婦科手術對妊娠的影響

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［摘要］近年來，隨著社會經濟的發(fā)展和醫(yī)學科學技術的進步，婦女健康檢查的范圍逐漸拓寬，多種女性生殖系統(tǒng)疾病得以早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，而治療后有生育計劃的女性占有相當比例。正確指導婦科手術后患者順利妊娠并平穩(wěn)渡過妊娠期，規(guī)范處置妊娠期合并癥，合理選擇治療方案和手術時機，加強圍生期管理，對于改善妊娠結局，降低母兒死亡率、病殘率及保障母兒健康具有重要意義。本文就卵巢良性腫瘤剝除術、子宮肌瘤剔除術、宮頸環(huán)形電切術、異位妊娠手術等婦科手術對計劃妊娠的影響，以及妊娠合并卵巢良惡性腫物、合并宮頸疾病和合并宮頸機能不全患者手術方案、手術時機的選擇等方面進行了闡述。認為，妊娠前因婦科疾病及妊娠期針對各種合并癥進行的手術治療，若處理不當，都會對計劃妊娠及妊娠過程造成不良影響，甚至危害母體和胎兒健康；臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的具體病情、生育要求及孕周等情況進行綜合評估，選擇最佳治療方案。

［關鍵詞］婦科手術；妊娠；影響

隨著人們生活水平的提高，越來越多的民眾認識到優(yōu)生優(yōu)育和圍生期保健對于降低母兒死亡率、病殘率及保障母兒健康的重要性。同時，經濟的發(fā)展和醫(yī)學科學技術的進步也拓寬了婦女健康檢查的范圍，多種女性生殖系統(tǒng)疾病得以早期發(fā)現(xiàn)、早期診治。對于因婦科疾病行手術治療后有生育計劃的女性，以及妊娠期伴各種合并癥的女性，如何正確指導這些患者順利妊娠并平穩(wěn)渡過妊娠期，如何處理妊娠期合并癥、選擇手術方案和手術時機，以及如何加強圍生期管理，對高危病例科學施治、對低危病例避免不必要的干預，積極改善妊娠結局，均為業(yè)內亟須探討的重要課題，也是婦產科醫(yī)師向民眾普及宣教的主要內容。現(xiàn)就婦科手術對妊娠的影響闡述如下。

1婦科手術對計劃妊娠的影響

1．1卵巢良性腫瘤剝除術

卵巢腫瘤是臨床常見的婦科腫瘤之一，組織學類型繁多，可發(fā)生于任何年齡，但在不同的年齡組其分布有所變化［1］。育齡女性中卵巢良性腫瘤較為常見，治療方法以手術為主。目前，包括卵巢子宮內膜異位囊腫在內的各種卵巢良性腫物的手術治療，以腹腔鏡下腫物剝除手術居多，選擇開腹手術的病例有的是受醫(yī)療條件限制，有的則是基于腫物大小、粘連情況及術中破裂風險等考慮。腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術具有微創(chuàng)、安全、適應證廣等優(yōu)點，有利于促進術后康復。但目前普遍認為，腹腔鏡手術時電凝止血及其功率、作用時長等因素可能會對卵巢組織造成一定的熱損傷，進而可導致患者卵巢功能降低［2］。因此，對于有生育要求的患者，建議根據(jù)術中情況，盡可能采用縫合止血法，以降低對卵巢的熱損傷程度并快速止血；縫合時，須注意避免過度縫合而影響卵巢血運，盡量減少或減輕對卵巢儲備功能的影響，提高術后妊娠率，改善生育狀況［3］。

