社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)防范管理策略

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摘要：在上世紀(jì)80年代末，我國(guó)政府對(duì)國(guó)有企業(yè)的公費(fèi)醫(yī)療機(jī)制與勞保醫(yī)療制度進(jìn)行革新。在1998年，我國(guó)進(jìn)一步明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?，F(xiàn)階段，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷增長(zhǎng)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制愈發(fā)完善，在一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的“公平”與“效率”。但是當(dāng)前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)肆意涌現(xiàn)，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅猛，阻礙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。故此，本文將概述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式，分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的原因，提出規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策，以期降低社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范管理

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制以及新農(nóng)合制度的構(gòu)建，使我國(guó)每年參保人數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增的態(tài)勢(shì)，擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍。在減少參保人員醫(yī)療費(fèi)用的壓力，改善人們的醫(yī)療水平，也使醫(yī)療資源出現(xiàn)過度使用的現(xiàn)象，造成財(cái)政負(fù)擔(dān)的加重。出現(xiàn)此種現(xiàn)象問題的根本原因就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)隨意發(fā)展，為了促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制良性發(fā)展，深入研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防控管理對(duì)策十分關(guān)鍵。

1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式概述

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要源于醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)，也就是醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者接受過度檢驗(yàn)，使患者入院門檻降低，在治療方案選取時(shí)，臨床醫(yī)師通過選取治療費(fèi)用較高的診療方案，導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象十分嚴(yán)重。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式具體包括以下幾點(diǎn)：第一，醫(yī)療資源過度使用。因社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出主要通過第三方支付，基于此促使患者與醫(yī)院在疾病治療中，并沒有處于診療方案“性價(jià)比”的層面加以考量，而是更加主觀傾向于高昂的診療計(jì)劃，以至于醫(yī)患雙方缺少費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)問題，具體表現(xiàn)在：（1）常見的掛床住院現(xiàn)象。即“小病”患者假住院，記錄相關(guān)的住院信息，醫(yī)院開具相應(yīng)的病歷，但是并沒有真實(shí)住院，而是在家中調(diào)養(yǎng)，利用此種手段，獲取醫(yī)院在門診無法報(bào)銷部分的醫(yī)療費(fèi)用。（2）分解住院現(xiàn)象。也就是患者還沒有痊愈時(shí)，患者通過多次住院出院分解住院費(fèi)用，避免社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付達(dá)到封頂線。（3）過度醫(yī)療檢查與過度手術(shù)現(xiàn)象。是在患者還沒有確診的情況下，實(shí)施相關(guān)沒有必要的醫(yī)學(xué)檢查，在治療過程中，除去必要的醫(yī)學(xué)檢查，還進(jìn)一步增加相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，在醫(yī)療設(shè)備檢測(cè)的情況下，促進(jìn)過度手術(shù)發(fā)展。（4）過度使用藥物。利用高價(jià)新特藥替代常規(guī)藥品，使完全可以口服藥物治療，卻改成輸液治療，造成抗生素濫用，現(xiàn)階段藥品總使用量呈現(xiàn)逐年遞增的態(tài)勢(shì)。第二，參保者疾病防范意識(shí)低下。沒有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，相比于參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體，缺少“積極鍛煉，疾病防控”的觀念，因?yàn)殄憻捙c防控都是需要相應(yīng)的成本。結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)表明，參保個(gè)人在不健康生活習(xí)慣等方面變化并不顯著，吸煙的概率上升0．927％、飲酒的概率增加0．096％，但是參與體育運(yùn)動(dòng)的概括有所降低達(dá)到6．57％，由此可見，參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人防控積極性減弱，不管是在個(gè)人角度，還是國(guó)家的角度，都會(huì)對(duì)公民體能素質(zhì)帶來影響。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的原因分析

2．1不對(duì)稱的信息

在醫(yī)療領(lǐng)域范疇中，醫(yī)院掌握先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療信息，促使自身占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，然而大多數(shù)患者對(duì)于自身疾病并不十分了解，且無法確定自身病癥，如若臨床醫(yī)師建議患者接受相關(guān)檢驗(yàn)與手術(shù)治療，患者不存在相應(yīng)的充分信息，自己無法判定這些診療技術(shù)的實(shí)際需求，只能從醫(yī)院診斷中，選取相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)目。

