公立醫(yī)院就醫(yī)流向及醫(yī)療費用變化淺析

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[摘要]目的：分析廣東省公立醫(yī)院患者就醫(yī)流向及醫(yī)療費用變化情況，評估分級診療政策實施效果，提出相關(guān)政策建議。方法：對2016—2019年廣東省不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院門急診人次、出院人數(shù)、醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)進行比較分析。結(jié)果：廣東省公立醫(yī)院患者就醫(yī)需求趨高，主要集中在三級醫(yī)院；分級診療的控費預(yù)期效果未達，醫(yī)療費用總體增長較快；雖然均次費用增速減慢，但仍需建立長效控費機制。結(jié)論：需優(yōu)化資源配置，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，大力發(fā)展醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體，發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，合理分流患者，推進分級診療。

[關(guān)鍵詞]分級診療；就醫(yī)流向；醫(yī)療費用

分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療服務(wù)均等化的重要舉措，對減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、保障和改善民生具有重要意義。2017年，廣東省以分級診療為切入點，出臺了《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的意見》，三年間投入516億元，先后采取“強基礎(chǔ)建設(shè)”“專項人才招聘”“首席下基層”“組團式幫扶”等措施，推動形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局。本研究分析廣東省公立醫(yī)院患者的就醫(yī)流向及醫(yī)療費用變化情況，評估分級診療政策實施效果，提出相關(guān)思考建議，為推進分級診療提供參考。

1資料與方法

通過廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)、《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》等，提取2016—2019年廣東省公立醫(yī)院門急診人次、出院人數(shù)、門診均次費用、住院均次費用、醫(yī)療收入及支出等相關(guān)數(shù)據(jù)。采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS21.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析與統(tǒng)計學(xué)檢驗。

2結(jié)果

2.1廣東省公立醫(yī)院患者就醫(yī)流向

2016—2019年，廣東省公立醫(yī)院就診人次不斷上升，2019年門急診人次達39737.42萬，占全國公立醫(yī)院總診療人次的12.14%，出院人數(shù)1265.83萬，占全國公立醫(yī)院總出院人數(shù)的7.23%，廣東省公立醫(yī)院門急診及住院就診量都居全國之首；與2016年相比，2019年公立醫(yī)院門急診人次增長10.78%（全國14.91%），出院人數(shù)增長20.37%（全國18.55%）。其中，珠三角、粵東、粵西、粵北地區(qū)公立醫(yī)院門急診人次年均增長率分別為2.61%、7.06%、5.71%、6.92%，出院人數(shù)年均增長率分別為6.72%、6.41%、6.18%、5.01%。（1）從公立醫(yī)院患者就醫(yī)的地區(qū)構(gòu)成看，珠三角地區(qū)是廣東省醫(yī)療服務(wù)提供的主體。2016—2019年，珠三角地區(qū)公立醫(yī)院門急診人次占全省比例超過80%，出院人數(shù)占全省比例超過60%，并逐年小幅上升?；洷?、粵西、粵東地區(qū)公立醫(yī)院門急診人次占全省比例均呈小幅上升趨勢，但出院人數(shù)占全省比例逐年下降（見表1）。四年間，廣東省公立醫(yī)院門急診人次和出院人數(shù)的地區(qū)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（2）從公立醫(yī)院患者就醫(yī)的醫(yī)院級別看，三級公立醫(yī)院門急診及住院就診量遠大于二級、一級公立醫(yī)院。2016—2019年，廣東省三級公立醫(yī)院門急診人次及出院人數(shù)年均增長率分別為15.88%、17.34%，而二級、一級公立醫(yī)院就診量有不同程度下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。2019年，廣東省三級公立醫(yī)院門急診人次為21673.85萬，出院人數(shù)為735.26萬，分別占全省總數(shù)的54.54%及58.08%（見表2），三級公立醫(yī)院是全省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集地，對患者具有絕對的虹吸作用。

