兒科教學模擬教學法應用及思考

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了兒科教學模擬教學法應用及思考范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要：要培養(yǎng)合格的醫(yī)學生，臨床帶教至關重要。然而，目前傳統(tǒng)的兒科教學法陷入了困境，為解決現(xiàn)實的難題，模擬教學應運而生。本文結合模擬教學的特點、優(yōu)勢和理論基礎，從病史采集、體格檢查、臨床技能、醫(yī)學溝通和臨床思維的模擬教學每個方面和細節(jié)思考和探討模擬教學法在兒科教學的應用和實施，根據(jù)經(jīng)驗提出兒科模擬教學中的注意事項和分析模擬教學的不足，從而建立一套兒科的模擬教學體系，以供兒科的臨床教學帶教老師參考。

關鍵詞：模擬教學法；兒科教學；應用；思考；探討

兒科學是一門特殊的臨床學科，具有疾病種類繁多、臨床表現(xiàn)形式多樣化、應用性及實踐性強等特點，使得臨床醫(yī)學教學的難度較大。而且，如今疾病譜也在悄然改變，過去為常見病，而現(xiàn)在是少見病；部分兒科疾病發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，使得臨床教學過程中常找不到典型病種和供醫(yī)學生學習的病人；另外，由于患兒家長保護隱私和維權意識的增強，即使找到適合的病人，但患兒家長不配合，也使得直接以病人為對象的傳統(tǒng)教學模式陷入困境。為解決這個突出的現(xiàn)實問題，加上目前數(shù)碼技術與人工智能廣泛應用于臨床診療活動。[1]因此，模擬教學模式應運而生。模擬教學(simulationteaching，ST)指使用各種模擬模型、標準化病人（standardizedpatients，SP）和現(xiàn)代智能醫(yī)學模擬技術來模仿人類的正常結構和功能并重現(xiàn)臨床工作情景，為學生提供生動逼真的掌握臨床理論知識和鍛煉臨床技能的情境。[2]模擬教學不僅可以訓練學生的技能、應用能力、溝通能力和思維能力，而且可以提供易于實踐、無風險、可重復和易于控制的教學環(huán)境，使學生能夠從錯誤中學習并吸取教訓，以達到不斷進步的目的。[3,4]模擬教學運用生動、仿真的教學和評估方法，鍛煉醫(yī)學生靈敏、全面的臨床思維能力，有效提高學生的臨床推理、辯證思維、決策和溝通能力，[4,5]使得醫(yī)療事故和糾紛明顯減少。至今，全球已成立1000所以上模擬培訓中心，1/3以上美國醫(yī)學院具備臨床模擬訓練中心。[6]如何在兒科教學中充分利用模擬教學來提高醫(yī)學生的專業(yè)水平和批判性思維，并增強他們的溝通能力呢？這是兒科醫(yī)學教育者面臨的困境和挑戰(zhàn)，我們要抓住機遇應用與時俱進的模擬教學策略來提升兒科醫(yī)學生的綜合素質。

1模擬教學在兒科教學的應用

1.1應用模擬教學的理論基礎和步驟

模擬教學的理論基礎來源于米勒能力金字塔，它的核心思想是先“知道”，然后“知道為什么”，隨后“展示如何做”，最后是“實踐”。[7]整個教學過程包括以下四個步驟：（1）學生在課堂上學習基礎理論知識。（2）教師可以根據(jù)實際情況運用低仿真教學法鞏固課堂學習的基礎知識，并教授相關的操作技能。（3）學生可以在低仿真模擬教學環(huán)境中練習所學的操作技能，例如使用橡皮人模型進行腰椎穿刺術、腹腔穿刺術和心肺復蘇術等。（4）在高仿真模擬中，教師會設置不同的情景，可逐步從簡單過渡到復雜，訓練學生如何快速判斷和應對緊急情況，并培養(yǎng)學生如何團隊合作。

1.2模擬教學在兒科教學的實施

1.2.1病史采集的模擬教學要做一個合格的臨床醫(yī)生，采集完整的病史是第一步。在診斷學課程，學生學習了問診的注意要點和技巧，但真正實操的機會不多，當醫(yī)學生進入兒科見習時，先由經(jīng)驗豐富的帶教老師擔任SP，扮演患兒家長，選擇典型病例，先培訓醫(yī)學生的問診能力，之后在病房挑選典型的真實病例，鍛煉學生面對實際病人的問診能力。見習結束以后實習生進入兒科科室，帶教老師選擇典型的病例讓實習生采集病史，書寫病歷，老師規(guī)范指導?？剖颐吭掳才乓淮谓虒W查房，要求實習生事先采集好病史，查房時脫稿匯報病歷，再由查房上級醫(yī)師現(xiàn)場指導，并總結和強調(diào)問診的技巧和注意事項。

