探究男嬰尿道的臨床性狀

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一、一般資料

直腸盲袋肌鞘內(nèi)拖出組(A組)48例男嬰采用直腸盲袋肌鞘內(nèi)拖出，入院年齡3h～3個(gè)月，72h以內(nèi)入院23例；手術(shù)年齡6h～3個(gè)月，平均15d。X線倒立側(cè)位片及會(huì)陰部B超探查直腸盲袋距肛門皮緣距離2．5～5．5cm，位于恥尾線(PC線)上26例，PC線與中間線(M線)之問22例。Pena組(B組)64例男嬰采用經(jīng)典Pena術(shù)，人院年齡6h～4個(gè)月，72h以內(nèi)人院30例；手術(shù)年齡8h～3個(gè)月，平均18d。X線倒立側(cè)位片及會(huì)陰部B超探查直腸盲袋距肛門皮緣距離2．5～5．5cm，位于PC線上36例，PC線與M線之問28例。兩組在手術(shù)年齡、直腸盲袋至肛門緣距離、中高位肛門閉鎖的例數(shù)區(qū)別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前瘺口造影顯示肛門閉鎖合并直腸膀胱瘺、繼發(fā)性巨結(jié)腸患兒不在研究之列。

二、手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉。A組手術(shù)方法：患兒取平臥位，于下腹橫紋切口逐層進(jìn)腹后，可見巨大的直腸盲端，張力較高，小心提出切口外，于擴(kuò)張的直腸近端與正常腸管交界處即移行段處開窗吸除盲袋內(nèi)胎糞，并自此處切斷腸管，近端結(jié)腸置于自制套筒內(nèi)。直腸盲袋肌鞘內(nèi)拖出：直腸盲端遠(yuǎn)端以碘伏反復(fù)消毒后，剝離擴(kuò)張的直腸盲袋黏膜至末端，緊貼瘺管分離、結(jié)扎，防止形成尿道狹窄或憩室。再取截石位，以電刺激儀作肛門定位，前矢狀人路縱形切開約3．0CIll左右，并在電刺激儀的指示下，逐層向上切開肛門外括約肌復(fù)合體，并解剖出恥骨直腸肌，該肌環(huán)發(fā)育均較薄弱，在電刺激儀的指示下自會(huì)陰部前矢狀切口外括約肌復(fù)合體中心分離隧道至直腸盲袋末端，從腹部切口將直腸盲袋末端撐開并將小套筒在直視下從恥骨直腸肌環(huán)拖出。本組有35例恥骨直腸肌環(huán)明顯發(fā)育不全，無(wú)法將拖下的結(jié)腸穿過此肌環(huán)，故予將該肌環(huán)切斷，以免引起狹窄或擴(kuò)張時(shí)發(fā)生肌纖維斷裂。將拖下的結(jié)腸與肛門括約肌復(fù)合體縫合固定，會(huì)陰部行肛門成形，并逐層縫合前矢狀切口，肛門成形術(shù)后能通過直徑9mm擴(kuò)肛器為宜。B組采用經(jīng)典Pena術(shù)造瘺肛門成形關(guān)瘺。

