三年臨床醫(yī)學課程革新
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1國內臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置與改革現狀
我國醫(yī)藥院校人才培養(yǎng)模式幾乎全部采用該統的“三段式”培養(yǎng)模式，即由基礎課、臨床專業(yè)課、臨床實習3個階段組成。美國自20世紀60年代起率先掀起醫(yī)學課程改革的浪潮，其醫(yī)學教育模式在近30年發(fā)生了很大變化。目前，已由過去的“三段式”普遍改為“二段式”，即基礎和實習兩段，普遍取消了臨床課講授階段，改為在臨床輪轉實習中教學。我國在較長時期內實行“三段式”教學與招生對象及學生的培養(yǎng)目標定位有關，也與我國國情有關。因為我國醫(yī)學院校的招生人數是美國的幾倍，需要的教學醫(yī)院也多，而教學醫(yī)院的師資力量、辦學條件不可能承擔兩年的臨床專業(yè)課教學。因此，我們只能讓學生在最后一年到教學醫(yī)院進行臨床實習。國外醫(yī)學教育模式的變化提示我們，讓學生早接觸臨床勢在必行。因此我國的醫(yī)學院校在這方面也正進行積極的探索，如山東泰山醫(yī)學院、濰坊醫(yī)學院等在維持“三段式”結構和以學科為中心的課程模式的基礎上進行了改革。首先，在第二學年開設了臨床醫(yī)學導論課，同時在基礎課階段，引入以病例為基礎的討論課，使基礎課與臨床學習有機結合。我國現行的三年制醫(yī)學高職教育“2+1”模式是在20世紀80年代與五年制醫(yī)學本科教育“4+1”模式同期產生的，學生在校學習2年，醫(yī)院實習1年，課程體系采用的是本科醫(yī)學教育的壓縮版，教學計劃的安排基本上是“老三段”（一年基礎、一年臨床、一年實習），人才培養(yǎng)主要以學科為中心，以傳授知識為宗旨。
課程設置與專業(yè)培養(yǎng)目標脫節(jié)，教學內容重理論、輕實踐，重治療、輕預防，崗位職業(yè)能力的培養(yǎng)針對性不強。學生在上崗位后缺乏與病人溝通的技巧以及疾病預防、康復、衛(wèi)生保健、宣教方面的知識和技能，不能適應現代醫(yī)學模式和我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展需求[1]。但近年來一些高職院校在人才培養(yǎng)模式及課程體系建設上也在進行積極的改革與探索，如九江醫(yī)學?？茖W校，將原來的“三一制”（一年基礎、一年臨床、一年實習）改為“二段式”———兩個一年半的教學模式；而首都醫(yī)科大學在三年制專科的課程體系上進行了改革，在第一學期開設醫(yī)學導論課，使學生早接觸臨床，同時增加了人文及實踐課的比例等[2~3]。《教育部、衛(wèi)生部關于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質量的若干意見》（教高[2009]4號）指出，醫(yī)學院校要根據現代醫(yī)學模式和我國衛(wèi)生服務的發(fā)展要求，改革人才培養(yǎng)模式，適時修訂各類人才培養(yǎng)目標和規(guī)格。在教改方面，積極進行課程體系改革，構建人文社會科學知識、自然科學知識與醫(yī)學知識相結合的使學生知識、能力、素質協調發(fā)展的課程體系。隨著新型農村合作醫(yī)療制度的廣泛推行，政府對農村基層醫(yī)療衛(wèi)生硬件資源的投入不斷加大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設施得到明顯改善，就診人數明顯增加。然而，制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關鍵因素是人才的匱乏。如何培養(yǎng)適合農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位需求的高素質應用型醫(yī)學人才，是高等衛(wèi)生職業(yè)院校亟需解決的問題。近年來，我校根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生人才職業(yè)崗位能力的需求和自身辦學特色，在如何突出學生實踐技能培養(yǎng)上進行了研究與探討，構建了臨床醫(yī)學專業(yè)以就業(yè)為導向、以能力培養(yǎng)為核心、以工學結合為主線，培養(yǎng)適合面向基層的高素質應用型衛(wèi)生人才的模塊化課程體系。
2模塊化課程體系的構成
