導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金浪費(fèi)。
3.注重預(yù)防。強(qiáng)化社區(qū)的預(yù)防、保健功能，通過(guò)定期對(duì)社區(qū)居民健康狀況進(jìn)行調(diào)查、舉行健康宣教活動(dòng)、組織體檢等措施，做到無(wú)病預(yù)防、有病及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)醫(yī)治，既保健了身體又陶冶了情操，以此來(lái)預(yù)防和減少重特大疾病發(fā)生的機(jī)率。
4.低成本醫(yī)療服務(wù)。要依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策，積極探索向重特大疾病患者提供低成本醫(yī)療服務(wù)。如大慶油田社會(huì)保險(xiǎn)中心通過(guò)對(duì)在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的慢性病患者提高5個(gè)百分點(diǎn)的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就醫(yī)，又提高了慢性病患者的保障水平，同時(shí)也有效地控制了因治療不及時(shí)而導(dǎo)致住院的醫(yī)療費(fèi)用支出。各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，免費(fèi)為轄區(qū)居民進(jìn)行測(cè)量血壓、血糖和做心電圖等，隨時(shí)監(jiān)控這些基本的生命體征。
5.強(qiáng)化內(nèi)控體系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度，設(shè)立大病保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。實(shí)施基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)管理制度和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)制度。
6.重視政策宣傳。加大對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解釋，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)提供良好的社會(huì)環(huán)境。
總之，解決重特大疾病保險(xiǎn)難題是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)共同努力，不可一蹴而就，也要防止成為“爛尾”工程。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)
我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析
1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來(lái)務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。
2、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不足1/3。由此可見(jiàn)，我國(guó)門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷(xiāo)。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷(xiāo)大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門(mén)診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡
隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無(wú)顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門(mén)診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。
（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率增長(zhǎng)了12.19%。
（3）關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
從研究結(jié)果可以分析得出，門(mén)診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門(mén)診就診率，家庭人均收入升高，其門(mén)診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門(mén)診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率低于沒(méi)有患病的實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率。門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門(mén)診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門(mén)診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門(mén)診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。
（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。
（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門(mén)專家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。
（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。
（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過(guò)總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議
1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無(wú)論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施
門(mén)診部門(mén)作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒(méi)有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門(mén)診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來(lái)治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重視門(mén)診統(tǒng)籌制度，完善并推行門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門(mén)診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門(mén)診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結(jié)論
結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國(guó)看病難的情況。
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【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn) 運(yùn)行
近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)還非常沉重。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要，經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很?chē)?yán)重。
一、我國(guó)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況
（一）保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況
從經(jīng)營(yíng)狀況分析，大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國(guó)人壽保險(xiǎn)為例，2013年，該公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年保費(fèi)收入25.14億，利潤(rùn)總額虧損2.47億元。而且，中國(guó)人壽是眾多開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中，唯一一個(gè)公布大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企。
（二）大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次
我國(guó)大病保險(xiǎn)得資金來(lái)源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；稹Ｈ绻青l(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；若果結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時(shí)予以統(tǒng)籌安排。因此我國(guó)大病保險(xiǎn)資金的來(lái)源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初是由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測(cè)，平均每人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中拿出40元就可是保障大病，但是我國(guó)大病保險(xiǎn)好多省份卻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)改辦規(guī)定的目標(biāo)。我國(guó)大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險(xiǎn)是省內(nèi)各市的大病保險(xiǎn)基金可以自由的流動(dòng)，河北省等其他的省份大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動(dòng)。
（三）大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)條款
我開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任各不相同，有的重大疾病保險(xiǎn)可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國(guó)人壽承保40中重大疾病，中國(guó)平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見(jiàn)的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險(xiǎn)人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。
相同險(xiǎn)種的不同保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病條款的解釋各不相同，沒(méi)有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。例如被保險(xiǎn)人因?yàn)椤澳I功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險(xiǎn)公司對(duì)死亡原因的界定會(huì)直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化得規(guī)定。
二、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行存在的問(wèn)題
（一）運(yùn)營(yíng)大病項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司少且多數(shù)虧損
保監(jiān)會(huì)規(guī)定具有經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具有在我國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)滿5年以上的保險(xiǎn)公司，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍。但是現(xiàn)在我國(guó)的保險(xiǎn)公司大多只有保險(xiǎn)專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大經(jīng)驗(yàn)豐富的保險(xiǎn)公司被限制開(kāi)展大病保險(xiǎn)。我國(guó)大病保險(xiǎn)雖然有很多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)，但是符合經(jīng)辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司相對(duì)較少。大病保險(xiǎn)雖然2015年在我國(guó)全面鋪開(kāi)，但是多數(shù)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司基本是虧損的。
（二）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低
大病保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開(kāi)展的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。雖然個(gè)別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌而在全國(guó)范圍內(nèi)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險(xiǎn)基金的利用效能，各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險(xiǎn)大數(shù)法則來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，使大病保險(xiǎn)抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力削弱了。
（三）保險(xiǎn)責(zé)任不清晰
我國(guó)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購(gòu)買(mǎi)，但是又無(wú)法進(jìn)行選擇。重大疾病保險(xiǎn)涉及有關(guān)醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，而我國(guó)各家重大疾病保險(xiǎn)條款的專業(yè)名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)解釋，各大重大疾病保險(xiǎn)中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢(shì)必會(huì)造成保險(xiǎn)人承保的保險(xiǎn)責(zé)任的增加，同時(shí)也會(huì)造成投保人保費(fèi)的增加。此外，我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和一些專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，投保重大疾病保險(xiǎn)的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險(xiǎn)合同中可保風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)，很容易造成投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)的困惑。
三、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行對(duì)策分析
（一）減少業(yè)務(wù)開(kāi)辦限制，允許有實(shí)力的市場(chǎng)主體參與
我國(guó)對(duì)大病保險(xiǎn)的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。我國(guó)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)姆潘上拗?，?duì)一些實(shí)力強(qiáng)大且經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊(duì)伍的情況下開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個(gè)時(shí)間讓保險(xiǎn)公司配備好具有醫(yī)療知識(shí)的專職隊(duì)伍。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的開(kāi)展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的人員，但是也不能因?yàn)槿鄙俣t(yī)療知識(shí)專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)。
（二）科學(xué)規(guī)劃大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級(jí)統(tǒng)籌的，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒(méi)有實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的跨省的全國(guó)統(tǒng)籌，這是造成大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低的一個(gè)關(guān)鍵因素。只有實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險(xiǎn)才會(huì)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，最終實(shí)現(xiàn)跨省的全國(guó)統(tǒng)籌結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金省外全國(guó)實(shí)現(xiàn)互通余缺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效利用。
（三）進(jìn)一步明晰大病保險(xiǎn)合同條款
保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以將我國(guó)經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險(xiǎn)人必須在保險(xiǎn)合同中列明。同時(shí)規(guī)定投保人可以在保險(xiǎn)公司列明的保險(xiǎn)疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險(xiǎn)人的利益同時(shí)又可以滿足不同層次收入的人群對(duì)大病保險(xiǎn)的各種需求。
針對(duì)大病保險(xiǎn)涉及許多醫(yī)療知識(shí)，重大疾病保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜使保險(xiǎn)人困惑。保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病保險(xiǎn)中的疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化和通俗化，可以在標(biāo)準(zhǔn)定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說(shuō)明，進(jìn)一步減少保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員誤導(dǎo)銷(xiāo)售行為的發(fā)生，使客戶對(duì)重大疾病保險(xiǎn)有一個(gè)正確的理解。
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