護理病案管理精選(九篇)

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第1篇：護理病案管理范文

【關鍵詞】 病案信息管理； 臨床路徑； 相互作用

中圖分類號 R197.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）16-0143-02

【Abstract】 The medical record information management is an important content of hospital clinical management，and with the improvement of science and technology level，the continuous improvement of the electronic medical record and system，medical record information management level is improved greatly.The clinical pathway is the current medical and health cause the emergence of new medical work patterns.Studies have pointed out that the model will be the role of the medical record information management，and in turn，the clinical pathway will also impact on medical record information management.To this，to understand the medical record information management and clinical pathway of specific interaction，this paper discusses the research.

【Key words】 Medical record information management； Clinical pathway； Interact with each other

First-author’s address：The First People’s Hospital of Kashgar Area，Kashgar 844000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083

臨床路徑是一種新型的醫(yī)護工作模式，旨在保證醫(yī)護工作質量的前提下，節(jié)省醫(yī)護工作成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益[1]。近年來隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的逐漸推進與深入，臨床路徑工作模式受到社會各界的廣泛關注。而隨著臨床路徑的不斷推廣，病案信息管理勢必要受到較大的影響，并且面臨著更高的要求。因此，有必要探討病案信息管理與臨床路徑之間的相互作用。

1 病案信息管理在臨床路徑模式實施中發(fā)揮著重要作用

病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫(yī)療內容，而病案信息管理就是對這些內容進行整理、收檔、加工以及提煉的過程[2]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫(yī)院日常管理決策提供準確參考；其次，病案信息管理可反映醫(yī)院診療工作質量、反映醫(yī)療市場中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫(yī)療科研與教學提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫(yī)院科研及教學能力水平；最后，病案信息管理可為醫(yī)療糾紛的處理提供最詳實的證據(jù)，確保醫(yī)院正當權益不受侵犯。而病案信息管理對臨床路徑實施的作用主要存在于臨床路徑實施前及實施中。

1.1 實施前的作用

臨床路徑是由醫(yī)生、護士等醫(yī)護人員根據(jù)相應疾病或治療方法而共同制定的順序性及時間性的醫(yī)護工作計劃[3]。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設計臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關分類標準，對醫(yī)院近年發(fā)生的病例數(shù)量、費用、醫(yī)護模式、效果、患者住院時間等進行回顧性統(tǒng)計分析，找出以上各因素的特點以及可控點[4]。得到統(tǒng)計結果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關科室或者醫(yī)護人員，以作為臨床路徑式醫(yī)護計劃制定的參考，幫助其制定合理的醫(yī)護計劃。

從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準確與否，直接關系到后期所制定的醫(yī)護計劃的準確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學科知識，因此在設計之前我們有必要按照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）對病案信息管理人員進行培訓，確保其準確使用各種疾病編碼及手術編碼[5]。

1.2 實施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護計劃在實施過程中會使患者病情發(fā)生相應的變化，進而產(chǎn)生一些新的資料，而對這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個醫(yī)護行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細記錄醫(yī)護計劃實施過程中的每一個行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對這些醫(yī)療行為進行準確及時詳細記錄，不僅會監(jiān)督醫(yī)護人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護計劃進行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個醫(yī)療計劃制定、實行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過對這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對比、統(tǒng)計等對臨床路徑管理模式的推廣進展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準確依據(jù)。

2 臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1 影響醫(yī)院病案質量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對醫(yī)療過程及效果具有評價作用，先進醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質量更高。馬國勝等[6]在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質量進行了研究，發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3 d內歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質量。醫(yī)院在進行病案管理時可通過臨床路徑工作內容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標準，從而加大了對護理病案質量的管理監(jiān)控，進而提高了醫(yī)護人員專業(yè)水平，提高了病案質量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2 影響病案標準

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應用。這是因為：臨床路徑模式下的病歷書寫有著嚴格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實際出入院時間應與計劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說明原因；同時臨床路徑醫(yī)護計劃與實際不相符時，需對其進行迅速修訂更改[7]。若此時病歷仍需要醫(yī)生手寫，那么由于醫(yī)生語言表達水平、個人書寫習慣等不同，導致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對醫(yī)學術語、手術方法等信息的格式進行統(tǒng)一標準，提高了病歷的規(guī)范性、準確性；并且隨著信息技術的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準確性、易用性、可用性等效用進行測量[8]。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護人員快速準確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率?？傊?，臨床路徑管理工作模式下，實現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標準成為了可能，提高了病案的質量，并進一步改善了臨床路徑質量。

2.3 對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護管理理念，因此該模式的推廣實行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責從以往的收集、整理病案資料擴展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識儲備以及較高的個人綜合素質；最后，要求管理人員必須了解相應醫(yī)學知識、計算機知識、統(tǒng)計學知識、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識。

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進、相互影響。臨床路徑在提高醫(yī)療工作治療、效率的同時，還可提高病案質量、使病案管理實行統(tǒng)一標準成為可能、對病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫(yī)院病案信息管理質量。而隨著病案信息管理質量的提高，臨床路徑式醫(yī)護計劃的準確性、可行性以及易用性越來越高，而計劃的實行也會得到有效監(jiān)督，從而進一步提高醫(yī)院醫(yī)療工作質量，減少醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)院長遠發(fā)展。

參考文獻

[1]黃素華.臨床路徑與病案信息管理相互作用的研究進展[J].廣西醫(yī)學，2014，21（6）：792-794.

[2]龐汾，周騰達.臨床路徑實施中病案科的作用[J].中國病案，2012，12（5）：49-51.

[3]張燕.臨床路徑實施中病案管理的不足與對策（綜述）[J].中國病案，2012，12（5）：51-53.

[4]黃寧玉，王輝，普鑫，等.病案信息技術人員在臨床路徑實施中的作用[J].昆明醫(yī)學院學報，2012，31（1）：317-318.

[5]張麗，王穎.疾病分類在臨床路徑實施中的影響[J].中國病案，2011，11（7）：30-31.

[6]馬國勝，蔡曦光，張東，等.實施臨床路徑對終末病歷病案質量的影響[J].中國病案，2013，13（5）：30-32.

[7]蘭小筠，程趁娜，徐連杰，等.基于電子病案信息制定臨床路徑的方法[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2011，24（3）：75-79.

