臨床路徑教學法在兒童呼吸科住培中應用
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［摘要］目的探討目標管理結合臨床路徑教學法在兒童呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）中的應用效果。方法2018年7月至2019年6月將51例學員分為對照組（25例）和研究組（26例）。對照組采用目前傳統的教學方法，研究組采用目標管理結合臨床路徑教學方法，分別比較兩組SOAP病歷、理論考核、臨床診療能力評分表（mini－CEX）、臨床實踐技能評分表（DOPS）和滿意度評價。結果學員入科時mini－CEX、DOPS評分比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。出科時兩組學員理論成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；研究組SOAP病歷書寫、mini－CEX增幅、DOPS增幅、滿意度評價高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。結論目標管理結合臨床路徑教學法在兒童呼吸科住培中的臨床綜合能力培訓作用明顯，可有效提升學員綜合能力。
［關鍵詞］目標管理；臨床路徑；教學法；住院醫(yī)師
規(guī)范化培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高水平醫(yī)學專業(yè)人才的必經階段。住培主要側重培養(yǎng)臨床醫(yī)生的基本臨床理論及臨床實踐能力。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院2015年被國家衛(wèi)生健康委評為國家住培示范基地。目前采取在兒科范圍內各三級學科（專業(yè)）科室輪轉的形式進行。要求住培學員在有限的時間內學量臨床專業(yè)知識和專業(yè)技能，培訓結束時能夠具有獨立從事兒科臨床工作的能力，同時具有良好的職業(yè)道德和溝通能力。因此需要尋求高效的教學培訓方法，進一步提高培訓的效果和培訓質量。臨床路徑教學法是將臨床路徑（CP）理念引入住培教學實踐，培養(yǎng)學員正確的臨床思維方式，利于醫(yī)學生建立規(guī)范化、合理化和最優(yōu)化的臨床診療思維［1－3］，但該教學法一定程度上忽視了個體化差異。因此，同時聯合目標管理教學法作為補充，后者以現代教育管理理論為基礎，以教學目標為主線，可提高被管理者的積極性與責任心。注重規(guī)范的同時，彌補了個體差異的不足，二者聯合以期取得較好的教學效果［4－5］。
1資料與方法
1．1資料
1．1．1一般資料?？己藢ο笫侵貞c醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院為兒科專業(yè)基地輪轉兩江呼吸科的住培學員，考核時間為2018年7月至2019年6月，將51名學員分為2個教學組。對照組25名中男6名，女19名，平均年齡（25．47±1．39）歲；研究組26名中男6名，女20名，平均年齡（25．95±1．96）歲。兩組學員性別、年齡、上一科室的出科成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。1．1．2師資隊伍。建立教學住培考核小組，由教學主任、教學秘書及指導教師組成，均為3年以上教學經驗的中／高級職稱醫(yī)師，均獲得重慶市住培兒科骨干師資培訓合格證。
1．2方法
呼吸科輪轉周期為8周。學員入科后填寫問卷調查表，均表示自愿嘗試兩種教學方法。教學助理對學員進行入科教育，分配指導教師，每名指導教師帶教1～2名住培學員。教學秘書負責安排科室日常教學活動，要求學員參與。1．2．1教學分組對照組采用目前傳統教學方法培養(yǎng)（經驗傳授為主）；研究組采用目標管理結合CP教學方法，發(fā)放CP教學表單，見表1。1．2．2評價方法。由科室住培考核小組中2名成員同時考核，達成一致意見，記錄考核成績，并填寫反饋意見。1．2．2．1入科評價。評價內容包括問卷調查表、臨床診療能力評分表（mini－CEX）、臨床實踐技能評分表（DOPS，九分制）。mini－CEX考核兒童呼吸內科常見疾病，如支氣管肺炎、支原體肺炎、支氣管哮喘、毛細支氣管炎等疾病的診療能力。操作技能考核包括吸氧、胸腔穿刺、心肺復蘇。進行針對性點評，并做規(guī)范化性培訓。1．2．2．2出科評價（包括教師評價與學員反饋）出科評價內容包括SOAP病歷、出科理論考核（百分制）、mini－CEX、DOPS?？己私Y束后，需與學員溝通，提出操作中的優(yōu)缺點，非批判性地提出其中的問題，并提出建設性的意見，認真傾聽學員的想法及反饋，并完成學員滿意度評價問卷［出科滿意度評價分別設定為滿意（4分）、比較滿意（2分）、不滿意（0分）］。
1．3統計學處理
采用SPSS22．0軟件進行統計數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1入科評價