1．2子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的一種良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成，多發(fā)生于30～50歲女性，發(fā)病率20％～50％［4］。近年來，隨著女性保健水平的提升，其發(fā)生率逐漸上升，且呈年輕化趨勢。子宮肌瘤臨床主要表現(xiàn)為腹部疼痛、月經異常、繼發(fā)性貧血等，因其可以破壞子宮正常生理結構，影響宮腔形態(tài)，干擾精子運動和受精卵著床，部分患者還可因肌瘤導致輸卵管堵塞或不暢，進而引起不孕、自然流產等［5］。盡管藥物治療可能在一定程度上緩解臨床癥狀，但療效有限，且停藥后易復發(fā)，故手術治療是子宮肌瘤重要的治療方法。對于有生育要求的女性而言，需要保留子宮，故而只能采取子宮肌瘤剔除術，即經腹子宮肌瘤剔除術和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術［6］。以往很多學者認為，腹腔鏡手術受止血、縫合技巧等的影響，不適用于多發(fā)性子宮肌瘤的治療，但近年來，隨著腹腔鏡器械設備的不斷改進和操作技術的完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術應用越來越廣。腹腔鏡手術本身具有創(chuàng)傷小，術后愈合快，感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，其在保留患者生育功能的同時，還有利于保持盆底解剖結構的完整性及維持子宮的生理功能［7］。盆腹腔粘連是腹部及盆腔手術后常見的并發(fā)癥，子宮肌瘤剔除術后并發(fā)的盆腔粘連、子宮瘢痕所致后續(xù)妊娠期或分娩期子宮破裂等問題，同樣是婦產科醫(yī)師關注的重點。嚴重的盆腔粘連，可引起盆腔解剖結構改變，不但影響卵巢排卵、輸卵管拾卵及受精卵的正常運輸，還可能導致慢性盆腔痛，甚至腸梗阻等。有文獻［8］報道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后盆腔粘連的發(fā)生率，顯著低于經腹子宮肌瘤剔除術。粘連最常發(fā)生的部位是子宮切口、大網膜與腸管之間，其次是附件區(qū)，如子宮肌瘤剔除術中穿透宮腔，術后還有形成宮腔粘連的可能［9］。另有研究［10］指出，對于腹腔鏡下單發(fā)性子宮肌瘤剔除術，切口位于前壁者的術后妊娠率顯著高于切口位于后壁或宮底者；而對于腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術者，隨著子宮切口數(shù)量的增加，其術后妊娠率逐漸下降。因此，對于有生育要求的患者，在行子宮肌瘤剔除術時，建議根據(jù)術中情況盡量選擇前壁切口，并減少切口數(shù)量。子宮破裂是子宮肌瘤剔除術后妊娠及分娩期較嚴重的并發(fā)癥之一，對母體和胎兒危害嚴重，發(fā)生率約為0．8％，圍生兒死亡率高達33．0％［11］。國外研究［12－13］結果顯示，肌瘤的大小、數(shù)目、類型及對子宮肌層的損傷程度，并不是決定術后妊娠是否發(fā)生子宮破裂的關鍵因素，手術操作、感染、局部血腫形成、體質指數(shù)和個人體質特點等因素，與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后妊娠及分娩期子宮破裂密切相關。術中子宮切口縫合欠佳，留有殘腔或術后形成血腫，過多使用電凝止血造成子宮肌層壞死甚至肌壁缺損，以及術后感染等，均會影響子宮切口的愈合，進而增加妊娠期子宮破裂的風險。曾有研究者［14］認為，經腹子宮肌瘤剔除術后子宮破裂發(fā)生率低于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，也是緣于開腹手術可以確切縫合子宮切口，減少器械使用；但對于技術嫻熟的腔鏡醫(yī)師，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后子宮破裂發(fā)生率與開腹術后比較差異并不顯著。至于子宮肌瘤剔除術后適宜的妊娠時機，目前尚無明確結論。文獻［15］報道，結合術前超聲及術中所見子宮肌瘤大小、位置深淺決定避孕時間為6～12個月，并通過肌瘤剔除術后子宮瘢痕、血腫降解、縫線吸收等超聲成像評估情況進行相應調整；妊娠期同樣建議應用超聲檢查評估子宮瘢痕部位厚度、連續(xù)性及血流情況等，以判斷是否存在肌層缺失或連續(xù)性中斷等易發(fā)生子宮破裂的危險因素，及時決定終止妊娠時機。