2．2醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償政策

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償政策“以藥養(yǎng)醫(yī)”實(shí)施以來，促使臨床醫(yī)師、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)的實(shí)際收入和醫(yī)藥費(fèi)用存在正相關(guān)，藥品收入作為醫(yī)院收入的主要來源。國(guó)家因?qū)τ卺t(yī)院的投入進(jìn)一步弱化，準(zhǔn)許臨床醫(yī)師收入藥品收入15％左右作為提成，這也促使臨床醫(yī)師容易引導(dǎo)患者選取價(jià)格高昂的藥品進(jìn)行治療，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政壓力持續(xù)增加。

2．3第三方費(fèi)用支付形式

參社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)者的醫(yī)療費(fèi)用主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行代付。社會(huì)醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)希望減少醫(yī)療費(fèi)用，然而患者更希望社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)支付更多的醫(yī)療費(fèi)用，臨床醫(yī)師在此環(huán)節(jié)容易站在患者的角度，也就是患者選取高付費(fèi)比與最佳治療效果，臨床醫(yī)師考量自身經(jīng)濟(jì)因素與醫(yī)患關(guān)系也更加側(cè)重于高費(fèi)用治療方案的選取。結(jié)合微經(jīng)濟(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)，編制社會(huì)醫(yī)療資源需求曲線圖（如圖1所示），進(jìn)一步體現(xiàn)患者對(duì)于醫(yī)療資源的需求變化情況；在沒有推行第三方費(fèi)用支付形式與事后報(bào)銷情況下，患者考量自身的經(jīng)濟(jì)條件，會(huì)盡量運(yùn)用便利的醫(yī)療資源，針對(duì)醫(yī)療資源的需求量用Qa表示，在費(fèi)用獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保障之后，相較于醫(yī)療費(fèi)用患者將目光轉(zhuǎn)向治療效果方面，醫(yī)療價(jià)格保持不變，但患者對(duì)于醫(yī)療資源的需求量也從過去的Qa發(fā)展成Qb。觀察圖2，體現(xiàn)醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療資源的供給情況，也就是在患者沒有接受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)會(huì)出于對(duì)患者治療費(fèi)用的承受能力考量，醫(yī)療資源供給量用Qc，在社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)準(zhǔn)患者實(shí)施保障后，社會(huì)醫(yī)療需求量也會(huì)升高至Qd。第三方支付形式的出現(xiàn)，容易降低臨床醫(yī)師與患者的節(jié)約意識(shí)，導(dǎo)致二者在臨床治療中，忽視對(duì)治療費(fèi)用、支付能力的考量，從而盲目選取治療價(jià)格較高的方案計(jì)劃。

2．4臨床醫(yī)師的防御治療計(jì)劃選取

受社會(huì)大眾廣泛關(guān)注的醫(yī)療糾紛事件，醫(yī)療事故頻繁發(fā)生，較高的醫(yī)療費(fèi)用使得治療效果不盡如人意等情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)師與患者的關(guān)系日益緊張化，患者容易對(duì)臨床醫(yī)師與科學(xué)技術(shù)有著較高的期望，以至于臨床醫(yī)師容易選取防御治療方案，對(duì)自我加以保護(hù)。也就是為了讓自身承擔(dān)過多的治療失敗責(zé)任，而在臨床治療初期，要求患者展開全身檢查，涉及在患者沒有被確診過程中，要求患者展開檢驗(yàn)與在確診后重復(fù)檢驗(yàn)，治療階段支持與引導(dǎo)患者接受手術(shù)，并要求其選擇費(fèi)用高的藥品與以期，患者也由于第三方支付的保障，樂于接受臨床醫(yī)師的診療方案，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻繁。