第2篇：護理病案管理范文

關鍵詞：護理安全

五官病人的護理有著高度的專業(yè)性，稍有不遜便可對患者造成傷害，不及時正確處理有的甚至會危及患者的生命，因此，如何實施安全護理,促進病人早日康復，也就成了我們從事護理工作的同志必須探究的話題。

1當前護理工作中存在的安全隱患

1.1入院介紹流于形式

據(jù)了解，不少護理人員對患者的入院介紹都流于形式，只是粗略地向患者或本人家屬提及一些注意事項，而對方是否能理解或接收一些觀念、做法等均缺乏應有的考慮，往往對患者疾病類型、病情狀況、經(jīng)濟條件、心理因素等帶來的安全問題評估不足。如重癥患者和一般病人、白內障和鼻出血、老年人和小孩、正常人和精神疾病患者等介紹的重點和內容都應有所不同，因此，我們在完成相應工作規(guī)程的同時，還應加強對個體的研究，從事更好地建立起醫(yī)患之間的良好關系，從而提高工作效率。

1.2術前指導缺乏實效

由于過分強調常規(guī)注意事項，術前指導常存在以下兩種缺陷：一是忽略病人對手術的心理承受能力，特別是那些可能造成生理功能缺失的手術，對其心理護理的效果評價不足，加上重患者恐懼和悲觀情緒，結果不但不能起到很好的指導作用，反而讓患者及其家屬陷入恐懼的泥潭；二是忽略病人家屬對手術的心理承受能力。有的家屬由于文化層次、經(jīng)濟實力、情感要素、家庭共識等諸多原因，往往難以正常接收術前護理指導的相關信息，因而無法完成患者與護理人員工作的有效配合，影響患者康復與治療。

1.3護理不當導致失誤。

由于工作態(tài)度不嚴謹、操作不規(guī)范及患者病情的多樣性等組多原因，容易造成護理不當，導致一些本可避免的失誤產(chǎn)生。以滴眼藥水為例，正確的操作方法是囑患者取仰臥位或坐位，頭部略后仰，雙眼朝頭頂部注視。用左手拇指和食指輕輕分開上下眼瞼，眼睛向上看，暴露下結膜囊，另一手持藥瓶，眼藥水瓶垂直向下，距離眼睛2～3cm，將眼藥水滴入下穹隆部結膜囊內，每次1～2滴，再將上瞼稍稍提起，使整個結膜囊充盈藥液，囑病人輕輕閉合眼瞼3～5min.閉眼時可使眨眼動作停止，從而減慢淚道的排流，使藥物在結膜囊內存留時間延長，更好地發(fā)揮作用。若操作不當，則可能將眼藥水滴在角膜上。因角膜感覺靈敏，受藥液刺激會引起反射性閉眼，將藥液排擠出眼外，達不到治療目的，還將造成浪費，也可能因用力不當，壓迫眼球，造成嚴重角膜潰爛引起穿孔或加重病情。

1.4生搬醫(yī)囑引發(fā)事故。

由于病情各異，醫(yī)療用藥不規(guī)范，加上醫(yī)囑單書寫的藥名、劑量與電腦錄入中的不符；手術病人術前醫(yī)囑沒有停，術后重復開出醫(yī)囑等諸多原因，醫(yī)囑難免會有一些不合理的地方，這時，如果只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，就有可能引發(fā)醫(yī)療事故，因此，護理人員既應成為醫(yī)囑的堅決執(zhí)行者，同時又是醫(yī)囑的最佳審核員。

2造成護理安全問題的成因分析

2.1職業(yè)觀念淡薄，缺乏風險意識。

由于缺乏應有的法律知識教育,對護理心理學了解不夠，加上長期以來醫(yī)療思維習慣和視野,容易在護理過程中，形成僵化教條的工作程式，沒有問題時，不考慮有可能出現(xiàn)的問題，一旦出現(xiàn)問題要么是不知所措，要么是逃避責任。由此可見，沒有良好的職業(yè)素養(yǎng)和風險意識，要想做好護理工作是不可能的。

2.2基礎理論欠缺，新科技有盲點

由于臨床護士缺乏?？茦I(yè)務知識的支撐，加上工作經(jīng)驗不足、?？撇僮骷寄懿粙故斓戎T多原因，很容易導致操作失誤或操作錯誤。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,新的護理設備和技術對護理人員提出了更高的要求，有些護理從業(yè)人員，由于對技術缺乏應有的認識，因而出現(xiàn)了一些科技盲點，從而導致一些誤操作，也會對患者造成不應有的傷害，有些損失甚至是無法彌補的。

2.3機械執(zhí)行醫(yī)囑，死守操作規(guī)程

一般情況下，護士都應該執(zhí)行正確合理的醫(yī)囑，也正是由于這種所謂的合理，形成了部分醫(yī)護人員的機械執(zhí)行醫(yī)囑的習慣,因此，不再去思考醫(yī)囑是否正確合理，執(zhí)行醫(yī)囑是否會對患者造成不應有的傷害等。事實上，由于科技的不斷進步，藥學事業(yè)也得到長足的發(fā)展，一些高質量的新藥不斷問世,這樣就很容易出現(xiàn)同一種的藥品有幾種不同的藥名;發(fā)音相同的藥品,其藥理作用也許恰恰相反;不同的廠家藥品劑量不同;一個醫(yī)院可以在同一個階段,有多個廠家藥品中標,臨床醫(yī)生用藥開醫(yī)囑及電腦錄入時常有出錯等諸多問題。如果護士責任性不強,只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑,必然造成嚴重后果。

3解決五官病人安全護理問題的對策

3.1提高責任意識，確保護理安全

護理工作質量直接關系著患者的生命健康，所以護理管理者要保證其科學性及正確實施的保障性。要確保護理安全,首先要建立健全護理工作規(guī)章制度，疾病護理常規(guī)，臨床護理操作規(guī)程，以提高護理人員護理風險意識,增強護士的自律行為。同時，增加與護理有關的法律知識教育,舉行醫(yī)療護理過失案例和引起醫(yī)療護理糾紛案例的專題討論,使護理人員對工作中潛在的法律問題有深刻認識,自覺守法,增強法律意識。

3.2加強業(yè)務進修，提高護理水平

第3篇：護理病案管理范文

護理安全是指在實施護理 的過程中，對患者不發(fā) 生法律 和法定 的規(guī)章制度 允許范 圍以外的心理、機體結構 和功能的損害 、障礙 、缺陷或死亡[1l。而精神病人因大腦功能紊 亂，在精 神因素或精神癥狀 的影響下，?？沙霈F(xiàn)沖動、傷人毀物等特殊行為，護理工作 中任何疏忽大意 都可造成嚴重后果，甚至危及患者的生命。護理安全 管理通過運用技術 教育和管理三大對 策，從根本上采取有效 的預 防措施，把差錯 事故減少 到最低限度[z]。