1．3宮頸環(huán)形電切術（LEEP）

宮頸上皮內瘤變（CIN）是與子宮頸癌密切相關的一組宮頸病變，常發(fā)生于25～35歲年齡段，低級別CIN有自然消退可能，高級別CIN則具有癌變潛能，未經治療的CINⅢ級患者30年宮頸浸潤癌累計發(fā)生率可超過30％，而接受正規(guī)治療的CINⅢ級患者則僅有1％發(fā)展為浸潤癌［16］。目前，針對有生育要求的人群，通常選擇LEEP或冷刀錐切術。LEEP是臨床較常采用的方法之一，具有并發(fā)癥少、手術時間短、操作方便等優(yōu)點［17］，但LEEP術后有并發(fā)妊娠不良結局的風險［18］，其發(fā)生機制可能與宮頸結構的改變有關。冷刀錐切術則是利用手術刀切除患者宮頸病變組織的一種術式，臨床上多用于浸潤面積較大的病例。宮頸組織的再生一般是在術后3～12個月內，其間宮頸長度縮短、機械承托力降低及因宮頸黏液產生的減少，均會使感染的敏感度增加，故容易發(fā)生流產、早產及胎膜早破［19］。LEEP切除部分宮頸組織，使宮頸容受性發(fā)生改變，導致宮頸機能不全；同時，LEEP還會影響宮頸管的解剖結構及功能，使其發(fā)生變化，因此，LEEP術后有增加妊娠期早產的風險［20］，其發(fā)生概率與切除的組織長度、深度密切相關。LEEP術后不足12個月，尤其是小于6個月的妊娠者，流產、早產的風險會顯著增加，其中，早產多發(fā)生于34周之前［21］，34周后發(fā)生早產的風險會顯著降低。LEEP治療CIN病變，還可能導致妊娠后發(fā)生未足月胎膜早破。其發(fā)生機制是宮頸長度的縮短導致宮頸機械支撐作用缺乏，加之同時切除的宮頸腺體使得宮頸生物屏障被破壞，宮頸陰道局部定植菌群譜發(fā)生變化，進而破壞膠原蛋白膜，導致未足月胎膜早破發(fā)生。LEEP術后對剖宮產分娩率的影響，目前也存有爭議。Frey等［22］研究表明，無論LEEP切除組織的范圍大小及術后妊娠時間間隔，均不會增加妊娠后剖宮產概率，對分娩期間宮頸擴張情況也無顯著影響。分析國內LEEP術后患者剖宮產率增加的原因，可能與患者顧慮宮頸性難產而放棄試產，或擔心宮頸裂傷導致出血過多而選擇剖宮產終止妊娠有關?？傊?，LEEP不應作為剖宮產的指征，術前及妊娠期應加強與患者的溝通，積極進行宣教。

1．4異位妊娠手術

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，其臨床表現(xiàn)與受精卵著床的部位、有無流產或破裂及出血量多少和時間長短等因素有關，典型癥狀表現(xiàn)為停經后腹痛與陰道出血。異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥之一，對育齡期女性的健康和生育力造成危害，若診斷救治不及時，還可危及生命［23］。輸卵管妊娠約占異位妊娠的95％，近年其發(fā)病率顯著增高，治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡手術憑借恢復快、安全性高、創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢，更適用于異位妊娠患者手術的選擇，而且該術式僅在盆腔內進行封閉操作，對組織的刺激和損傷較少，相應降低了輸卵管及周圍組織粘連或增生的發(fā)生概率，有利于術后再次妊娠計劃［24］。腹腔鏡手術方案可根據(jù)具體情況，選擇修補保留輸卵管的保守性手術或切除輸卵管的根治性手術，但究竟何種方案更有利于遠期生育結局，一直存有爭議。Dubuisson等［25］認為，輸卵管切除術不僅簡便，而且可以避免持續(xù)性異位妊娠，術后生育率與保守手術相仿，只要對側輸卵管正常，或雖有病變但仍暢通，遠期生育結局與保守手術比較差異不顯著。也有研究認為，輸卵管保留術后的生育力等同或優(yōu)于輸卵管切除術，可提高再妊娠率，但同時，異位妊娠率也高于輸卵管切除術。從保護卵巢功能的角度看，由于卵巢的血供主要來自卵巢動脈及子宮動脈的卵巢支，卵巢動脈通過骨盆漏斗韌帶進入卵巢，并在輸卵管系膜內與子宮動脈的分支吻合，因此在行輸卵管切除術時可能會對卵巢的血供造成一定影響［26］，導致卵巢儲備功能下降。