模塊化課程體系改變了傳統的“老三段”課程體系，以能力培養(yǎng)為本位，以“基本理論夠用，基本技能過硬，治療與預防、保健、康復、人文精神培養(yǎng)并重”為原則，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)生崗位能力需求為依據，整合課程，構建模塊化課程體系。該體系包括職業(yè)基本素質模塊、職業(yè)崗位基礎能力模塊、職業(yè)核心能力模塊、個性化職業(yè)崗位能力發(fā)展4個模塊。職業(yè)核心能力模塊由預防、治療、保健、康復和常用技術5個子模塊組成。同時結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療崗位需求及學生個性化需求增設個性化職業(yè)崗位能力需求方向模塊，如全科醫(yī)學方向模塊、婦幼衛(wèi)方向模塊、保健與康復方向模塊等。
3模塊化課程體系的特征
3.1突出了對學生臨床實踐能力的培養(yǎng)
在時間安排上，基礎：臨床：實習=1：1：1；在教學模式上，由“2（第一、二學年在學校）+1（第三學年在醫(yī)院）”轉變?yōu)椤?（第一學年在學校）+2（第二、三學年臨床課在醫(yī)院上）”；在學時安排上,專業(yè)基礎課由理論：實驗=1：0.37轉變?yōu)槔碚摚簩嶒?1：0.52，專業(yè)課由理論：見習=1：0.28轉變?yōu)槔碚摚阂娏?1：1。新的課程體系為學生創(chuàng)造了一個生物—心理—社會俱全的臨床氛圍，構建了工學交替的教學模式，使學生在為病人服務的過程中，在與護士、醫(yī)生的交流、合作、相互學習中，不斷獲取知識，培養(yǎng)能力，提高素質，解決了傳統教學模式中存在的理論與實踐、教師和學生、課堂與臨床、學校與社會脫節(jié)的問題。
（1）模塊化課程體系縮短了理論與實踐、課堂與臨床的距離。學生在學習過程中，面對的不只是教師和書本，還有大量的病人，直觀的病種資料等，主動參與的診療處理有助于增強學生對疾病的理解。
（2）模塊化課程體系縮短了教師與學生的距離。進行床邊教學時，以10～20人的大組課、3～5人的小組課和病例討論為主，教學針對性強，形式靈活，學生的主體作用得到充分發(fā)揮，實現了真正意義上的因材施教。
（3）模塊化課程體系縮短了學校與社會的距離。醫(yī)學有別于其他專業(yè)，要求學生知識面廣，社會生活經驗豐富，個人成熟度高。學生在為病人服務的過程中，在參與初級衛(wèi)生保健的過程中，提高了與人溝通交流的能力，增長了社會閱歷。這樣不僅增加了學生實踐鍛煉的機會，有利于培養(yǎng)學生“以病人為中心”的醫(yī)療服務觀念，而且建立了院校與用人單位直接溝通的渠道，使我們能夠根據臨床實際工作和人才需求，及時調整培養(yǎng)目標和教學內容。
3.2突出面向農村、基層的培養(yǎng)目標
（1）第一學期開設農村醫(yī)學教育課，組織學生到農村基層單位觀摩,了解農村醫(yī)療狀況。第四學期末(實習前)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院見習一周，明確崗位對職業(yè)能力的需求和自己未來的使命。
（2）根據鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）基層衛(wèi)生機構的功能，我們增設了醫(yī)學心理學、傳染病學、康復醫(yī)學、全科醫(yī)學概論、急救醫(yī)學和常用社區(qū)護理技術，減少了部分基礎課的學時。
（3）實習階段除了安排學生在二級醫(yī)院進行內、外、婦、兒科的實習外，還安排了1個月的時間到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實習，縮短了職業(yè)能力與崗位的距離，將農村醫(yī)學教育貫穿在教學的全過程中，轉變學生的就業(yè)觀念。
3.3優(yōu)化教學內容，改革教學方法，增強教學的針對性
對原課程采取精簡、整合、重組及增設等方式，重新修訂教學大綱。教學改革的重點放在教學內容、教學方法和強化技能培養(yǎng)3個方面。結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病，優(yōu)化教學內容，增強教學內容的針對性和實用性。如針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病在教學內容組織上增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病的教學課時，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現代化大型醫(yī)療設備缺乏的現狀，強化胸穿、腰穿、腹穿等鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常用診療技術的訓練。