1建立健全各項規(guī)章制度 用制度管人，醫(yī)療護理行業(yè)為高風險行業(yè)，而精神科護理 由于其疾病 的特殊性，病人往往存在更多的安全 隱患，住 院期 間經(jīng)常會 出現(xiàn) 意外事件[3]，所 以安全護理是護理 的核心，健全的規(guī)章制度是安全護理的有效保證。為此我院于二零一一年修訂 了護理制度，如安全檢查制度、重癥病房制度 、雙人服藥制度 、評估制度、護理差錯缺陷上報制度等。

1.1雙人服藥制度。因精神病人大多無 自知力，服藥的依從性差，有藏藥行為，為確保病人將藥服下，制定 了雙人 服藥 制度，一人發(fā)藥一人監(jiān)督，重點患者重點對待，收到 了滿意效果。

1.2加強護理安全評估制度。護理 風險管理重在預防，而預 防重在風險評估，是在明確可能出現(xiàn)的風險后，對風險發(fā)生 的可能性及 可能造成的損失進行估計。我院對新 人院病人啟 用了 自殺、逃跑 、跌倒評估 單。評估單和護理風險管理程序的應用促進了風險評估能力 的提高，有效地降低 了護理風險，避免了差錯 的發(fā)生。

1.3建立護理差錯缺陷上報制度。實施不 良事件報告制度 的根本 目的是發(fā)現(xiàn)病房安全問題，通過分析總結改善病房系統(tǒng)，防范類似事 件的再次發(fā)生。報告制度不是為了報告而報告，而是需要通過對大量安全不良事件報告 的 R C A 恬動（根本原因分析），發(fā)現(xiàn)造 成事件 的原 因（亦謂之真因），以便從別人的錯誤中不斷學習，從 而避免犯同樣的錯 誤。只有真正弄清問題 出在哪兒，根本原 因是什么，才能真正解決問題。

1.4安全檢查制度。精神病患者常受幻覺、妄想等精神癥狀的支配，利用各類物品如玻璃杯 、鏡子 、繩索、保護帶 、褲袋 、火柴 、打火機、刀剪、抗精神病藥物，消毒劑等作為 自傷 、自殺、傷人 的工具。因此要定期進行安全檢查，凡屑危險物品均不能帶人病房，或存 留患者身邊。每 日護理人員要檢查患者床單位有無收藏 的危險物品，以及有無 消極內容的書信、字跡等，每周護理人員要做全病房的安全檢查兩次。這些制度 的建立，使護理人員在工作 中有章 可循，大大提高 了安全系數(shù)。

2建立護理部――護士長――病區(qū)質控小組的監(jiān)督機制 我院以護理部――護士長――病區(qū)質控小組的三級管理體系，對護理問題進行排查，預警控 制。病 區(qū)護理人員發(fā)現(xiàn) 安全隱患 及時報護士長。院內各病區(qū)護士長組成質控小組，每月對所 有病區(qū)進行安全檢查。

護理部 隨時對病 區(qū)進行安全抽查，并對抽查結果 景化評分，每季度評 出安全管理優(yōu)勝單位，頒發(fā) 流動紅旗，且給予一定的物質獎勵。層層相扣的管理模式，大大減少了安全管理 的漏洞。

3加強對護理人員的教育和管理

3.1護理安全文化建設。有研究 表明，僅單 純靠技術進步來改進 醫(yī)療安全遠遠不夠，員工對待 醫(yī)療安全 的共 同態(tài)度、信仰和價值取 向才是關鍵所在[4]。通過創(chuàng)造一個 良好 的安全人 文氛 圍，對人 的觀念、意識 、態(tài)度 、行為等 因素形成影響與引導，從 而促成安全理念和行為的養(yǎng)成，這就是安全文化[5]。因此將安全文化視為一種管理思路運用 到護理 管理 中去，即在 日常工作 中著力培養(yǎng)和影響護士對安全護理 的信念和態(tài) 度，以

促使其安全行為的養(yǎng)成，才是一種最可靠的管理策略 尤其是在情況復雜多變 、工作 緊張、壓力 巨大的精神科病房，護理安全文化建設顯得尤為重要。建立安全文化的首要因素是領導力 ；其次要不 斷對護理人員加強職業(yè)責任感和慎獨精神的教育，形成在任何情況下都盡職盡責的職業(yè)操守，確保護理安全。

3.2加強對護理人員業(yè)務素質的培訓。護理人員具有 良好 的業(yè)務素質是應對護理風險的必備條件，護理部 和病 區(qū)每年都擬定 繼續(xù)教育計劃，每月有考試考核內容。特別是將年輕護士和新上 崗的護士作 為著力 培 1，養(yǎng)的對象，發(fā)揮高年資護士的特長做好傳幫帶工作。

3.3加強法律教育，增強法制觀念。為了防范護理糾紛，護理人員要不斷增強法律意識，用法律規(guī)范 自己的行為，只有認真學 習法律知識，才能做到知法 、懂法 、用法，避免護患糾紛的發(fā)生。

4在病房管理中充分發(fā)揮患者的主觀能動性 護理服務是護患（包括家 屬） 共同參與相 互監(jiān)督的互動行為。有 時病人能發(fā)現(xiàn)護士發(fā)現(xiàn)不了的危險因素，精神病人尤其是衰退病人缺乏主訴能力，每個病房設一名恢復 期的病人為組長，發(fā)現(xiàn) 問題可 以及時報 告護士，充分發(fā)揮病人在病房管理中的作用。

5增加安全管理的投入

醫(yī)院是一個整體，無論哪個環(huán)節(jié)存在 缺陷和不 完善，都 會引起護患糾紛，如醫(yī)療設備陳舊需要更新 ；為防摔 傷，病 區(qū)地 面采 用防滑地面，走廊廁所浴室設有扶手等。

6小結

安全是患者的基本需要之 一，更 是醫(yī)療護理工作的基本需求，是醫(yī)療護理質量監(jiān)控和管理的核心 目標。由于精神科病房 的特殊性，安全管理是頭等大事，也是護理管理者不斷追求和探索的主題。

參考文獻：

[1] 潘紹山，孫方敏，黃始振 主編.現(xiàn)代護理管理學[M ].北 京：科 學技術文獻 出版社，2000 ：349

[2] 楊芬，朱緯，葉文琴.系統(tǒng) 安全評價法在軍隊 醫(yī)院護理 安全 管理 中的應用口].護理雜志，2009，26（5A ）：59―6o

[3] 謝仲英，粱艷，栗志云.住 院精 神病人 意外事件 的原 因分析 與護理干預.現(xiàn)代醫(yī)院，2007 ；7（2） ：69―70

第4篇：護理病案管理范文

將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，若（P＜0.05）則差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1應用精細化管理前后患者及其家屬的滿意度比較應用精細化管理后，患者及其家屬對護理工作的滿意度顯著優(yōu)于應用精細化管理前，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表1。