兩組學員入科時min－CEX、DOPS評分比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。見表2。
2．2出科考核
出科時兩組學員理論成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；研究組SOAP病歷書寫分值高于對照組，兩組學員在mini－CEX、DOPS方面均有提高，研究組增幅更為明顯，差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表3。
2．3出科滿意度評價
研究組對提升學員各項能力評價滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表4．
3討論
小兒呼吸內科疾病為兒科常見病、多發(fā)病，臨床周轉快，患兒年齡小，部分病情變化快，給臨床帶教帶來較大難度。目標管理結合CP教學法是一種全新的帶教模式，將臨床帶教的各個環(huán)節(jié)實現科學化和規(guī)范化管理，并設定教學目標，可減少人為因素對教學工作帶來的偏倚，提高教學效率。
3．1傳統教學存在的問題
傳統教學方法指學員在輪轉時被動接受專業(yè)知識，教學目標不夠明確，缺乏系統性和方向性，學員個體差異大，不能全面、循序漸進地學習，教學內容容易遺忘，教學效果欠佳。因此，有必要尋找更為高效的教學方法。
3．2目標管理結合
CP教學法的應用效果評價CP教學法將教學流程規(guī)范化、標準化，幫助學生在有限時間內明確教學重點。同時聯合目標管理教學，加強目標管理，明確教學目標，強調教師以引導、啟發(fā)為主，最大程度縮小了不同教師間的教學差異。具有高效率、時間性和計劃性強。本研究探討了二者聯合使用的教學效果。3．2．1有助于提高學員臨床診療、操作技能水平，提高臨床住培教學質量?，F已推廣使用的mini－CEX和DOPS均為九分制表，廣泛用于住培學員的形成性評價中［6］。研究組學員的mini－CEX、DOPS增幅均高于對照組，說明CP教學法聯合目標管理教學有助于提高學員臨床診療思維能力和實踐操作技能水平，有效地提高了臨床教學質量［7］。3．2．2有利于深化時間管理概念，培養(yǎng)臨床思維能力。研究組SOAP病例得分高于對照組。研究組在提高自學能力、提高臨床思維、增強團隊協作能力的評價均高于對照組，差異有顯著性。表明學員在有限的時間內充分利用臨床教學資源，深化了時間管理概念。調動了學員學習積極性，有助于培養(yǎng)學員的口頭表達能力和團隊合作精神，有助于形成科學的臨床思維和培養(yǎng)終身學習的能力，提高了教學滿意度［8－9］。3．2．3有助于搭建師生互動平臺，激發(fā)學員學習興趣，培養(yǎng)科研思維能力教學住培小組由科主任全面負責，教學助理全程監(jiān)督，指導教師對住培學員進行全程帶教，負責住培學員日常培訓工作，實現了面對面教學。搭建師生互動平臺，還使得師生關系更加融洽，指導教師時刻關心學員生活和思想動態(tài)，協助解決學員遇到的困難，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，彌補了大班教學的不足［10］。出科調查顯示，研究組對提升學員學習興趣高于對照組，表明聯合教學法利于激發(fā)學員興趣，培養(yǎng)學生獨立思考、分析和解決問題的能力，進一步培養(yǎng)了科研思維能力。3．2．4有助于提高帶教教師責任感和綜合素質。目標管理結合CP教學法要求帶教教師具有良好的專業(yè)知識與技能操作水平，加強帶教教師的責任意識，不斷加強自身業(yè)務學習，提升自我，實現互教互學、教學相長［11］。新方法極大地提高了帶教教師責任感和綜合素質，提高了教學水平和滿意度。3．2．5有助于提高學員職業(yè)素養(yǎng)，增強職業(yè)認同感。指導教師通過言傳身教，引導學員樹立正確的世界觀和人生觀。學員在提高臨床診療技能過程中，增加自信心，同時提高醫(yī)患溝通技巧，提高了學員的職業(yè)素養(yǎng)，并增加成就感、增強職業(yè)認同感［12］。使得學員更加熱愛工作，促進醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展，最終提高患者滿意度。綜上所述，傳統教學模式以教師為中心，進行灌輸式教育，學員缺乏積極主動性。目標管理結合CP教學法充分調動學員的自主能動性，不僅提高了住院醫(yī)師的臨床綜合能力，培養(yǎng)了學員全面正確的臨床思維模式，還規(guī)范了指導教師的教學行為，增強了教學的科學性、嚴謹性和系統性，全面提高教學質量。研究的不足之處在于，因為時限原因，納入的學員較少，可能存在影響觀察效能的相關因素；CP教學表單處于初步嘗試和探索階段，亦需要不斷總結經驗，進一步改進和完善，總之為提高住培教學質量而不懈努力。
作者:徐秀娟 何琳莉 羅征秀 單位:重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兩江呼吸科 國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地
