醫(yī)療費用論文：醫(yī)保支付方式革新價值探討

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本文作者：黃崇超、洪韜 單位：浙江財經(jīng)學院財政與公共管理學院、浙江省勞動和社會保障科學研究院

從醫(yī)保機構(gòu)來看，由于其能夠獲取大量關(guān)于醫(yī)方的數(shù)據(jù)，如人均門診費用、人均住院費用、某一特定病例的人均手術(shù)費用等等，所以也可以認為，醫(yī)保機構(gòu)也掌握了醫(yī)方的信息，了解醫(yī)方可能采取的戰(zhàn)略行動。因此可以假定，醫(yī)方與保方之間的博弈是完全信息下的靜態(tài)博弈，雙方均了解博弈對手所掌握的信息，均了解對手可采取的戰(zhàn)略行動。醫(yī)方與保方在進行博弈的過程中，醫(yī)方有兩種行動可供選擇：實行誘導(dǎo)需求或不實行誘導(dǎo)需求；保方在選擇支付方式上也有兩種行動可以選擇：采用后付制與采用預(yù)付制。為了便于直觀分析，醫(yī)方與保方在各自行動下的對局情況可以通過一個2×2的矩陣來呈現(xiàn)，如表1所示。

如上表所示，四個格子中左下角的數(shù)字表示醫(yī)方在各種對局中的博弈所得，而右上角的數(shù)字則表示醫(yī)保機構(gòu)在各種對局中的博弈所得。列出參與人的行動后，為便于分析，給出下列假定條件：第一，醫(yī)方不對患者進行誘導(dǎo)需求，均提供正常的醫(yī)療服務(wù)對患者進行治療時，醫(yī)方所耗費的醫(yī)療成本為3，醫(yī)療服務(wù)的標價為5。第二，若醫(yī)方對患者進行誘導(dǎo)需求，因為多消耗了一些醫(yī)療資源，醫(yī)方的醫(yī)療成本增加至5，醫(yī)療服務(wù)的標價為8。第三，支付方式采用后付制時，醫(yī)保機構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)的標價進行全額結(jié)算。第四，支付方式改為預(yù)付制后，醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)算總額4向醫(yī)方進行費用結(jié)算。

根據(jù)上述假定條件，當醫(yī)方選擇誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機構(gòu)選擇后付制時，醫(yī)保機構(gòu)的博弈所得為－8，醫(yī)方的博弈所得即醫(yī)方獲得的利潤，等于收益減去成本，8－5＝3。同理，當醫(yī)方不進行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機構(gòu)選擇后付制時，醫(yī)保機構(gòu)的博弈所得為－5，醫(yī)方博弈所得為5－3＝2。當支付方式變成后付制，由于醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)算總額4進行費用結(jié)算，因此不管醫(yī)方采用何種戰(zhàn)略，醫(yī)保機構(gòu)的博弈所得均為－4。而醫(yī)方在選擇誘導(dǎo)需求時，所得為－1；不誘導(dǎo)需求時，所得為1。

在表1所示的博弈中，如果醫(yī)方選擇誘導(dǎo)需求，那么醫(yī)保機構(gòu)的相對優(yōu)勢策略是選擇預(yù)付制，這樣其博弈所得是－4，優(yōu)于選擇后付制時的所得－8，我們可以在右上角的－4下面畫線，以示這是醫(yī)方在選擇誘導(dǎo)需求時，醫(yī)保機構(gòu)的相對優(yōu)勢策略。如果醫(yī)方選擇不進行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機構(gòu)的相對優(yōu)勢策略還是選擇預(yù)付制，同樣的，在右下角的－4下面畫線。同理，如果醫(yī)保機構(gòu)選擇后付制，醫(yī)方的相對優(yōu)勢策略是選擇誘導(dǎo)需求；如果醫(yī)保機構(gòu)選擇的是預(yù)付制，醫(yī)方的相對優(yōu)勢策略則是不進行誘導(dǎo)需求。這樣，通過使用相對優(yōu)勢策略下劃線法，只有右下角格子中的兩個數(shù)字下面都有畫線。因此，醫(yī)方不進行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機構(gòu)采用預(yù)付制是醫(yī)方與醫(yī)保機構(gòu)之間博弈的一個納什均衡，可以表示成（不誘導(dǎo)需求，預(yù)付制），此時醫(yī)方與醫(yī)保機構(gòu)的博弈所得分別為1和－4。

即醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療費用的支付實行預(yù)付制，與醫(yī)方協(xié)定好預(yù)算總額為4。由于超出預(yù)算總額的部分保方不予結(jié)算，醫(yī)方若仍然進行誘導(dǎo)需求，則其所得只有－1，不進行誘導(dǎo)需求，其所得為1。因此，作為追求自身利益最大化的理性人，醫(yī)方能采取的最優(yōu)戰(zhàn)略便是不進行誘導(dǎo)需求。這個納什均衡是穩(wěn)定的，博弈雙方均沒有改變自身選擇的動機。于是，醫(yī)方便會盡可能自覺地約束診斷行為，使醫(yī)療成本控制在預(yù)算總額之內(nèi)，這樣醫(yī)方才會有利可圖。從而醫(yī)療費用開支也會相應(yīng)地降低，被控制在一個合理的范圍內(nèi)。

醫(yī)方與患者之間的關(guān)系是醫(yī)、保、患三方中另一對重要的關(guān)系。在醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)方由于自身具有較多的專業(yè)知識，更為了解患者的病情，對于用什么方式治療、用什么藥進行治療掌握得比較清楚，因而處于信息優(yōu)勢的位置；相反，患者則處于信息劣勢的位置。所以在信息不完全的情況下，患者處于自身利益考慮，只能聽從醫(yī)生建議接受治療。同樣作為理性經(jīng)濟人，醫(yī)方會受到激勵，在對患者進行治療時實施誘導(dǎo)需求，使得醫(yī)療費用支出水漲船高。醫(yī)療費用后付制更是助長了這種動力。

而醫(yī)療費用預(yù)付制則具有一種增加信息透明度的功能。例如，按人頭付費是指醫(yī)保機構(gòu)按合同規(guī)定的時間（如1年），根據(jù)合同規(guī)定的收費標準以及醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的人數(shù)，預(yù)先向醫(yī)療機構(gòu)支付固定數(shù)額的服務(wù)費用。按病種付費是指根據(jù)國際疾病分類法，按診斷的住院病人的病種進行定額預(yù)付。也就是說，如果采用按人頭付費或是按病種付費，相當于是規(guī)定了一個費用標準，患者可以在治療前就清楚了解到這個標準，并判斷自己的費用支出是否過高。這就使得醫(yī)方與患者之間的信息更加趨于透明化，減少了信息不對稱的產(chǎn)生。

根據(jù)以上所述，本文將分析醫(yī)療費用預(yù)付制下，醫(yī)方與患者之間的博弈。采用預(yù)付制后，醫(yī)患之間的信息更加透明，同樣假定：雙方之間的博弈是完全信息下的靜態(tài)博弈。醫(yī)方仍舊有兩種行動可供選擇：進行誘導(dǎo)需求與不進行誘導(dǎo)需求?；颊咭灿袃煞N行動可供選擇：要求正常治療與要求過度治療。因此，醫(yī)患雙方在各自行動下的對局情況也可以形成一個2×2的矩陣，如表2所示。