2.2應用精細化管理前后護理缺陷事件發(fā)生情況比較應用精細化管理后的護理缺陷事件發(fā)生率顯著低于應用精細化管理前，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3討論

醫(yī)院雖然也是一種服務性行業(yè)，但是卻具有一定的特殊性，在醫(yī)院工作中婦產(chǎn)科管理工作是其主要的窗口。所以婦產(chǎn)科管理工作中的護理管理工作應該準確和精細，盡可能做到零差錯和零失誤，從而讓患者的實際需求得到有效滿足，讓患者及其家屬的滿意度得到有效提升，最終讓護理質量得到有效提高［2］。在對婦產(chǎn)科護理質量和安全控制進行提高時，精細化管理是非常有效的方式之一，通過精細化管理的應用，能讓護理人員在婦產(chǎn)科護理中對存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題進行及時發(fā)現(xiàn)，并給予有效的處理和調整，讓其得到更好的發(fā)展，讓護理缺陷事件的發(fā)生率降低［3］。

婦產(chǎn)科護理操作中具有較大的風險，對護理人員的業(yè)務技術具有較高的要求，而且護理工作比較復雜和繁瑣，所以在護理操作中就可能出現(xiàn)護理缺陷，導致醫(yī)患糾紛。婦產(chǎn)科精細化管理主要是從婦產(chǎn)科的管理目標入手，結合婦產(chǎn)科的一般程序、方法和基本工作原則，對婦產(chǎn)科護理操作中的相關要素進行有組織、有協(xié)調和有計劃地指導、控制，最終讓婦產(chǎn)科的護理質量得到提高。精細化管理作為文化中的一種，利用有目的地引導，同時給予有效實施，讓精細化管理慢慢成為護理人員的潛意識行為，讓護理人員在實際的護理操作中形成良好的工作作風和習慣。因此在護理操作中，在容易出現(xiàn)缺陷的細節(jié)和過程中應用精細化管理，在統(tǒng)一協(xié)調的前提下，通過集體討論，來對各項護理操作流程進行重新細化制定。

第5篇：護理病案管理范文

嚴格無菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗豐富、責任心強的護士進行配藥，一人擺藥，一人核對配藥，保證每個環(huán)節(jié)雙人核對。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴格要求高危藥品分類存放、專柜放置，與普通備用藥品分開。搶救藥品放在搶救車內，有低溫儲存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標示管理。質控組成員每周檢查一次，并進行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。明確規(guī)定過期、變質、標簽丟失或不清、科室暫時不需備存應及時返回藥房。

2認真觀察患者用藥后反應

及時巡視，要求靜脈用藥過程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符?；颊哂盟幒蟛涣挤磻?，填寫輸液巡視卡，每一瓶液體要核對，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時間和簽名，尤其要對重點患者如：有過敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點巡視觀察，也要對重點藥物如：新進首用藥物、易過敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關注。

3提高護理人員藥學知識

安全用藥的前提是提高護理人員的藥學知識。組織護士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內學習護理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護理要點學習。加強與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進行?？扑幬飸玫膶W習交流，利用晨會、科會提問與考核要求人人掌握內容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識考核，特別對重點護理人員（新護士、實習護士）加強培訓，提高護理人員藥學知識。

4觀察項目

2013年1月開展前饋控制活動，2013年12月結束。前饋控制活動前后，對護士掌握藥學知識理論考試成績（100分制）、身份識別操作評分及病區(qū)藥品管理評分（標準評分表護理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務體驗滿意度（問卷調查）進行觀察比較。1.5統(tǒng)計學處理采用PEMS3．1統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。計量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

5結果

前饋控制活動前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務體驗滿意度（問卷調查）及護士用藥方面問題調查情況：2012年住院患者發(fā)放問卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護士用藥方面問題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護士用藥方面問題11例次（9％），患者服務體驗滿意度調查比較，涉及護士用藥方面問題調查，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），住院患者服務體驗滿意度提高，護士用藥方面問題明顯下降。

6討論

第6篇：護理病案管理范文

1 一般資料

本研究中收集住院病例785例，男453例，女332例，年齡40-82歲，平均年齡53歲。以我國現(xiàn)行的第四屆腦血管病的診斷標準為基礎，這些患者都經(jīng)過顱腦CT檢查證實，確診腦出血289例，腦梗死410例；其中病人出現(xiàn)意外傷害2例，便秘67例，窒息1例，舌咬傷6例。

2 腦血管病患者護理安全的影響因素

腦血管病患者護理安全的影響因素主要分為心理因素與軀體方面的因素兩個方面。這兩方面的因素對腦血管病患者護理安全的影響始終發(fā)生著作用，因而對護理安全的研究應關注對兩個因素的分析。從軀體方面的因素來看，腦血管病患者常見的損傷有局部組織凍傷、墜床、抓傷、尿道皮膚黏膜損傷、褥瘡、急性肺水腫、肺炎、便秘以及泌尿系感染等等。從心理因素的層面來看，年齡較小的腦血管病患者自身正處在成熟的階段，無論是工作還是學習都是處在上升期，因而此類患者多數(shù)都是在沒有準備的情況下發(fā)病，在心理上容易產(chǎn)生緊張和焦慮的情況。年齡較大的患者則在發(fā)病后，經(jīng)常會擔心自身疾病給家庭帶來的負擔與麻煩，因而也較容易產(chǎn)生焦慮或者抑郁的情緒。

3 腦血管病患者的安全護理策略

3.1 心理安全護理。心理因素對患者疾病的發(fā)展有著密切的聯(lián)系，心理因素不但可以致病也可以起到治療疾病的作用，因而加強腦血管病患者的心理安全護理，直接對患者康復產(chǎn)生影響，有著積極的作用。在腦血管病患者的急性期間中，護理人員應深入了解患者所出的心理狀態(tài)，盡可能降低患者不良心理狀態(tài)對治療過程的負面影響。腦血管病患者的慢性期護理過程中，患者出現(xiàn)抑郁失望等心理的比率較高，嚴重的患者會有絕望輕生的想法，這就決定了護理人員在護理過程中要細心觀察，以患者內心活動為基礎，給予患者精神上的鼓勵與支持，進而增加患者參與治療的主動性與能動性。除此以外，在腦血管病患者的恢復期護理中要關注患者的自卑、惰性以及孤獨等負面情緒對康復的不良影響。

3.2 軀體安全護理。腦血管病患者在治療與恢復期間，軀體出現(xiàn)損失的情況呈多元化及復雜化的特點。本文僅對常見的軀體安全護理進行闡述?；颊叩陌踩o理是護理人員、患者以及患者家屬共同應該關注的事情。因而，護理人員應將軀體安全護理的注意事項告知患者家屬，必要時應書面告知。

