醫(yī)療保險異地就醫(yī)基金支付風險及對策

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了醫(yī)療保險異地就醫(yī)基金支付風險及對策范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要：基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)制度是醫(yī)療保險基金管理改革的重要舉措，極大地方便了參保人，突出了以民生為本的基本醫(yī)療保障功能。在新的醫(yī)療保險制度改革中，異地就醫(yī)制度得到有力推進，在經(jīng)辦管理的運行實踐中，這一制度依然面臨著很大的基金支付風險，應進一步完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度，降低基金支付風險和減輕基金支付壓力以提高人民對異地就醫(yī)服務的滿意度。

關鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；基金支付風險

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續(xù)繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫(yī)?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。

一、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)制度概述

異地就醫(yī)最初實行參保人到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)正式上線運行，異地就醫(yī)及時結算在全國得以推廣。異地就醫(yī)費用結算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費用支出規(guī)模也快速上升。

二、異地就醫(yī)基金支付風險因素分析

1.異地就醫(yī)基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規(guī)模增長；其二，隨著“基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經(jīng)濟快速增長，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費用增長過快。

2.引導參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過程中，參保人有序就醫(yī)可以對合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進作用。在異地就醫(yī)過程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術、疾病嚴重程度和就醫(yī)成本，當參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫(yī)療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經(jīng)辦壓力，同時現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點。

3.異地就醫(yī)費用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒有統(tǒng)一標準的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對異地就醫(yī)管理服務水平存在較大差異。在經(jīng)辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機構經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費用審核、稽核力量較薄弱有關?，F(xiàn)階段社會醫(yī)療保險國家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經(jīng)辦人員嚴重不足。其次異地就醫(yī)費用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫(yī)費用成本高，難度大，且對異地就醫(yī)過程中形成的不合理醫(yī)療費用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫(yī)過程中道德風險難以防控異地就醫(yī)過程中產(chǎn)生的道德風險，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務供給方和異地就醫(yī)患者，通過各自掌握的信息優(yōu)勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫(yī)療消費行為分析來看，人們就醫(yī)過程行為符合經(jīng)濟人假設模式，比如參?；颊咭壮霈F(xiàn)夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風險高發(fā)；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫(yī)門診費用成為不合理醫(yī)療費用產(chǎn)生的監(jiān)管難點和費用上漲的新動力。

三、異地就醫(yī)管理改進策略

1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構簡化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過程中，對分級診療的認識和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級診療制度的推進，對醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)?；鹬Ц讹L險的作用。

2.異地就醫(yī)及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫(yī)及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫(yī)地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網(wǎng)絡運行環(huán)境故障，致使網(wǎng)絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統(tǒng)平臺是保障異地醫(yī)療發(fā)生費用得到及時結算的關鍵。進一步優(yōu)化、提升異地及時結算系統(tǒng)平臺功能，保障信息數(shù)據(jù)穩(wěn)定交換順暢和及時對異地系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現(xiàn)金墊付費用的產(chǎn)生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)優(yōu)勢，進一步搭建跨系統(tǒng)資源信息共享的異地就醫(yī)信息平臺，讓異地就醫(yī)信息變得透明和可控。

3.提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平“三分制度，七分經(jīng)辦”，精簡化、標準化的經(jīng)辦管理流程和高水平的經(jīng)辦隊伍是保障異地就醫(yī)政策落實的根本?！胺殴芊焙?，精簡了經(jīng)辦手續(xù)、簡化了經(jīng)辦流程、提高了辦事效率，滿足了參保人多元化的需求，最大限度地方便了辦事群眾。在經(jīng)辦管理實踐中合理的基金支付管理規(guī)程和過度精簡的辦理流程是有沖突的。精簡的審批和報銷經(jīng)辦流程，對醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員在處理參保人復雜的待遇需求和規(guī)范的基金管理支付體系之間的關系時面臨著更大的挑戰(zhàn)。顯然對醫(yī)療保險經(jīng)辦管理隊伍僅采用簡單、固定的服務行業(yè)管理服務要求將不能適應新時期要求。面對特殊的服務群體和多元化的服務需求，我們的經(jīng)辦管理培訓方式需要改變，就要與日益發(fā)展的醫(yī)療技術水平、電子信息技術水平和人民對不斷提高的健康醫(yī)療保障需求相適應。

4.加強對異地就醫(yī)領域的騙保打擊力度醫(yī)療保險機構管理的基金是廣大參保患者的救命錢，為老百姓守護好醫(yī)?；鹗菄?、醫(yī)療機構乃至每個公民義不容辭的責任和義務。打擊異地就醫(yī)領域的騙保行為也一直是醫(yī)療保險經(jīng)辦行業(yè)的工作重點。目前，醫(yī)療騙保的方式也更加隱蔽，新形式下稽核方法也要轉變。首先，加大宣傳力度。基金安全關系著每個參保人的切身利益，不論是滿足參保患者過度醫(yī)療要求的醫(yī)務人員和對欺詐、騙保知情不報的群眾應該明白其最終損害的也是其自身的利益。并出臺對舉報和提供協(xié)查騙取醫(yī)療保險基金有用線索的獎勵機制，在社會上形成不能騙、不敢騙及維護醫(yī)?；鸢踩彩蔷S護每個參保人自己利益的氛圍；其次，依法行政、依法辦事是使基本醫(yī)療保險在有效使用、管理醫(yī)?；鸬谋匾侄巍?010年頒布的社會保險法，是目前基本醫(yī)療保險的法律依據(jù)。對醫(yī)保欺詐等違法行為的處罰規(guī)定較輕，在現(xiàn)實操作中由于處罰力度較輕起不到明顯的約束作用。構建完善、科學、規(guī)范的法制體系為基本醫(yī)療保險基金保駕護航，應作為新型醫(yī)改制度改革的重要內(nèi)容。當前，信息化技術正在改變我們的經(jīng)辦管理模式，推行電子化的醫(yī)療票據(jù)，建立票據(jù)共享的查詢系統(tǒng)，對打擊虛假醫(yī)療費用的發(fā)生將起到積極作用。同時進一步完善信息系統(tǒng)，充分發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”在醫(yī)保審核、稽核工作中的效用，可以大大提高醫(yī)保監(jiān)管的水平。

參考文獻

[1]邵明雪.我國異地就醫(yī)統(tǒng)一結算平臺的構建機制研究[D].吉林大學，2017.

作者：蔣曉燕 單位：云南省醫(yī)療保險異地費用結算中心