3規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

3．1加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度

錯(cuò)誤的醫(yī)療認(rèn)知不僅僅存在于社會(huì)大眾之中，也有少數(shù)醫(yī)務(wù)工作者缺少醫(yī)療認(rèn)知，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因與我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)教育培訓(xùn)系統(tǒng)不完善存在聯(lián)系，譬如缺少過度應(yīng)用抗生素所造成的危害性認(rèn)知，針對(duì)病毒感染的感冒疾病，也盲目應(yīng)用抗生素治療，使患者體內(nèi)形成抗藥性。為此，加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，提高社會(huì)大眾的醫(yī)療意識(shí)，使其在思想層面中正確認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系，減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。除此之外，通過加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，使社會(huì)大眾的預(yù)防意識(shí)進(jìn)一步提升，注重體育運(yùn)動(dòng)，避免事前道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。

3．2加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，建立相關(guān)定期和不定期的檢查制度

結(jié)合當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體狀況，遵循“從實(shí)際出發(fā)，腳踏實(shí)地”的思想觀念，學(xué)習(xí)與借鑒西方國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)立法的成功案例，積極構(gòu)建符合社會(huì)發(fā)展、具有中國(guó)特色的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律機(jī)制，建立完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)配套制度。運(yùn)用法律政策，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)組織、參保者以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門等加以約束，降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，凈化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境。同時(shí)，相關(guān)監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查力度，并制定有關(guān)定期與不定期的檢查機(jī)制，杜絕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)于查處的違法行為加以嚴(yán)懲，從實(shí)質(zhì)上解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。

3．3政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)藥品市場(chǎng)改革的力度

為了改善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問題，政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥品市場(chǎng)改革力度，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的監(jiān)管效率，才能凈化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，形成良好的社會(huì)風(fēng)氣，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的監(jiān)管效率，可從以下幾點(diǎn)入手：第一，加強(qiáng)醫(yī)保人才的培養(yǎng)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中市場(chǎng)定位、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估、支付形式、保障機(jī)制以及醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)等工作都需要較高的專業(yè)性，組建一支掌握保險(xiǎn)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、法律知識(shí)的專業(yè)型人才團(tuán)隊(duì)，可保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的監(jiān)管效率，也是管控道德風(fēng)險(xiǎn)的主要方式。第二，加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的監(jiān)管。我國(guó)審計(jì)行政管理部門設(shè)立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審查組織，聘請(qǐng)專門的工作者對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的應(yīng)用情況進(jìn)行審查。利用定性與定量相互融合的評(píng)估方式，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行合約、經(jīng)辦服務(wù)等方面展開客觀評(píng)估。采取定期或不定期巡查、審查方式，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦組織進(jìn)行書面材料報(bào)送、問卷實(shí)踐、接受舉報(bào)投訴等審查管理。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的懲戒措施，使出現(xiàn)的道德成本進(jìn)一步升高。除此之外，學(xué)習(xí)與效仿日本“第三方審核制度”，制定有效的費(fèi)用審核制度。日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織需要定期把醫(yī)療結(jié)算清單送至社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門委托醫(yī)療費(fèi)用支付基金組織與國(guó)民健康保險(xiǎn)組織進(jìn)行聯(lián)合審核；醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算清單通過審查不存在錯(cuò)誤之后，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門通知設(shè)立于全國(guó)各地的醫(yī)療費(fèi)用支付基金組織和國(guó)民健康保險(xiǎn)組織聯(lián)合部門，向醫(yī)院、診所等地支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。第三，形成完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)組織的一體化模式。此種模式主要由保險(xiǎn)組織開設(shè)自己合約醫(yī)院與招收臨床醫(yī)師，以便為參保者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)加以控制，改變過去社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“注重治療忽視預(yù)防”的現(xiàn)象，進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。根據(jù)研究調(diào)查表明，現(xiàn)階段美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)效率減弱，管理型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制發(fā)揮重要的作用，相較于傳統(tǒng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，可使醫(yī)療費(fèi)用下降10％－20％左右。

4結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷完善發(fā)展的今天，為了更好地控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，需要從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保者與醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)入手，加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，提高參保者的預(yù)防意識(shí)，從而減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，并制定有關(guān)定期與不定期的檢查機(jī)制，做好對(duì)社會(huì)醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的檢查工作，對(duì)于存在的道德風(fēng)險(xiǎn)加以懲處，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，為促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展奠定良好開端。

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作者：瞿海燕 單位：江蘇省南通市通州區(qū)川姜鎮(zhèn)人民政府