腦血管病患者由于自身大腦反應能力的下降容易導致身體失衡，關節(jié)的靈活性較差，因而容易導致跌倒與墜床。這就要求在對患者的護理中，要及時排除病房床頭、走廊以及衛(wèi)生間等處存在的危險因素，加強對病人的常規(guī)護理，定時翻身與拍背。同時，應鼓勵腦血管病患者多吃蔬菜等含纖維素較多的食物，多喝水，忌食辛辣食品，盡量采用腹式呼吸與縮唇經(jīng)口呼氣等方式促進患者的排便。腦血管病患者由于溫度感覺敏感性降低，容易導致出現(xiàn)燙傷，這就要求在護理的過程中應注意熱敷的溫度應低于50度，熱水袋等不能直接接觸患者的皮膚。護理人員在對腦血管患者的護理過程中，應確?；颊叽矄握麧?、干燥以及平整，定時變換患者的，防止患者局部長期持續(xù)受壓產(chǎn)生的壓瘡；對已經(jīng)避免壓瘡的患者的創(chuàng)面污染，提高對氣全身營養(yǎng)支持等。

在護理過程中，針對患者的實際情況，預防患者出現(xiàn)窒息。比如對存在意識障礙的腦血管病患者需要取出假牙，牙齒掉下以后應及時把牙齒取出，并由專人保管的同時作記錄。對昏迷的腦血管病患者應將其頭偏向一側，及時吸痰，避免患者的痰液、嘔吐物等阻塞呼吸道引起患者窒息。除此以外，對腦血管病患者中癲癇發(fā)作的患者需要口中置入壓舌板，在患者癲癇發(fā)作后帶上壓套，避免患者出現(xiàn)舌咬傷；對已經(jīng)出現(xiàn)舌咬傷的患者需要避免出現(xiàn)局部感染的情況。

4 結束語

在腦血管病患者治療的全過程中，安全問題存在于整個進程中。因而有必要加強病人的安全護理，只有有效的安全護理，才能有力的促進患者的康復，提高患者的生命質量。進而確保患者在接受治療期間處于其自身最佳的心理狀態(tài)與軀體狀態(tài)，避免各種意外的發(fā)生，確?；颊甙踩Ｍㄟ^腦血管病患者的安全護理水平的不斷提高，促進患者的心理安全與身體康復。

參考文獻

[1] 蔣革新,朱樂英,李秀紅.腦血管病住院患者的護理安全管理[J].中醫(yī)藥管理雜志,2006,(06)

[2] 張二煒.神經(jīng)內科臨床常見的護理安全隱患與防范措施[J].吉林醫(yī)學,2011,(04)

[3] 何瑛,張曉鶯.神經(jīng)內科患者偏癱康復治療的臨產(chǎn)觀察[J].新疆醫(yī)學,2009,(39)

[4] 奧俊青.腦血管疾病的心理護理[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2011,(01)

第7篇：護理病案管理范文

[關鍵詞] 肝性腦病;護理安全

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性腦病(HE)是嚴重肝病引起的以意識行為異常和昏迷為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調,與來自腸道的有害物質進入腦部誘發(fā)昏迷有關[1]。但有相當部分患者僅有行為意識改變而無昏迷發(fā)生。臨床上肝性腦病患者多表現(xiàn)為精神改變、性格和行為改變、智力減低、語言障礙及神經(jīng)肌肉活動異常[1],極易發(fā)生安全意外。本科2009年4～12月共收治肝性腦病患者66例,經(jīng)強化安全管理,未出現(xiàn)安全意外,現(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

2009年4～12月入住本科的66例肝性腦病患者,其中,男49例,女17例,年齡36～82歲,平均(61.2±4.8)歲,其中1～2期肝性腦病患者39例,3～4期肝性腦病患者27例。經(jīng)過治療與護理,好轉出院者59例,無好轉出院者2例,死亡者5例,無出現(xiàn)護理安全意外者。

2 護理安全管理措施

2.1 強化護士專業(yè)知識

護士的專業(yè)水平是決定護理工作質量的重要因素。肝性腦病為肝功能衰竭患者的嚴重并發(fā)癥和死亡的重要原因之一,但出現(xiàn)肝性腦病后在積極搶救治療的同時,給予細致的護理,對疾病的轉歸和預后具有重要意義。為了提高護士的肝性腦病的專業(yè)知識,本科組織了業(yè)務學習,系統(tǒng)地學習了肝性腦病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和分期、處理原則、護理評估與護理診斷、護理措施、并發(fā)癥與預防,并且進行考核。每周組織護理教學查房,針對肝性腦病患者的護理展開討論。通過系統(tǒng)學習與教學查房強化護士的肝性腦病專業(yè)知識。

2.2 加強健康教育

讓患者和家屬參與疾病的治療過程有利于患者的安全管理。疾病知識的缺乏是影響患者參與治療的重要因素。在66例肝性腦病患者中,有58例存在不同程度的疾病知識缺乏,因此,向患者及親屬進行健康教育十分必要。筆者把有關疾病的知識制成健康教育卡發(fā)給患者和家屬;定期舉行肝病知識講座,講述肝臟疾病的有關知識和導致肝性腦病的誘發(fā)因素,解釋避免各種誘因的基本方法,如戒煙、防止便秘的發(fā)生等。告知患者及親屬肝性腦病發(fā)生時的早期征象,使其早期發(fā)現(xiàn)盡早就醫(yī)。告知患者及親屬應慎用或避免使用的一些藥物的具體名稱,如常用的含氮藥物、對肝臟損害較嚴重的藥物等。告知患者及親屬遵守飲食原則,不進食過量蛋白質食物,避免進食粗糙、刺激性食物。疾病恢復后,要求患者定期隨訪復診。

2.3 加強病情觀察

病情觀察是護理工作中關鍵的一環(huán),直接影響護理質量和患者的安全。護士應當加強巡視,及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病早期癥狀,及時處理。觀察患者精神狀況及意識瞳孔變化。記錄24 h出入量尤其是尿量,觀察腎功能情況,少尿時使用利尿劑,精神萎靡、懶言、嗜睡、行為語言失常或定向力、計算力下降是肝性腦病的前驅癥狀。一旦出現(xiàn)肝性腦病前驅癥狀必須派人24 h守護,防止意外。嚴密觀察患者有無瘀點、瘀斑、牙齦鼻腔出血、便血、嘔血等出血傾向,如有消化道出血,應嚴密觀察血壓、嘔吐物及大便,應用止血劑,補充血容量,保持平臥位,制動,嘔血時頭偏向一側,安慰患者,以減輕其緊張情緒。

