婦科轉開腹手術原因分析

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1資料與方法

1．1一般資料

2008年1月至2011年12月我院婦科行腹腔鏡手術共680例。年齡18～68歲，平均38．5歲。有上腹部手術史45例，其中剖宮產術19例，異位妊娠手術11例，附件手術8例，闌尾手術7例。680例中子宮切除術216例，子宮肌瘤切除術54例，附件手術318例，其他手術（盆腔探查、粘連松解、通液術、盆腔膿腫清除及圓韌帶懸吊術）92例。

1．2手術方法

所有患者在全麻下行腹腔鏡手術，使用Storze公司生產的電視腹腔鏡系統(tǒng)，術中給予心電監(jiān)護、測血壓、氣道內壓，放置尿管。患者取仰臥位或膀胱截石位，氣腹壓力設定為13mmHg，取臍輪下緣切口1cm，以氣腹針垂直進針，氣腹形成后，用10mmHg穿刺鞘穿入腹腔，然后在直視下分別于右側麥氏點及左側對應部位避開血管行節(jié)2、3穿刺點，分別置入5mm及10mm穿刺鞘，放入手術器械。術中采用單極電凝電切、雙極電凝，止血采用電凝、縫合和套扎等方法。術后常規(guī)應用抗生素3～5天。

2結果

2．1中轉開腹手術發(fā)生率及與手術類型的關系

本組腹腔鏡手術680例，其中657例順利完成腹腔鏡手術，占96．6％，因各種原因中轉開腹23例，占3．38％，全部為術中轉開腹。中轉開腹手術發(fā)生率與手術類型有關，23例中發(fā)生于子宮切除術者8例（8／216），附件手術11例（11／318），其他手術6例（3／92），子宮肌瘤切除術2例（2／54），分別占3．7％、3．1％、3．2％、3．7％，各類手術分別比較未見明顯差異，說明各種手術均可存在著中轉開腹手術的風險。

2．2中轉開腹的原因

本組中轉開腹手術的23例，其原因分別為：1）盆腹腔嚴重粘連14例，占6．9％（14／23），占腹腔鏡手術中轉開腹的第1位。2）術中操作困難或并發(fā)癥5例，占21．7％（5／23）。3）惡性腫瘤3例，占13．0％（3／23）。4）特殊部位病變1例，占4．3％（1／23）。在中轉開腹的23例中，有6例既往剖宮產史，4例有附件手術史，3例有嚴重盆腔子宮內膜異位癥。

2．3中轉開腹治療術式及結果

盆腹腔嚴重粘連14例開腹行粘連松解術并原發(fā)癥治療，其中2例為盆腔子宮內膜異位癥者，巧克力囊腫與盆腹腔腸管致密粘連無法看清解剖關系而中轉開腹行附件切除，巧克力囊腫剔出聯(lián)合粘連松解術。2例腹腔鏡探查見盆腔嚴重包裹粘連，中轉開腹分離粘連后見腸管表面有破裂口，遂行腸穿孔修補術。術中操作困難或并發(fā)癥5例，其中2例因剖宮產后引起嚴重粘連導致膀胱位置改變，肌瘤位于子宮下段前壁，估計鏡下手術易引起膀胱損傷，止血縫合困難而中轉開腹行子宮肌瘤剔除術。1例為盆腔膿腫，腸管與卵巢、輸卵管間粘連致密，考慮鏡下分離易引起腸管損傷而中轉開腹行輸卵管切除術。1例腸管損傷開腹行腸管修補術，放置腹腔引流管。1例膀胱損傷開腹行膀胱修補術，術后放置尿管7天。惡性腫瘤3例，中轉開腹后術中冰凍切片提示卵巢惡性腫瘤，即予以全子宮切除、雙附件切除及大網膜切除術。特殊部位病變1例，為峽部子宮肌瘤向膀胱或闊韌帶生長，手術難度大且易損傷膀胱、輸尿管而開腹行子宮肌瘤剔除術。中轉開腹手術患者術后均常規(guī)應用抗生素預防感染，恢復良好，術后住院4～5天痊愈出院。

