兒科急診潛在危重病臨床處理流程
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1資料與方法
1.1一般資料
選擇實施前（2015年1月至2016年4月）兒科急診收治的患兒50000例和實施后（2016年5月至2017年8月）兒科收治的患兒50000例為研究對象，全部患兒臨床資料完整，患兒或家屬知情同意參與本研究，簽署知情同意書。實施前患兒中：男患兒32980例，女患兒17020例；年齡4個月~9歲，中位年齡4.5歲；其中潛在危重病患兒有3849例。實施后患兒中：男患兒32988例，女患兒17012例；年齡6個月~11歲，中位年齡4歲；其中潛在危重病患兒有3865例。實施前后患兒的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。
1.2方法
實施前本院急診科采用的是常規(guī)兒科急診分診分級標(biāo)準(zhǔn)，分成急診和危重癥，隨后將患兒送入留觀室、急診搶救室等，依據(jù)常規(guī)流程急診搶救治療。實施后優(yōu)化的潛在危重病的早期識別及處理流程系統(tǒng)主要為：①優(yōu)化預(yù)檢分診流程?；純喝朐汉蠓衷\臺護士應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS）對患兒進行分診，根據(jù)評分分成5級：急危重癥（立即開通綠色通道進入急診搶救室）、危重癥（開通綠色通道，監(jiān)護生命體征，在10min內(nèi)優(yōu)先診療）、緊急（安排優(yōu)先診治，在30min內(nèi)診療）、標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)常規(guī)急診流程會診，每半個小時觀察一次患兒的病情變化）、非急診（安排患兒到門診就診）。對患兒進行分診分流后，對于候診的患兒，護士再次進行二次分診，進行動態(tài)性的觀察，及早發(fā)現(xiàn)潛在的急危重癥患兒，及時開通綠色通道送入搶救室。②強化潛在危重病的篩選。敗血癥、重癥手足口病、暴發(fā)性心肌炎等是兒科急診中較為常見的潛在危重癥，對兒科急診醫(yī)護人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)教育，掌握重癥的第一臨床特征、應(yīng)開展的實驗室檢驗項目、第一時間處理方法等，以敗血癥為例：若患兒就診時伴有不明原因的發(fā)熱、皮疹等癥狀，及時經(jīng)末梢檢測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）等，對CRP水平>27mg/L的患兒，在抗感染治療后依然惡化及時要求住院治療，并進行血常規(guī)培養(yǎng)。在手足口病的流行期，急診科加強對重癥手足口病的篩查，尤其是3歲以下患兒的篩查，及時開展輔助性檢查，詳細(xì)詢問家屬患兒的癥狀等，做好搶救準(zhǔn)備。③搶救人員的搭配和分工。兒科急診的潛在危重病存在一定的季節(jié)變化特點，管理人員對此進行急診護理人員的適當(dāng)增補，合理安排護理人員的班次、人數(shù)等。多數(shù)情況下：白天設(shè)有2、3個搶救護理小組，夜間設(shè)有1個搶救護理小組，每個搶救護理小組由3、4名護理人員組成，設(shè)立一名小組長，統(tǒng)籌本組組員的搶救護理工作，如：搶救護理小組分成小組長（站立于患兒床頭左側(cè)，判斷患兒病情變化并安排指導(dǎo)組員的護理工作，遵醫(yī)囑給患兒開放氣道、氣管插管等）、操作護士（站立于患兒右側(cè)，主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)護理）和一線護士（站立床尾，準(zhǔn)備搶救物品、藥物等），患兒送入急診搶救室后，搶救護理小組人員立即依據(jù)急救流程的明確分工和職責(zé)，站在自己的位置，配合醫(yī)生開展急救工作。
1.3觀察指標(biāo)
收集實施前后患兒的死亡率、平均候診時間、分診準(zhǔn)確率（根據(jù)患兒的后續(xù)治療情況對分診分級以及處理分流是否準(zhǔn)確做出評估）以及家屬對急診護理的滿意度（請家屬在非常滿意、一般滿意、不滿意這3個選項中選出一個最能代表自身主觀感受的選項，其中非常滿意為患者對急診科護理人員一系列的護理操作、護理態(tài)度等均非常滿意，一般滿意指患者對急診科一系列護理操作、護理態(tài)度等大體上基本滿意，不滿意則是大部分的護理操作等均處于不滿意狀態(tài)，主觀感受自身訴求得不到滿足）。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
使用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)資料的處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，對比進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1實施前后患兒的死亡率對比
實施前50000例患兒中有109例死亡，死亡率為0.218%；實施后50000例患兒中有35例死亡，死亡率0.07%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.083,P=0.000）。