2.4安全防護

部分肝性腦病患者會出現(xiàn)性格異常、行為錯亂致使出現(xiàn)自傷和傷害他人行為。在護理的66例肝性腦病患者中有27例出現(xiàn)不同程度的上述行為。因此護理人員應消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、熱水瓶、棍棒等。將患者安排到安全的床位,床邊必須加護欄,必要時使用約束帶。應向家屬進行病情和危險性等方面的溝通,讓家屬做好充分的心理準備,并向家屬做好衛(wèi)生宣教工作。必須對患者進行24 h的守護。如果患者持續(xù)煩躁不安,切忌為使患者安靜濫用鎮(zhèn)靜劑,否則會加重昏迷狀態(tài),尤其要慎用地西泮注射液。

2.5 使用除氨藥物和治療,減輕腦中毒癥狀

98%的肝性腦病患者有明顯的誘因[2],其中氮負荷增加是誘發(fā)肝性腦病的最常見原因,可見于:消化道出血、高蛋白飲食、輸血(庫存21 d的陳舊血,其氨含量可增加5倍以上)。因此,清潔、酸化腸道,減少氨吸收,促進氨排出,清除腸內積食、積血或其他含氮物質是重要的治療手段,除非必要,不要給患者輸庫存2周以上的血液。為清除腸道內有害物質,本科予以口服輕瀉劑如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次為宜。本科還充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢,用中藥大黃烏梅煎保留灌腸,大黃烏梅煎能顯著降低患者血清內毒素、腫瘤壞死因子及血氨[3]。通過減少腸道內有害物質的產(chǎn)生和吸收,能有效地減輕腦中毒癥狀。另外,谷氨酸可與氨結合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是減少體內血氨的首選藥物,常用的谷氨酸類藥物有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種,可根據(jù)血鉀和血鈉調整兩者的使用比例。本科還開展人工血漿置換療法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,對于急、慢性肝性腦病均有一定療效。

2.6 加強基礎護理,預防護理并發(fā)癥

肝性腦病患者應絕對臥床,減少活動,24 h專人守護,以防止意外。肝性腦病患者大多數(shù)抵抗力差,易繼發(fā)感染,應保持皮膚清潔、完整,及時更換臥位,消瘦者可使用氣圈、棉墊;口腔護理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氫鈉漱口防止細菌和真菌感染,每周協(xié)助患者床上洗頭擦浴1～2次。嚴格無菌操作,防止受涼,防止口腔、皮膚、呼吸、泌尿系統(tǒng)及腸道感染。對于二便失禁患者應注意保護患者會皮膚清潔干燥,及時清潔皮膚、更換被污染被服,可以使用一次性紙尿褲,會皮膚黏膜涂以凡士林;不可以用保留導尿代替對患者尿失禁的護理,以防止出現(xiàn)泌尿系感染。

2.7飲食指導

合理的飲食能減少肝性腦病患者體內代謝產(chǎn)氨,能減少腦中毒癥狀,糾正糖代謝紊亂,有利于肝性腦病患者的安全管理。肝性腦病患者的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質,減少體內代謝產(chǎn)氨[4]。能量供應應適當控制,每日供給6.7 MJ(1 600 kcal)為宜。飲食應以糖類為主,應占總能量的75%?；杳圆荒苓M食時,若無食道靜脈曲張者,亦可用胃管供給營養(yǎng)素,當有食道靜脈曲張者,應采用靜脈滴注20%葡萄糖生理鹽水或滴注高滲50%葡萄糖液(可加入維生素C和能量合劑),以維持熱能需要。對于昏迷患者每日蛋白質供給量控制在0.5 g/(kg?人)左右,以后每隔2~3 d調整1次供給量,但最大限量不超過1 g/(kg?人)。若有血氨增加同時又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,在2~3 d內不宜給予動物蛋白質,以后從0.2~0.3 g/(kg?人)開始供給,每隔2~3 d調整1次。對患有腎功能不全或肝腎綜合征的患者,應嚴格限制蛋白質的攝入量,特別是動物性蛋白。膳食中脂肪量以每日30~40 g為宜,為防止供給熱能不足,可采用脂肪乳化劑,既可提高能量,同時也可預防腹瀉。維生素供給應充足,尤其是維生素C的供給量應更多一些,以利解毒。低蛋白飲食常會導致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏,應在飲食之外予以補充。研究表明肝衰竭時腦中銅、鋅降低,可能為肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治療中應注意鋅、銅的補充。水和鹽的供給視有無腹腔積液和水腫而定,若伴有腹腔積液或水腫者,應給予低鹽或無鹽飲食,并需限制液體[4]。

2.8心理干預

肝性腦病對每位患者來講都是一種嚴重的心理打擊,都可能會出現(xiàn)憂郁、恐懼、悲觀、絕望等消極情緒,有的甚至拒絕治療產(chǎn)生輕生的念頭[6]。有效的心理干預能減輕不良情緒刺激,激發(fā)患者治療的積極性,有利于患者的心理安全。因此,護理人員應主動觀察患者的心理變化,掌握其心理問題,因地制宜地引導患者積極配合,并對其不良心理進行有效的護理治療。對于清醒的肝性腦病患者,護理人員應積極開導患者,多說明同種患者康復痊愈的例子,教育其正確對待自身的疾病,鼓勵患者保持樂觀積極的心態(tài)。關心體貼患者,消除患者緊張情緒,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。對于躁動的患者,護理人員應以尊重理解的態(tài)度對待患者的某些不正常的行為,向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現(xiàn),讓他們正確對待患者。此外,肝性腦病患者大多數(shù)有長期肝病史,生活需人照顧,家庭成員負擔很重,護理人員應以理解和同情的態(tài)度與照顧者進行交流,了解他們的困難,盡可能給他們提供各種社會支持,并指導照顧者給予患者長期的精神支持和生活照顧,指導他們學會觀察患者病情,特別是性格、行為變化,一旦出現(xiàn)異常及時就醫(yī),防止病情惡化[5]。

3 小結

肝性腦病是在嚴重肝臟疾病進展過程中出現(xiàn)的精神綜合征,如能掌握其基礎理論知識,給予積極的治療護理,多能完全逆轉。在對肝性腦病患者護理中護士的專業(yè)素質和責任心決定護理工作的質量與安全,患者和家屬的參與與配合是保證護理質量與安全的重要因素。因此,在臨床工作中應注意加強對護士的專業(yè)知識培訓和對患者及其家屬的溝通與教育。

[參考文獻]

[1]戴自英.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:1464-1468.

[2]郭賞.肝性腦病的誘發(fā)因素和護理對策[J].護理研究,2005,29:78-79.