三、術(shù)后隨訪

隨訪時(shí)問6個(gè)月～2年，對(duì)患兒術(shù)后每日排便次數(shù)、性狀、有無(wú)便意、便秘、失禁，有無(wú)污糞，排便控制能力，辨別稀便和氣體的能力，肛門指檢和排便造影、尿道排泄造影了解外括約肌及恥骨直腸肌的張力、肛門直腸有無(wú)狹窄、尿瘺，尿道狹窄、直腸黏膜脫垂。鋇劑排便造影時(shí)，造影劑粘稠度與正常糞便相似，有利于觀察排便過程，在靜止、激發(fā)排便的狀態(tài)下攝直腸正、側(cè)位片，測(cè)量肛直腸角、肛管長(zhǎng)度、骶直問距和直腸最大直徑(排便時(shí))。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組術(shù)后均常規(guī)擴(kuò)肛1年。A組術(shù)后污糞5例；稀便時(shí)偶有污糞8例；便秘需間歇性使用開塞露通便3例；輕度肛門狹窄1例(未按醫(yī)囑堅(jiān)持?jǐn)U肛)；尿道狹窄2例，其中1例排尿末尿淋漓(殘余尿)，膀胱尿道造影示后尿道狹窄及膀胱擴(kuò)大，有約25％的殘余尿，該例患兒伴有骶椎發(fā)育異常(隱裂+骶1—2半椎體)，需行尿道擴(kuò)張；余者每日大便1～2次，有便意，能自行排便。B組術(shù)后污糞4例，稀便時(shí)偶有污糞3例，便秘15例。兩組肛門功能比較：A組術(shù)后良好控制排便的有38例(79．2％)，B組55例(85．9％)；A組肛門外括約肌具有較強(qiáng)肌張力的有36例(75％)，B組55例(85．9％o)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>()．05)。術(shù)后便秘A組3例(6．3％)，B組15例(23．4％)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討論肛門閉鎖并發(fā)直腸尿道瘺是較常見的男嬰先天術(shù)中應(yīng)注意直腸前壁與尿道后壁緊密相貼，瘺口呈窗型，瘺口處直腸前壁與尿道后壁共壁，分離時(shí)要謹(jǐn)慎，以防損傷尿道，5-0可吸收線縫合瘺管，結(jié)扎處注意不要離尿道太近，盡量減少術(shù)后尿道狹窄，術(shù)前留置膀胱導(dǎo)尿管是關(guān)鍵。瘺管結(jié)扎后，沿直腸周圍充分游離下拖與皮膚縫合，瘺管與成形肛門不在同一平面，有利于瘺管愈合，術(shù)后加強(qiáng)局部清潔護(hù)理，預(yù)防感染，可以降低瘺復(fù)發(fā)率。但術(shù)中過多的游離直腸盲端，同時(shí)在肛門成形時(shí)切除了較多直腸，術(shù)后排便功能優(yōu)良率較低。

直腸內(nèi)直視下剝離直腸黏膜，在直腸黏膜末端最低位靠近瘺口處結(jié)扎、離斷，避免日后形成尿道憩室或狹窄。在徹底松解會(huì)陰部的瘢痕時(shí)，電刺激儀指導(dǎo)下細(xì)致操作，防止括約肌復(fù)合體的損傷，以避免術(shù)后直腸的回縮、瘢痕的形成和括約肌功能不良。橫紋肌復(fù)合體處理不當(dāng)，可造成外括約肌的分配不均，并發(fā)肛門功能不良。本研究中，直腸盲袋肌鞘內(nèi)拖出組術(shù)后發(fā)生直腸黏膜脫垂5例(10．4％)，Pena組發(fā)生10例(15．6％0)。11年來我們?cè)?a href="http://articshipping.com/lunwen/mnxtlw/34011.html" target="_blank">臨床工作中研制并開展了經(jīng)腹會(huì)陰前矢狀人路聯(lián)合切口，保留直腸盲袋，直腸黏膜剝離，近端結(jié)腸經(jīng)盲袋肌鞘內(nèi)拖出肛門成形術(shù)治療先天性高位肛門閉鎖合并尿道瘺這一術(shù)式，由于直腸盲袋周圍內(nèi)、外括約肌含有豐富的神經(jīng)感受器，直腸盲袋壁內(nèi)也含有豐富的神經(jīng)末稍和內(nèi)括肌樣結(jié)構(gòu)，在瘺口周圍見肛管樣結(jié)構(gòu)，鏡下可見覆有移行上皮，肛腺及齒狀線結(jié)構(gòu)引。一項(xiàng)對(duì)肛門畸型患兒直腸遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)一氧化氮合成酶免疫組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：肛門直腸畸形兒組與對(duì)照正常兒組相比NOS陽(yáng)性神經(jīng)纖維在腸壁中分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)證實(shí)：巨大的直腸遠(yuǎn)端盲袋腸壁肌層內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞無(wú)明顯減少，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性也不顯著。直腸盲袋肌鞘內(nèi)拖出組與Pena組無(wú)論在排便次數(shù)、便意、失禁，有無(wú)污糞，排便控制能力，辨別稀便和氣體的能力肛門指檢外括約肌及恥骨直腸肌環(huán)張力等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>o．05)；兩組鋇劑排便造影結(jié)果：肛直腸角、肛管長(zhǎng)度、骶直間距所測(cè)量的值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>o．05)；但Pena組術(shù)后便秘的發(fā)生率遠(yuǎn)高于直腸盲袋肌鞘內(nèi)拖出組，兩組問差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P萬(wàn)方數(shù)據(jù)。

五、總結(jié)

在無(wú)結(jié)腸造瘺的情況下，能夠切除和修補(bǔ)瘺管，并同時(shí)改善肛門功能，肛門成形術(shù)后外觀好，易被家長(zhǎng)所接受。提高了成型術(shù)后患兒的生活質(zhì)量。

作者：張宏偉 禚保彪 劉豐麗 馬同勝 孫邡 單位：徐州市兒童醫(yī)院外科