2.2廣東省公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費用情況

2016—2019年，廣東省公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費用從1772.23億元增長到2494.11億元，增長了40.73%，環(huán)比增長率分別為9.89%、12.23%、14.11%，年均增長率為12.08%。（1）不同地區(qū)公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費用情況。2016—2019年，廣東省各地區(qū)公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費用均有不同程度增長，增幅逐年上升。其中，珠三角、粵西地區(qū)公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用增幅大于其他地區(qū)，且住院費用增幅大于門診費用增幅，粵東、粵北地區(qū)門診費用增幅大于住院費用增幅（見表3）。從公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用的地區(qū)分布來看，2019年廣東省74.40%的公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用集中在珠三角地區(qū)，其次是粵西、粵東、粵北地區(qū)。四年間，珠三角地區(qū)公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用占全省醫(yī)療費用的比例逐年小幅提高，分別為74.04%、73.88%、74.18%、74.40%，粵西地區(qū)公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用占全省醫(yī)療費用的比例增幅較明顯，其余地區(qū)略有下降（見圖1）。從均次費用看，廣東省公立醫(yī)院門診及住院均次費用均呈增長趨勢，門診均次費用增幅大于住院均次費用增幅。2019年門診均次費用最低的是粵北地區(qū)（231.65元），其次是珠三角地區(qū)（246.60元）；從增幅看，門診均次費用增幅最大的是粵東地區(qū)（14.03%），珠三角、粵西地區(qū)增幅下降。2019年住院均次費用最高的是珠三角地區(qū)（11553.27元），增幅也最大（7.46%）（見表4）。（2）不同級別公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費用情況。2016—2019年，廣東省不同級別公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費用增長差異較大，三級醫(yī)院增幅遠大于一級、二級醫(yī)院，年均增幅達20.74%，且門診費用增幅大于住院費用增幅（見表5）。從發(fā)生醫(yī)療費用的醫(yī)院級別看，三級公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用占全省醫(yī)療費用的比例逐年上漲，2019年達70.82%；一級、二級醫(yī)院患者醫(yī)療費用占全省的比例逐年下降（見圖2）。2019年，三級公立醫(yī)院床位數(shù)達179305張，比2016年增長了50.26%，占全省公立醫(yī)院床位數(shù)的56.59%。近年來，廣東省三級公立醫(yī)院規(guī)模擴張過快，部分醫(yī)院單體規(guī)模過大，可能存在追求床位規(guī)模、競相購置大型設(shè)備搶占基層醫(yī)療市場份額的現(xiàn)象，進一步加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均。從均次費用看，廣東省不同級別公立醫(yī)院門診及住院均次費用差異較大，三級醫(yī)院門診及住院均次費用均高于一級、二級醫(yī)院，顯示了三級醫(yī)院診治疑難重癥的主體地位。從均次費用的增幅看，2016—2019年一級醫(yī)院門診及住院均次費用年均增幅較大，分別為7.18%和9.87%，三級醫(yī)院門診及住院均次費用年均增幅分別為5.96%、2.12%（見表6）。衛(wèi)生經(jīng)濟研究2022年7月第39卷第7期總第423期

3討論

3.1廣東省公立醫(yī)院患者就醫(yī)流向不合理，主要集中在三級醫(yī)院

隨著醫(yī)療資源供給增加及配置不斷優(yōu)化，居民就醫(yī)需求得到釋放，公立醫(yī)院門急診人次及住院人數(shù)不斷增長，但病源仍然集中在三級公立醫(yī)院，“倒金字塔”的就醫(yī)結(jié)構(gòu)仍然沒有得到改善[1]。究其原因，一是醫(yī)療資源配置非均衡性加劇，三級公立醫(yī)院規(guī)模擴張過快。二是基層醫(yī)療服務(wù)能力較弱，加上政府投入限制，基層醫(yī)院檢查檢驗設(shè)備少，藥物配備不足，能為患者提供的服務(wù)有限。三是分級診療沒有真正落實，各級醫(yī)療機構(gòu)之間仍然無序競爭。本研究顯示，2016—2019年廣東省公立醫(yī)院床位數(shù)從27.64萬張擴張到31.68萬張，增幅為14.46%，其中三級醫(yī)院床位數(shù)增幅高達48.97%。大醫(yī)院要彌補規(guī)模擴張帶來的成本增加，必然要更多的病源來增加收入。基層醫(yī)院負(fù)責(zé)小病患者，大醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥的診療和教學(xué)科研，這樣的分類分級競爭才是有序有效的。但現(xiàn)狀是無論基層醫(yī)院還是大醫(yī)院，都在搶奪病源，對分級診療內(nèi)涵認(rèn)識不足，缺乏落實基層首診和有序轉(zhuǎn)診的主動性，加劇了患者就醫(yī)流向的不合理性。