1.2.2體格檢查的模擬教學一個合格的臨床醫(yī)生，過硬的體格檢查基本功必不可少。在診斷學課程，老師會建議學生之間相互查體，初步感受什么是胸部叩診和腹部觸診等標準手法，但學生之間的查體絕大多數(shù)都是正常的體征，極少能讓學生親身體驗到異常體征。為解決這個難題，高端查體模型出現(xiàn)，能更加逼真地模擬和呈現(xiàn)各種各樣的病理體征，例如心臟雜音、腸鳴音和淋巴結腫大等，可讓醫(yī)學生反復地練習。兒科教研室在實習生入科前要進行體格檢查的模擬教學培訓。具體步驟：（1）先由科室教學秘書運用仿真模型，教會學生如何規(guī)范查體和識別異常的體征。（2）再通過專業(yè)培訓的SP，進行查體的模擬練習，教師現(xiàn)場做出示范和指導。（3）入科后，帶教教師挑選病房患兒的典型陽性體征，重點安排醫(yī)學生進行針對性的查體練習。（4）科室統(tǒng)籌安排每月一次的教學查房，查房老師在教學查房時，指導實習生如何進行規(guī)范的查體。

1.2.3臨床技能的模擬教學兒科臨床技能操作包括稱體重，量頭圍、身長等兒童生長評估、兒童的骨髓穿刺術、腰椎穿刺術等。由于患兒不配合和家長保護意識，平時臨床工作中，醫(yī)學生能夠親自實踐的機會很少，此時模擬教學起了關鍵的作用。診斷學課程讓學生熟悉掌握各個操作的適應癥、禁忌癥和流程。兒科見習時，教師利用低仿真模型演示操作流程、傳授操作技巧，學生并在模型上親自操作，教師在旁仔細觀察和糾正學生的錯誤和不足。進入兒科實習，進行入科前臨床技能的模擬教學培訓。具體步驟：（1）先設計來源于臨床實際病例的模擬教學案例，并經(jīng)兒科教研室審核通過。（2）模擬真實的臨床情景，先由實習生判斷，要明確診斷還需要補充哪些操作和檢查，實習生正確回答后方能進行技能操作練習，教師全程指導并考核，確保學生每個過關。（3）學生實習時，可挑選病房年齡較大，容易配合的患兒讓學生實操，教師在旁全程把關，如果學生在操作過程中動作不規(guī)范，及時糾正和制止，以確保醫(yī)療安全，并重點培養(yǎng)醫(yī)學生的做好人文關懷，注意強調(diào)手法輕柔和保護患兒隱私。對于年齡較小、依從性差的患兒，教師還要給學生傳授操作前如何和家長配合做好孩子的思想工作，如何取得孩子的信任以便讓操作更好進行。

1.2.4醫(yī)學溝通的模擬教學如今我國醫(yī)療糾紛層出不窮，為了減少醫(yī)患之間的誤會和矛盾，培訓醫(yī)學生的醫(yī)患溝通和醫(yī)學人文精神必不可少。[8]醫(yī)學溝通課程采用SP進行模擬教學，以臨床教學小組（醫(yī)學生2~3人，老師1~2名），形式進行。設計各種常見疾病、案例和情境，鍛煉醫(yī)學生如何應對哭鬧不安的患兒和心急如焚的家長；如何做到換位思考和設身處地地理解家長的焦慮和憂郁；對于年紀較大、懂事的腫瘤患兒，如何保護他脆弱的心靈和如何鼓勵他面對病魔；如何正確告知父母壞消息，以及如何減輕家人的痛苦等。設計醫(yī)患沖突場景，首先指導學生如何控制自己的情緒，然后去管理父母的憤怒、狂躁的情緒，練習道歉、解釋和化解醫(yī)患誤會的技能等。教育學生遵守尊重原則即尊重患者及家屬的知情權、選擇權；教育學生以人為本、換位思考，同情患者，關愛患者等。通過各方位和多維度的措施，自始至終給學生們傳授中國傳統(tǒng)醫(yī)學倫理的“仁心仁術”，使學生認識到只有既有技術又有道德的醫(yī)務人員，才能為人民服務，造福人民，成為患者的真正福音。

1.2.5臨床思維的模擬教學要成為一個合格的醫(yī)生，嚴謹縝密的臨床診療思維至關重要。而良好的臨床思維需要經(jīng)過長時間在臨床“摸爬滾打”，不斷錘煉和學習，不斷積累經(jīng)驗和教訓才能逐漸形成。為有效縮短醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)時間，模擬教學發(fā)揮了關鍵作用。[9]臨床思維模擬教學課程，包括病情診斷模擬訓練、案例分析、臨床技能操作、醫(yī)患溝通及考核評價等多個部分。根據(jù)教學目標提前設計臨床案例，這些案例需要經(jīng)過兒科教研室討論通過后方能使用，在帶教過程中著重引導學生如何從采集到的病史中提取重要信息，概括病例特點，提出診斷和鑒別診斷，鍛煉學生的橫向思維，教育學生不要禁錮思維以免誤診或漏診；設計突發(fā)狀況，教會學生如何處理突如其來的情況；故意設置錯誤，考察學生的識別和糾錯能力；模擬醫(yī)患沖突的場景，運用SP進行醫(yī)患溝通，培養(yǎng)學生的溝通交流能力和應對不良事件的能力，期間可讓學生進行決策，教師配合，提高學生的參與度和積極性。通過教師深入淺出地引導和全面充分地培訓，學生不僅對疾病有深刻的理解，還親身經(jīng)歷了整個診治過程，這非常有利于良好臨床思維的形成。