為便于分析，同樣對醫(yī)方與患者的博弈所得作出假定：第一，在患者要求正常治療的情況下，醫(yī)方不對患者進行誘導(dǎo)需求，均提供正常的醫(yī)療服務(wù)對患者進行治療時，醫(yī)方所耗費的醫(yī)療成本為3；若醫(yī)方對患者進行誘導(dǎo)需求，因為多消耗了一些醫(yī)療資源，醫(yī)方的醫(yī)療成本增加至5。第二，在患者要求過度治療的情況下，醫(yī)方不對患者進行誘導(dǎo)需求，由于使用了更好的治療手段和藥物，所消耗的醫(yī)療成本為4；若醫(yī)方對患者進行誘導(dǎo)需求，在與患者要求過度治療的共同作用下，醫(yī)療成本上升到6。第三，由于預(yù)付制相當于確定了一個定額的支付標準，因此假定患者的支付定額為4。

由上述條件可以計算得到：當醫(yī)方不對患者進行誘導(dǎo)需求，患者要求正常治療時，患者的博弈所得為－4，醫(yī)方的博弈所得為4－3＝－1；當醫(yī)方不對患者進行誘導(dǎo)需求，患者要求過度治療時，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和0；當醫(yī)方對患者進行誘導(dǎo)需求，患者要求正常治療時，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和－1；當醫(yī)方對患者進行誘導(dǎo)需求，患者要求過度治療時，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和－2。

運用相對優(yōu)勢策略下劃線法可以找出，該博弈中存在著兩個納什均衡，分別是（不誘導(dǎo)需求，正常治療）和（不誘導(dǎo)需求，過度治療）。再對這兩個納什均衡進行分析，可以發(fā)現(xiàn)（不誘導(dǎo)需求，過度治療）這個納什均衡其實是不穩(wěn)定的。在醫(yī)方不進行誘導(dǎo)需求的情況下，患者選擇正常治療或是過度治療對患者來說是無差異的，但對醫(yī)方則會產(chǎn)生不同影響。若患者要求過度治療，醫(yī)方所得0，收益與成本正好抵消；若患者選擇誘導(dǎo)需求，則醫(yī)方所得為1，大于0。

因此，醫(yī)方出于利益最大化的考慮，會盡可能地影響患者的選擇，例如向患者解釋正常治療與過度治療的效果是不相上下的，或是只向患者建議采用正常治療的手段等等，從而使患者所采取的行動為正常治療。最終，醫(yī)方與患者之間的博弈只存在一個穩(wěn)定的納什均衡，就是（不誘導(dǎo)需求，正常治療），此時醫(yī)方與患者的博弈所得分別為1和－4，雙方也都沒有改變自身行為的動機。因此，采用預(yù)付制的支付方式對醫(yī)方和患者行為產(chǎn)生的影響是：醫(yī)方不進行誘導(dǎo)需求，患者在醫(yī)生的建議下選擇正常治療。醫(yī)方與患者的行為均受到約束，醫(yī)生出于自身利益最大化的考慮，不對選擇開大處方、診斷升級、重復(fù)治療等對患者進行誘導(dǎo)需求的行為，從而是醫(yī)療費用開支得到控制。

通過對醫(yī)方與醫(yī)保機構(gòu)間的博弈分析，以及醫(yī)方與患者之間的博弈分析，可以看出：醫(yī)療保險支付方式采用預(yù)付制，相當于給醫(yī)方施加了一個“緊箍咒”，減弱了醫(yī)方對患者進行誘導(dǎo)需求的動機，使其行為從誘導(dǎo)需求轉(zhuǎn)變?yōu)椴贿M行誘導(dǎo)需求，從而有效約束醫(yī)療費用的不合理增長。另外，實行預(yù)付制使得醫(yī)方與患者之間的信息透明度提高，減少了信息不對稱的產(chǎn)生，對控制醫(yī)療費用支出也大有裨益。這也給我們帶來一點啟示：醫(yī)療服務(wù)市場中信息不對稱程度越嚴重，則醫(yī)療費用支出越易受到醫(yī)方的控制和操縱。只有通過信息披露，提高信息透明度，才能夠消除信息不對稱，合理約束醫(yī)方的行為。