3.2分級診療的控費預(yù)期效果未達，醫(yī)療費用總體增長較快

從2016—2019年廣東省公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用在不同級別醫(yī)院的分布來看，分級診療政策并未達到預(yù)期效果，醫(yī)療費用總體增長較快。本研究顯示，2016—2019年廣東省一級醫(yī)院門診及住院均次費用年均增幅分別為7.18%和9.87%，三級醫(yī)院分別為5.96%、2.12%；同期，公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)成本從1634.69億元增長到22371.9億元，年均增幅13.22%。醫(yī)療費用過快增長會影響居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性，因此仍需積極探索有效的費用控制方式，減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。廣州市于2018年全面實施基于大數(shù)據(jù)的病種分值（DIP）付費，2018年和2019年職工醫(yī)保次均住院費用分別為14697元、15132元，與2017年相比增長3%以內(nèi)，住院自負(fù)比例分別下降2.87百分點和1.26百分點，參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)有效減輕[2]。其他地區(qū)可借鑒相關(guān)經(jīng)驗，結(jié)合本地區(qū)實際情況建立長效控費機制。

4推進分級診療的思考建議

4.1優(yōu)化資源配置，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力

一是合理布局醫(yī)療資源。公立醫(yī)院能提供的醫(yī)療服務(wù)取決于其擁有的醫(yī)療資源，因此政府應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、人口數(shù)量、人口老齡化、病種結(jié)構(gòu)等情況，精準(zhǔn)配置有限的醫(yī)療資源，使公立醫(yī)院能滿足其輻射范圍內(nèi)的居民健康需求，避免醫(yī)療資源閑置和浪費。二是限制大醫(yī)院盲目擴張，扶持基礎(chǔ)薄弱的基層醫(yī)療機構(gòu)。大力推進“自上而下”的幫扶模式，把更多資金投入到基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購置、人才引進及醫(yī)療梯隊建設(shè)上，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和診療水平。三是加快基層醫(yī)療機構(gòu)的?？瓢l(fā)展。大力提升基層婦幼、腦血管病、精神疾病等慢性病?？品?wù)能力，形成慢性病專病管理體系，使常見病、慢性病患者留在基層。

4.2大力發(fā)展醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體，避免惡性競爭

大力發(fā)展醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體，整合醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。三級公立醫(yī)院要堅持其疑難重癥診治的職能定位，將非核心及慢性病業(yè)務(wù)所占用的人力和設(shè)備資源輸出到基層醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享、利益共享。醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院根據(jù)實際情況形成半緊密型、緊密型合作關(guān)系，同時，推進跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，形成轉(zhuǎn)診順暢、合理分流的就醫(yī)格局[3]。

4.3發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，合理分流患者

加大基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例，充分發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，鼓勵居民社區(qū)首診。試行“按病種限治、按病種限報”的分級診療政策，嚴(yán)格規(guī)定不同級別醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍及診治病種，制定不同級別醫(yī)院的單病種定額，結(jié)合相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)來調(diào)控醫(yī)保報銷比例，從經(jīng)濟層面合理分流患者，使常見病、慢性病患者留在基層就診。

參考文獻

[1]張小娟.全民健康覆蓋視角下的分級診療制度研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2021，38（6）：10-13.

[2]張映鈺，樂煦，曾茜.廣州市基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費實施路徑與成效[J].中國醫(yī)療保險，2020，6（9）：47-51.

[3]雷詩寒，譚敏，蘇岱，等.分級診療背景下我國居民就醫(yī)流向與費用變化趨勢分析[J].中國醫(yī)院，2021，25（2）：5-8.

作者:鄧婕 鄒俐愛 柏鷹 宋喜國 單位:南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院