2妊娠后手術方案及手術時機選擇

2．1妊娠合并卵巢良性腫物

妊娠合并卵巢腫瘤臨床較常見。隨著人們保健意識的提高，臨床檢查技術的改進及剖宮產率的增加，其發(fā)生率也隨之提高。妊娠合并卵巢腫瘤大多為良性腫瘤，其中，卵巢成熟性畸胎瘤居首位，其次為漿液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫、黏液性囊腺瘤、宮內膜樣囊腫、妊娠黃素囊腫、單純性囊腫、纖維瘤等。妊娠期卵巢腫瘤扭轉、破裂，甚至惡變等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于非妊娠期，如處理不當，不僅會影響患者的健康，還可能引起流產、早產，分娩時阻塞產道等，對分娩產生不良影響［27］，因此，早期診斷、及時合理治療顯得尤為重要。以往認為，妊娠期應盡量避免手術操作，以免引起流產或早產，只有在發(fā)生扭轉、破裂、阻塞產道或卵巢腫瘤直徑＞10cm時才實施手術。但近年研究多認為，如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并卵巢腫瘤，且直徑＜6cm，可暫不手術，但須密切觀察腫瘤生長速度及有無并發(fā)癥；妊娠14周以后，胎盤已形成，且能分泌足量的孕激素維持妊娠，故可建議妊娠14～18周考慮手術治療，術后給予黃體酮保胎。妊娠晚期為避免增加早產風險，如無并發(fā)癥可嚴密觀察，分娩時如腫瘤小不影響產道，可實施陰道分娩。如卵巢腫瘤較大，且可能影響陰道分娩，可在剖宮產的同時行手術治療。另有研究［28］顯示，妊娠合并卵巢腫瘤腹腔鏡手術后妊娠結局與經腹手術相似，且不會增加流產率及早產率，同時還具有微創(chuàng)、術后感染風險低等優(yōu)勢，但術中須密切關注腹腔壓力、所使用的氣體類型、體位、妊娠期特殊的生理變化及手術時間等因素對母體和胎兒的影響。

2．2妊娠合并卵巢惡性腫物

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率僅占妊娠期卵巢腫瘤的2％～5％，以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌居多，且大多為Ⅰ期［29］。其早期診斷較為困難，對于疑似病例，應盡早進行超聲、腫瘤標志物和MRI等相關檢查。本病病因不確定，可能與多種因素有關。妊娠期機體內分泌和免疫功能改變、多種生長激素的增加，都可能對卵巢惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展產生不可預知的作用。以往建議妊娠合并卵巢惡性腫瘤一旦確診，應立即手術，首選取胎同時行腫瘤細胞減滅術，并依據(jù)腫瘤惡性程度酌情保留對側卵巢；目前多認為妊娠期發(fā)現(xiàn)的卵巢惡性腫瘤，應結合病理分型和胎齡決定治療方案，若患者繼續(xù)妊娠意愿強烈，可考慮妊娠期切除患側附件，產后再行腫瘤細胞減滅術或分期術，或在剖宮產的同時行根治性手術。確診并行原發(fā)灶切除術后，化療也可以作為延長妊娠時間的一種措施。妊娠合并上皮性卵巢癌的經典化療方案是紫杉酵＋卡鉑，紫杉醇不能通過胎盤，鉑類藥物可通過胎盤［30］，雖然化療會造成流產、胎兒畸形、小于胎齡兒和死產等風險，但研究者［31］認為，紫杉酵＋卡鉑化療方案在妊娠中期以后是相對安全的，藥物用量也可與非妊娠期患者相同。

2．3妊娠合并宮頸疾病

妊娠期雌激素水平的增高，使柱狀上皮外移至子宮頸陰道部，轉化區(qū)的基底細胞出現(xiàn)不典型增生改變，基底細胞可有核增大、深染等表現(xiàn)，細胞學檢查容易發(fā)生誤診，但產后6周多可恢復正常。大部分妊娠期患者為CINⅠ級，僅約14％的患者為CINⅡ級或Ⅲ級。一般認為，對于妊娠期CIN，僅密切觀察即可，待產后復查后再根據(jù)情況進行處置。妊娠合并宮頸癌較少見。妊娠期出現(xiàn)陰道出血時，首先需排除產科因素所致出血，并做詳細的婦科檢查，對可疑宮頸病變應做宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查，并根據(jù)情況行宮頸活檢術。確認為浸潤癌者，治療需要根據(jù)期別、孕周及本人和家屬意愿，采用個體化方案。不要求維持妊娠者，治療原則與非妊娠期基本相同。要求維持妊娠者，妊娠28周后診斷的各期宮頸癌，均可延遲至胎兒成熟再行治療。20～28周者，可尊重患者及家屬意見選擇治療時機，延遲治療對IA2期及IB1期患者預后影響不顯著；IB2期以上希望延遲治療者，建議選擇新輔助化療，以阻止病情進展。延遲治療期間，須密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)腫瘤進展，應及時終止妊娠。除IA1期外，延遲治療者應在妊娠34周前行剖宮產終止妊娠［1］。