如對內科學課程內容的改革，結合崗位需求，打破原《內科學》教材的章節(jié)順序，對原課程內容刪減、整合、重組、優(yōu)化后，編寫出《基層內科常見病診療及預防》教材，在第一篇“鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病診療及預防”中增加了對疾病的預防措施，體現了疾病治療與預防并重的原則。同時，在編寫中還注重課程間教學內容的聯系與銜接?！痘鶎觾瓤瞥Ｒ姴≡\療及預防》這本教材較統編《內科學》教材更貼近崗位、貼近實際，增強了教學內容的針對性和實用性。依此類推，其他課程內容的優(yōu)化改革也同步進行。在教學方法的改革上，根據不同的教學內容采取不同的教學方法，如案例教學、情景教學、床邊教學、社區(qū)實踐教學等。
3.4突出實踐教學，建立相對獨立的實踐課程體系
改變過去實踐課學時少，依附于理論教學，演示性、驗證性實訓課多的弊端，將“組織胚胎學”和“病理學”的實驗內容整合為“形態(tài)學實驗”，在第一、二學期開課；將“生理學”、“病理生理學”和“藥理學”的實驗內容整合為“機能學實驗”，在第二學期開課；將臨床各科實訓課整合為“綜合臨床實踐技能實訓”，除專項技能訓練外，增加社區(qū)急救綜合實訓項目、社區(qū)常用診療技術等，在第四學期開課。整合后的實驗實訓課程減少了演示性、驗證性實驗，增加了綜合性實驗實訓項目，在課程體系中設置為獨立的實驗實訓課程，按照學生的認知規(guī)律，在相應的學期開課。形態(tài)學實驗、機能學實驗實行授課中過程考核和期終結業(yè)考核相結合的方式，各占該門課程總成績的50%，總成績按百分制計入學籍檔案。綜合臨床實踐技能實訓課程考核按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核標準進行“三站式”考核（第一站：筆試，病史采集及病例分析，著重考核學生的基本理論及綜合臨床思維能力；第二站：面試，實踐技能操作及體格檢查，著重考核學生的基本實踐技能；第三站：計算機考核，著重考核學生的職業(yè)綜合素質能力，考核學生利用各種化驗檢查、心電圖、X線等綜合分析診斷疾病的能力），實行實習前結業(yè)考核和畢業(yè)考試科目考核，按百分制計入學籍檔案。改革后的實踐課程體系，使實踐教學與理論教學既相對獨立又緊密聯系，突出了對學生實踐技能的培養(yǎng)。
3.5與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)接軌
（1）在課程設置和教學內容上，參考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱，開設執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的全部科目。
（2）除普通基礎課外，部分生物醫(yī)學基礎課、臨床醫(yī)學課的考試采用與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相同的“三站式”考核模式與考試題型。
（3）增加診斷學見習學時，并進行臨床醫(yī)師基本操作技能的規(guī)范化培訓及考核。
3.6注重人文精神培養(yǎng)
在必修課中增設醫(yī)學心理學，在必選課中增設人際溝通學、醫(yī)學倫理學和衛(wèi)生法規(guī)等，而且將人文教育貫穿始終。改革前人文課程占總學時的5%，改革后占總學時的12%，并強調在專業(yè)課程培養(yǎng)過程中滲透人文素質培養(yǎng)，提高學生的綜合素質。
4體會
臨床醫(yī)學專業(yè)模塊化課程體系及教學模式，改變了傳統的“老三段”課程設置與教學模式，突出了對學生實踐能力的培養(yǎng)，早期接觸臨床，將農村醫(yī)學教育貫穿始終。通過近年的實踐證明，學生的實踐能力較傳統課程體系及教學模式明顯提高，是培養(yǎng)面向基層的高素質應用型人才的新型高職醫(yī)學教育模式。但是，模塊化課程體系在實踐中還存在一些問題，如由于三年制臨床醫(yī)學專業(yè)學制短，在課程整合過程中很難兼顧課程的完整性與系統性，增加了教師的教學難度與學生的學習難度。因此，必須盡快組織編寫適宜的教材，加強整合課程的師資隊伍培養(yǎng)，摒棄以學科為中心的知識傳授觀，樹立以能力為本位的能力培養(yǎng)觀。校院雙方還需進一步完善教學管理與運行機制，需要進一步改善教學環(huán)境，理順關系，使高職醫(yī)學教育步入可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)軌道，不斷提高教學質量。