2模擬教學需要注意的事項

2.1模擬教學前充分準備

（1）老師方面的準備：明確教學目的和宗旨，區(qū)分教學重點、難點和易錯點，著眼于教學重點和易錯點，在教學中向學生多次強調(diào)和提醒，并適當拓展疾病的診療進展；事先讓學生預習，引導學生如何查閱相關的文獻；教師需查閱大量的資料，選擇典型病例，設計和模擬臨床場景，做好教案，經(jīng)過兒科教研室討論、修改并通過，聯(lián)系好訓練有素的SP，與臨床技能中心老師一起安排好人員、模型和器械等工作，模擬場景盡可能真實，還原現(xiàn)實的臨床案例。（2）學生方面的準備：明確學習目的和目標，掌握疾病的重點，尤其關注易錯點，了解難點，在老師的指導下查閱相關疾病的診治最新進展等文獻，有疑問之處可請教老師。

2.2模擬教學中全程跟進，層層把關

（1）模擬教學開始前，老師給學生分組、分配角色或讓學生自行分配亦可，介紹場景和案例。（2）在整個模擬教學過程中，教師應了解每個學生的功能，在旁認真觀察他們的每個動作，如未出現(xiàn)嚴重差錯讓學生先把整個過程完成，并做好詳細記錄以備之后的總結；如出現(xiàn)嚴重差錯可能會造成“病人”傷害的時候及時制止，提示、啟發(fā)學生讓他們往正確的方向進行。（3）期間還要注意安全，避免出現(xiàn)針刺傷、銳器墜落和易碎品破碎等操作事故，教師要做到全程跟進，層層把關。另外，教師應善于調(diào)動學生的積極性，確保每個學生都參與，并樂在其中。

2.3模擬教學后充分總結

（1）每次模擬教學完成后，在教師的引導下，首先讓學生快速回顧剛才進行的診療過程，暢所欲言，說出自己做得“好”和“不好”之處。（2）教師再根據(jù)剛才記錄的錯誤點進行補充、梳理和總結，做得好的方面繼續(xù)保持和發(fā)揚；針對一些學生常犯的共性錯誤，反復提醒和訓練，避免學生再犯同樣的錯誤，確保兒科模擬教學質量。

3模擬教學存在的不足

3.1知識的全面性不足

兒科模擬教學通過場景模擬，通常涉及兒科常見疾病，未能涵蓋所有疾病，比如少見病、罕見病和疑難病，針對這些場景模擬無法覆蓋的疾病，需要教師在模擬教學前給學生講授相關理論性的基礎知識，課上配合多媒體演示、典型病例圖片等其他教學方法，加深學生對疾病的認知。

3.2模擬程度不足

模擬教學是在人為設定的無風險情況下進行的，而實際的臨床診斷和治療活動在不斷變化，很多疾病并非像標準化病例那么典型，模擬教學很難完全還原和模擬。比如在模型上操作訓練和在真實患兒身上操作的主觀感受完全不同，如氣管插管術，在模擬設備操作不能體會患兒咽反射敏感的狀態(tài)。

4模擬教學在兒科教學應用不足的原因

4.1帶教老師對模擬教學認識不足

部分兒科帶教老師對模擬教學認識不充分，不清楚模擬教學在兒科教學的優(yōu)勢所在，喜歡固守陳規(guī)，一成不變地采用傳統(tǒng)老舊的教學方法給醫(yī)學生傳授知識，不擅于與時俱進學習新的教學模式，不擅于采用先進的教學設備更好地提高教學效益。

4.2模擬設備種類有限且昂貴

兒科臨床疾病種類繁多而復雜，而現(xiàn)有的模擬設備種類有限，而且模擬模型價格不菲，尤其高仿真模擬設備，僅一套設備幾十萬甚至百萬，教學支出巨大，這一定程度上就限制了模擬教學在兒科的廣泛普及?？傊?，模擬醫(yī)學教育是理論教學與臨床實踐之間的橋梁和紐帶，具有“做中學，學而做”的特點，在兒科教學中具有獨特的優(yōu)勢。因為有可觀摩的病例，有可接觸的模擬臨床場景，這極大地激發(fā)了學生對學習的興趣，提高了學習自覺性，并使學生對疾病知識的理解更直觀、更感性和更準確。但是，我們必須充分認識到，模擬教學作為臨床教學的補充，它不能完全代替臨床教學。由于模擬程度的不足，不能全面地鍛煉醫(yī)學生的臨床技能和思維；而模擬過度，導致醫(yī)學生只會在模型上操作，而面對真實的病人和案例時卻無所適從。[9]因此，在臨床教學實踐活動中，如何開展模擬教學的程度與頻率、如何有機結合模擬教學和臨床實踐等問題仍需要做進一步探討和思考。

作者：張麗丹 薛紅漫 程玉才 陳純 單位：中山大學附屬第七醫(yī)院兒科