3討論

3．1腹腔鏡手術中轉開腹手術的發(fā)生率及原因

據(jù)國內外文獻報道，腹腔鏡手術中轉開腹率因不同病種和手術方式差別較大，大致為0．11％～12．20％［1－6］，多數(shù)報道在2．00％以內。本組680例腹腔鏡手術中有23例中轉開腹，中轉開腹率為3．38％，與丁海英等［7］報道3．15％相接近，略高于國內多數(shù)報道，可能與我院開展婦科腹腔鏡時間不長，同時對婦科腹腔鏡技術適應證的掌握、操作技術水平及經驗以及對腹腔鏡設備使用的熟練程度等有關。其原因主要多為嚴重粘連，陳云卿等［1］報道為45．0％，孫靜等［8］報道為57．4％。而國外一組報道其原因依次為術者經驗不足，手術的復雜性、體重指數(shù)＞30kg／m2，疑惡性腫瘤、既往開腹手術史、盆腔粘連以及手術過程中的技術難度［9］。范雪梅等［2］則認為，特殊部位的子宮肌瘤、嚴重盆腹腔粘連、宮角妊娠、卵巢腫瘤、損傷等為主要原因。本組資料顯示，盆腹腔嚴重粘連是腹腔鏡手術中轉開腹的主要原因，占60．9％；其次是術中操作困難或并發(fā)癥，占21．7％；再其次是惡性腫瘤，占13．0％，特殊部位病變僅占4．3％，可見盆腹腔嚴重粘連占腹腔鏡手術中轉開腹的第1位。這就提示我們在選擇病例時要注意，若有重度子宮內膜異位癥或有多次盆腹腔手術史者，要考慮到有盆腹腔粘連的可能性，應及時做好中轉開腹的準備。本組術中操作困難也是因為盆腹腔粘連嚴重而中轉開腹手術的，值得今后注意。

3．2腹腔鏡手術中轉開腹的時機選擇

隨著手術難度的增加或超出術者安全有效操作能力時，極易導致并發(fā)癥及副損傷的發(fā)生，故果斷中轉開腹有利于減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，要充分認識中轉開腹并非是衡量腹腔鏡手術是否成功的唯一標準，而是降低術中、術后并發(fā)癥的一項重要舉措［10］，切不可刻意追求低中轉開腹率，故把握好中轉開腹時機至關重要。陳云卿等［1］提出，盆腔嚴重粘連、解剖層次不清、粘連程度評分4分以上、術中損傷以及出現(xiàn)血管損傷、鏡下止血困難和未預計的卵巢惡性腫瘤等應及時中轉開腹。宋瓊等［11］認為，以下幾點是婦科腹腔鏡手術即刻中轉開腹的指征：1）粘連嚴重致入鏡困難及鏡下分離困難。2）出現(xiàn)腹腔鏡難以處理的大出血。3）特殊部位的子宮肌瘤。4）術中損傷臟器。5）器械故障。6）術者技術不熟練及經驗不足。我們體會，手術遇到嚴重粘連、暴露困難、出血較多或懷疑惡性腫瘤以及術中不順利時應毫不猶豫地中轉開腹。術中除全面探查盆腔外還應對子宮大小、盆腔粘連、腫瘤是否惡性等因素進行評估，以決定是否中轉開腹，決不能勉強為之。

總之，婦科腹腔鏡手術是治療婦科良惡性疾病的安全、有效的方法，可替代部分開腹手術，其效果已得到普遍公認，但腹腔鏡手術仍存在很多局限性和危險性。因此，術前應加強對患者病情的評估，根據(jù)術者技術水平和經驗以及設備，選擇合適病例，從而降低腹腔鏡手術中轉開腹率。相反，腹腔鏡下操作困難時，應盡早中轉開腹，這才是真正對患者的高度負責態(tài)度，也是明智的選擇。