2.2實施前后患兒的平均候診時間對比
實施前患兒的平均候診時間為（18.43±3.40）min，實施后患兒的平均候診時間為（8.54±2.76）min，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=504.992,P=0.000）。
2.3實施前后分診準(zhǔn)確率及家屬的護理滿意度對比
實施后，兒科急診患兒的分診準(zhǔn)確率以及家屬對急診護理的滿意度均有明顯提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
兒童是一個特殊的社會群體，關(guān)于其急診救治備受社會各界人士的關(guān)注。各大醫(yī)院兒科急診的患兒多發(fā)病急、病情進展快，常常有高危或是潛在的危重癥患兒，尤其是潛在的危重病患兒，早期未能識別可能導(dǎo)致候診或是診治過程中突發(fā)惡化或死亡，極易造成醫(yī)療糾紛［6-7］。兒科急診常接診高?；蚴菨撛谖Ｖ匕Y患兒，在接診過程中可能出現(xiàn)病情的驟然惡化或突然死亡，極易造成醫(yī)療糾紛［8］。定期總結(jié)國內(nèi)外各大醫(yī)院的經(jīng)驗教訓(xùn)，進行特殊少見病例的學(xué)習(xí)活動，加強急診科醫(yī)護人員對兒科常見的急危重癥的早期識別、干預(yù)治療等，及早準(zhǔn)確分流患兒，預(yù)防意外事件發(fā)生［9-10］。本科重視醫(yī)護團隊的核心能力培養(yǎng)，成立多個搶救護理小組，明確小組中各個成員的職責(zé)，并定期參加專業(yè)急救培訓(xùn)，參與死亡病例、典型病例、醫(yī)療隱患等的討論學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)以及實踐工作中醫(yī)護協(xié)調(diào)配合，提高搶救成功率。研究結(jié)果顯示：實施后患兒的死亡率明顯降低，且平均候診時間縮短，分診準(zhǔn)確率和家屬護理滿意度明顯提高。通過成立搶救護理小組的形式大大縮短患兒搶救中的各種時間，準(zhǔn)確評估患兒病情變化，及早救治護理，把握搶救時間，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。許多急診的潛在危重病患兒表面上看上去病情不嚴(yán)重，因而未能及時醫(yī)療干預(yù)，導(dǎo)致一些病例漏診［11］。因此早期識別、快速診斷、科學(xué)分流成為控制疾病進展，改善預(yù)后的關(guān)鍵。對于潛在危重病的患兒，最初的病史采集、詳細(xì)體格檢查、心電監(jiān)護、實驗室檢驗是十分必要的。本院兒科急診結(jié)合本科收治患兒的共性點以及個性化特點，結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗教訓(xùn)，制定符合本科實情的潛在危重病早期識別及處理流程系統(tǒng)，強化兒科急診醫(yī)護人員的培訓(xùn)教育，強化分診臺護士的培訓(xùn)教育，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德水平，應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)預(yù)測潛在危重病患兒，該評分系統(tǒng)應(yīng)用簡單、快速、準(zhǔn)確率高，分診臺護士應(yīng)用該評分系統(tǒng)早期全面觀察患兒病情，合理分流患兒［12-13］。李萍等［14］的研究指出：MEWS評分可在數(shù)分鐘內(nèi)完成評分以及病情評估，可以很好地識別潛在危重癥患者，有利于合理分流急診科患者，當(dāng)MEWS評分≤3時較為穩(wěn)定，而MEWS評分為4~6分的患者病情變化的風(fēng)險大，MEWS評分≥7分的死亡風(fēng)險極大。本科同時強化對候診患兒的二次分診，及早發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患兒，及早開辟綠色通道，使危重癥患兒優(yōu)先得到科學(xué)系統(tǒng)的搶救［15］。綜上所述，優(yōu)化潛在危重病早期識別及處理流程系統(tǒng)，強化對兒科急診患兒潛在危重病的早期識別和科學(xué)處理、搶救管理，改善預(yù)后，各大醫(yī)院兒科急診還需不斷結(jié)合自身特點完善潛在危重病的早期識別和處理的流程系統(tǒng)，加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)教育，早期識別危重癥患兒，降低死亡率，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。
參考文獻
[1]卓琴.兒科急診分診準(zhǔn)確率的影響因素及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(23):3677-3679.
[2]沙國強,肖澤勇,江勇,等.門急診患者危重癥的篩查及處理[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(23):37-38.
作者：姜鵬凡 石彩曉 單位：河南省鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門診