2．4妊娠合并宮頸機能不全

宮頸機能不全是指妊娠后，由于宮頸的無痛性擴張，在未達到足月妊娠時宮頸展平、變薄，宮頸管擴張、變寬，胎膜脫垂入陰道，導致胎膜早破，不成熟的胎兒娩出或胎膜完整的胎兒排出，又稱為子宮頸內口閉鎖不全或子宮頸口松弛癥［32］。發(fā)病率為0．1％～2．0％，病因包括先天性因素和后天獲得性因素。先天性因素包括先天性宮頸解剖結構異常和先天性組織發(fā)育異常，前者如縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮等，通常伴有宮頸管長度＜2．5cm；后者如宮頸組織內膠原纖維組織含量過低，導致妊娠中期子宮峽部在重力作用下擴張，宮頸管縮短，在無明顯腹痛的情況下發(fā)生早產或晚期流產等不良妊娠結局［33］。宮頸機能不全的臨床表現(xiàn)主要為重復性早產和中晚期流產。有研究［34］顯示，宮頸機能不全者發(fā)生早產的概率比非宮頸機能不全者高3．3倍，占所有早產的8％～9％。經陰道宮頸環(huán)扎術是治療宮頸機能不全較為有效的傳統(tǒng)方法之一，其目的在于恢復正常宮頸內口形態(tài)及生理功能，加強宮頸管的張力，增加宮頸彈性及承重力，防止子宮下段因重力延伸及宮頸內口擴張；術后給予持續(xù)保胎治療，可降低子宮張力及減少子宮下段負荷，從而達到延長孕周、改善妊娠結局的目的［35］。宮頸環(huán)扎術主要包括Benson和Durfee提出的經腹宮頸環(huán)扎術及Shirodka和McDonald提出的經陰道宮頸環(huán)扎術。目前，國內大多采用經陰道宮頸環(huán)扎術，手術成功率可達84％～96％［36］。但對于宮頸環(huán)扎術的手術時機，尚有爭論。一般認為，妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術干預效果較好，過早施行手術極易誘發(fā)流產，過晚如妊娠20周以后施行手術，又會顯著增加宮內感染、胎膜早破及絨毛膜羊膜炎等的發(fā)生率。雒雪等［37］研究顯示，宮頸機能不全患者在妊娠14～28周的流產率為17％，故其最佳的治療時機是14～16周。緊急宮頸環(huán)扎法是宮頸機能不全治療不及時的一種有效補救方法，但由于此時宮頸口已擴張，且伴隨羊膜囊凸入陰道，增加了手術難度，容易導致胎膜早破，引起早產或流產，同時，術后還容易并發(fā)感染，繼而誘發(fā)宮縮導致流產［38］。故術后應給予抗感染治療。目前，多數(shù)學者建議在妊娠前行預防性宮頸環(huán)扎術。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術就是近年興起的治療宮頸機能不全的新術式，可于妊娠前或妊娠早期實施，方法相對簡單，且手術時間短，創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，環(huán)扎帶位置準確，手術成功率相對較高。但無論何種宮頸環(huán)扎術，選擇適當?shù)氖中g時機及術后輔助治療尤為重要。建議加強早期診斷，對妊娠期診斷不明確但有可疑病史者行超聲檢查，以選擇適當?shù)氖中g時機，提高手術成功率，術前根據(jù)情況預防感染，術后積極抑制宮縮及預防感染治療；加強妊娠期檢查，積極治療合并癥，妊娠晚期根據(jù)病情可選擇平臥位或臀高位，以減少羊膜囊對宮口的壓力，防止宮口擴張。術后應嚴密監(jiān)測產兆，有流產或早產征象時及時拆線，防止宮頸裂傷；如無異常，可于妊娠37～38周拆線待產。

3結語

綜上所述，妊娠前因婦科疾病及妊娠期針對各種合并癥進行的手術治療，若處理不當，都會對計劃妊娠及妊娠過程造成不良影響，甚至危害母體和胎兒健康。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的具體病情、生育要求及孕周等情況綜合評估，選擇最佳治療方案。

參考文獻

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作者:霍曉溪 尚麗新 單位:陸軍總醫(yī)院婦產科