[3]廖樹琪,毛德文.大黃煎治療重型肝炎40例總結[J].湖南中醫(yī)藥導報,2002,18(4):112-114.

[4]陳仁淳.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996.

[5]毛鑫群.肝性腦病患者早期的臨床觀察與護理[J].護理雜志,2006,23(11):62-63.

第8篇：護理病案管理范文

本文從安全教育、心理護理、易發(fā)生意外環(huán)節(jié)的安全管理、安全質控管理四個方面來闡述老年病人圍手術期的護理安全管理。

重視護理安全教育,樹立安全管理意識

護理安全是護理質量的重中之重,任何疏忽都會給患者和自身帶來終身遺憾。安全管理是指為保證患者的身心健康,對各種不安全因素進行有效地控制[1]。我們堅持預防為主,創(chuàng)造安全的護理活動環(huán)境,抓好護理人員的“三基”理論與操作訓練,要求每個護理人員能夠自覺履行職責,遵守各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。經(jīng)常進行案例分析、定期組織討論護理安全問題,提出護理安全操作的具體措施,使安全工作制度化、程序化、規(guī)范化,做到各項護理安全護理操作有章可循,從制度上保證安全護理的落實。

重視老年人的心理活動與護理

一般老年人的心理特點:是記憶力差,反應慢,辨別力遲緩,靈敏度降低,多年形成的行為習慣導致固執(zhí)刻板。老年外科多是起病急、疼痛突出,在病人缺少思想準備的情況下,要承受病痛折磨,致使病人視手術為“生死關口”,產(chǎn)生恐懼、焦慮比接受其他治療時更為嚴重,甚至“死亡的魔影”會在病人意識中纏繞,求生的欲望,會讓病人對醫(yī)療人員產(chǎn)生依賴的心理狀態(tài)。所以我們要及時觀察,從關懷和鼓勵出發(fā),給予恰當?shù)难哉Z和安慰的口氣,對病人作適當?shù)慕忉?講明手術的必要性、安全性、?？漆t(yī)師的技術水平以及預后,使病人能以積極的心態(tài)配合治療,同時取得家屬的理解和配合,因家庭親情是無法替代的。

抓好易發(fā)生意外的重點環(huán)節(jié),做好手術前后的安全管理

做好夜間安全防范管理:針對老年人常見的夜間安全問題,如墜床、跌倒、猝死等,對每位新入院的患者進行護理風險評估。對有既往史的患者提高風險等級,在床尾掛一條綠色的安全標志,把請護儀按鍵放在病人易拿到的地方,以便于病人有事求助時使用,必要時使用床欄和設“小心墜床和跌倒”警示標志,并與病人家屬溝通,提出防范措施,予以落實,并詳細護理記錄。

加強巡視詢問其所需:對反應遲鈍、有性低血壓或用安眠藥的老年人及高齡老人,囑其夜間盡量不要上廁所[2]。故床邊準備好便器,如必須下床或上廁所,一定要有人陪伴。保證地面沒有障礙物,晚上使用地燈或者床頭燈照明。

注重觀察病情:由于老年人各臟器功能的下降,?；加懈鞣N疾病,研究表明6:00～12:00時冠心病、心肌梗死猝死發(fā)生的高發(fā)時間,此時血壓最高,容易猝死[3]。所以需要提醒患者這一期間避免體育鍛煉。對白天有誘因發(fā)生的患者,如過度勞累、情緒激動等,夜間也應加強對病情的觀察?；颊叩牟贿m主訴應給予高度重視,及時觀察脈搏、心率。一旦發(fā)生,及時發(fā)現(xiàn),及時搶救,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

加強患者自身安全管理的宣傳:老年人往往不服老,高估自己的能力。另一方面出于不愿意麻煩別人的心理,喜歡自己動手,對這樣的老人要做好說服工作,讓他們對自己的健康狀況和活動能力做到心中有數(shù),及時阻止不安全的行為。

預估患者對手術耐受力:手術前要對病人的全身情況有足夠的了解,查出可能影響整個病程的各種潛在因素,包括心理和營養(yǎng)狀態(tài),心、肺、肝、腎、內分泌、血液以及免疫系統(tǒng)等,評估病人對手術的耐受力。加強觀察,發(fā)現(xiàn)問題,在術前予以糾正,術中和術后加以預防。對有吸煙史者應在術前2～3周戒煙。

肺炎的預防:對合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者,應鼓勵其做呼吸運動的訓練,可增加肺通氣量和提高排痰能力。術后由于切口疼痛,限制了病人咳嗽,要指導和鼓勵病人做出有效咳嗽,定時翻身,必要時叩背,助于痰液咳出,預防肺炎。

口腔炎、腮腺炎的預防:術后老人的機體抵抗能力相對減弱,易于并發(fā)各種感染?？谇皇羌毦子诜e聚的地方,老年人牙齒脫落、松動的多見,發(fā)生齒齦炎、腮腺炎。因此,術后的口腔護理極為重要,對臥床、禁食病人,要定時用鹽水擦洗、洗漱,可清除口臭,改變細菌生存條件,預防感染。

壓瘡的預防:老年人血運緩慢,皮膚營養(yǎng)差,由于骨突出部位受壓,已出現(xiàn)皮膚破損或壓瘡,故要1～2小時更換1次,必要時用50%酒精揉摸受壓部位,促進局部血液循環(huán),并保持床褥平整,清潔,使病人感覺安全,舒適。

預防切口裂開:老年人的細胞老化引起核酸和酶的功能退化,影響蛋白質合成,易造成切口愈合緩慢,如遇咳嗽、用力大便等使腹壓增高的動作,就更易出現(xiàn)切口裂開。所以當咳嗽時指導患者用雙手按壓切口,避免震動引起的疼痛或縫線斷裂;待腸胃功能恢復后,進食從清淡流食開始,逐漸過渡半流質、普食,以少食多餐為宜,給予高熱量、高維生素、富營養(yǎng)化易消化飲食,以增強體質,提高免疫力,利于機體康復,促進切口愈合。

術后管道的護理:根據(jù)手術方式往往術后留置各種管道,我們經(jīng)常要檢查放置的引流管有無脫落、阻塞、扭曲等情況,妥善固定引流管,保持其引流效能,防止脫落,引流袋置低位引流,防止逆行感染,并應記錄、觀察引流物的量和顏色。

做好搶救物品的管理:老年人多同時患有多種疾病,應激能力差,在經(jīng)受手術打擊的情況下,可使不穩(wěn)定的內環(huán)境出現(xiàn)轉化,病情很容易發(fā)生變化,故要做好搶救物品的管理,做到專人、定點定量放置、標簽醒目、定期檢查維修,使其保持完好備用狀態(tài),便于應急時使用,確保病人及時得到搶救。

第9篇：護理病案管理范文

關鍵詞：三無精神病人；護理風險；護理安全管理

【中圖分類號】R473.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-7526（2012）12-0347-01

三無精神病患者是指無勞動能力，無經(jīng)濟來源，無贍養(yǎng)撫養(yǎng)人且患有精神病的人員。絕大部分患者長期流浪街頭，接觸較被動、交談欠合作、思維內容貧乏或散漫、病史不詳、溝通困難等；另外患者被動入院后，甚至在幻覺、妄想支配下，表現(xiàn)出沖動、傷人、出走、自傷、自殺、毀物等破壞等特點，這些特點決定了其為高風險?？浦?，極易引起醫(yī)療護理糾紛。分析三無精神病人的特點及其存在護理風險的原因，為護理安全管理提供有力的依據(jù)和保障。

1 分析三無精神病人護理風險存在的原因

1.1 三無精神病人自身存在的護理風險的原因：患者由于長期流浪街頭，生活環(huán)境差且多數(shù)嚴重營養(yǎng)不良，許多病人還伴有多種軀體疾病且病情復雜；此外，由于精神疾病本身的特點，患者常伴有沖動、傷人、毀物、自傷、自殺等行為，護士難以了解他們入院前的疾病狀況、生活背景等情況，因此增加了護理的難度與風險。

1.2 護理人員缺乏對三無精神病人護理風險的評估意識：三無精神病人的特點是各人發(fā)病的情況不同，既往病史不詳，這對診斷、治療和護理帶來了一定的困難和風險。例如，因個別護士缺乏對三無精神病人的風險評估，存在麻痹大意思想，在護理上馬虎行事，對新收病人嚴重的軀體內外傷疾病未引起高度重視，也有的護士自認為病人的物品不值錢，沒有按規(guī)章制度保管，都可能產(chǎn)生一些不必要的誤解。

1.3 三無精神病人來自全國各地，不同的地域文化存在較大的差異，語言交流較為困難，有的存在先天性或后天性語言障礙，甚至不會寫字。給醫(yī)療護理、病情資料的收集帶來了極大的難度，也給聯(lián)系工作帶來了一定的困難，因此，許多三無精神病人無法出院，也給當?shù)卣畮砹艘欢ǖ慕?jīng)濟負擔。

1.4 護士缺乏高度的責任感：有的護士認為三無精神病人沒有家屬陪伴，自己的責任會減輕，因此，對病人的巡視不到位，沒按要求去做好病人的病情觀察；也有的護士在工作中注意力不集中，精神萎靡，工作責任心不強，疏忽大意，未及時發(fā)現(xiàn)病人藏藥、假服藥等現(xiàn)象，使病情得不到控制，從而導致病人發(fā)生意外，受到傷害等等。

2 三無精神病患者的安全管理

護理風險始終貫穿在三無精神病人的收治、護理操作、處置、搶救等各環(huán)節(jié)的全過程，甚至極為簡單或看似微不足道的護理工作都會產(chǎn)生風險。而一旦發(fā)生護理缺陷或事故，將會給病人帶來痛苦，也會給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失及各種負面影響。因此護理安全管理，是醫(yī)院管理中不可缺少的環(huán)節(jié)，也是制約醫(yī)院綜合效益的重要部分，尤其是三無精神病人這種特殊的群體，由于病史不清，對院外的情況不明，某些病人可能行為往往具有危險性，如沖動、傷人、自傷、毀物等異常行為。護理安全也就成為護理工作的重中之重。

2.1 病人入院時留取相關的資料，護理人員應對病人進行衛(wèi)生處置，并在處置前后拍照存檔。對一些特殊軀體情況如明顯外傷、軀體畸形的患者都應在第一時間拍照存檔，并在照片上標明住院號、在病歷上貼上照片，以便于辨認。

2.2 做好病人隨身物品的清點、登記工作，同時進行安全檢查工作。查清其身上的隨身物品，如身份證、首飾、錢等貴重物品，并在護送民警或其他人員在場的情況下，做好詳細的登記并進行雙簽名（護士、民警簽名）。不要隨意丟棄病人的隨身物品，即使是一些不值錢的東西，如指甲刀、筆記本等，都要做好詳細登記，并由交接人員雙方注明交接日期、時間并簽名，以免日后引起糾紛。

2.3 詳細填寫核實護送入院相關人員資料，如由民警護送入院時，應認真填寫”110”派出所的單位名稱、民警姓名及其警號、警車牌號、聯(lián)系電話等，做好備案，以便查詢。

2.4 患者病情好轉后應及時了解病人的基本情況如姓名、家庭住址、家人姓名和聯(lián)系方式等，以便盡快與其家人聯(lián)系，協(xié)商出院事宜。在病人出院時，護士應把病人的隨身物品交給護送人員，并做好相關的移交登記手續(xù)，認真填寫病人出院時的去向登記，以及做好各項相關護理記錄。

2.5 及時完善相關護理文件書寫，減少安全隱患 由于三無精神病人無供史者、無（或暫時無）監(jiān)護人，患者在住院期間的一切情況只有靠醫(yī)護人員的文書記錄來反映。因此要重視醫(yī)療護理各階段的醫(yī)療文書規(guī)范，如實地記錄。即客觀、真實、準確、及時、完整，避免不規(guī)范的書寫，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫(yī)生記錄不一致等現(xiàn)象，使護理文件標準化和規(guī)范化。

2.6 全面的體格檢查和輔助檢查特別重要，三無精神病人往往病史、主訴不明，并常伴有各種各樣的軀體疾病，還有懷孕的女病人等。因此，要求每一位三無女精神病人人院時都要進行HCG檢測 必要時做子宮B超檢查。另外，由于三無精神病人入院前情況復雜，不排除患有傳染病甚至性病等的可能，因此，護士應做好自我防護并對病人作相應檢查。

2.7 加強病房管理，消除安全隱患。在日常工作中，護理人員既要明確分工，又要密切配合，共同保持病房的安靜、整潔、舒適與安全。病人在服藥、就餐、洗澡，做檢查時需要護理人員同心協(xié)力把這些工作做好，確保病人及工作人員安全。定期安全檢查，發(fā)現(xiàn)門窗、水電等設施損壞及時維修。嚴格交接物品，發(fā)現(xiàn)丟失及時尋找。在條件許可的情況下，設立專門的躁動房間，并實行分級護理。病人外出活動，工娛療后，注意檢查有無危險物品帶回病房。病人服藥要嚴格查對，防止積存后頓服。急救藥品器械完好備用。