醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

第一條為了進(jìn)一步健全和完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和省政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（冀政〔2007〕99號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。由政府主導(dǎo)，基金籌集采取個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)支出。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，由市、縣（市）分別統(tǒng)籌。廣陽(yáng)區(qū)、安次區(qū)和*開(kāi)發(fā)區(qū)按照本實(shí)施方案參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市統(tǒng)籌。各縣（市）參照本實(shí)施方案，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平和人均可支配收入等情況制定具體實(shí)施方案。

第二章參保范圍

第四條城鎮(zhèn)中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；常年隨農(nóng)村父母在城鎮(zhèn)上學(xué)的中小學(xué)生、入托幼兒也可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在勞動(dòng)就業(yè)年齡段內(nèi)有勞動(dòng)能力的居民，經(jīng)政府就業(yè)扶持不能就業(yè)的可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就業(yè)以后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條現(xiàn)役軍人、在校大學(xué)生和已享受異地養(yǎng)老保險(xiǎn)金待遇、退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

第三章籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助辦法

第六條在校中小學(xué)生、18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。其中，個(gè)人繳納50元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助110元。

上述人員中屬于重度殘疾(1-2級(jí))和領(lǐng)取最低生活保障金的城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第七條18周歲及以上重度殘疾(1-2級(jí))和領(lǐng)取最低生活保障金的城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。個(gè)人不繳費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第八條低收入家庭60歲以上城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。其中，個(gè)人繳納130元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助250元。

第九條女50周歲、男60周歲以上城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。其中，個(gè)人繳納260元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助120元。

第十條其他城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。其中，個(gè)人繳納280元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助100元。

第十一條在國(guó)家和省財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，廣陽(yáng)區(qū)、安次區(qū)、*開(kāi)發(fā)區(qū)參保居民的補(bǔ)助資金由市、各區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50%。

國(guó)家、省和市對(duì)縣參保居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均85元。各縣應(yīng)當(dāng)按人均不低于15元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

第十二條市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保居民人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助金額，于每年11月底前報(bào)同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門于下年3月底前將財(cái)政補(bǔ)助資金撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十三條有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬、困難家庭繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在稅前列支。鼓勵(lì)各單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人對(duì)居民醫(yī)保進(jìn)行捐助。

第四章參保登記與基金籌集

第十四條參保登記按照下列方式進(jìn)行：

(一)中小學(xué)階段的學(xué)生、學(xué)前教育階段的兒童由所在學(xué)校統(tǒng)一負(fù)責(zé)組織參保，以學(xué)校為單位直接到市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

(二)低保對(duì)象或重度殘疾(1-2級(jí))的城鎮(zhèn)居民，本人持民政或殘聯(lián)等部門出具的有效證明材料，到市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理參保手續(xù)。

(三)低收入家庭60歲以上及符合參保條件的其他城鎮(zhèn)居民，持戶口簿、居民身份證和民政部門出具的相關(guān)證明材料等有效證件，到戶籍所在地街道（社區(qū)）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）辦理參保手續(xù)。

第十五條廣陽(yáng)區(qū)、安次區(qū)和*開(kāi)發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)、擴(kuò)面征繳及參保人員的申報(bào)登記、信息錄入和醫(yī)保證卡的發(fā)放等工作。

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度繳費(fèi)制，參保居民每年在規(guī)定的期限內(nèi)應(yīng)當(dāng)一次性足額繳納下一個(gè)參保年度的醫(yī)保費(fèi)，繳費(fèi)地點(diǎn)為指定金融機(jī)構(gòu)。

第十七條符合條件的居民應(yīng)當(dāng)及時(shí)參保，參保居民中斷繳費(fèi)的，按新參保人員重新計(jì)算繳費(fèi)年限。

新出生的嬰兒可以在90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，按一個(gè)醫(yī)療待遇支付期繳費(fèi)并享受待遇。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：

(一)參保居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的資金；

(三)社會(huì)捐助的資金；

(四)從其它渠道籌集的資金；

(五)基金利息收入。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。基金使用應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家規(guī)定免征各種稅費(fèi)。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付各類學(xué)生及18周歲以下非在校居民因疾病、意外傷害住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，以及其他參保居民因疾病住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。住院和門診報(bào)銷設(shè)立起付線和基金年度最高支付限額。

第二十二條在校中小學(xué)生和18周歲以下非在校居民住院醫(yī)療費(fèi)用年度基金最高支付限額為6萬(wàn)元，其他參保居民年度住院醫(yī)療費(fèi)用基金最高支付限額為3萬(wàn)元。

第二十三條參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為900元。

第二十四條起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金最高支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付，采取“分段計(jì)算、累加支付”的辦法。支付比例為：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，個(gè)人自付50%；

（二）10000元以上至20000元的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人自付40%；

（三）20000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人自付30%。

第二十五條繳費(fèi)年限與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上，每增加一個(gè)參保年度，報(bào)銷比例提高0.5%，最高可提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十六條建立門診大病制度，參保居民患惡性腫瘤(含白血病)、重癥尿毒癥及器官移植，需要門診治療的，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、診斷證明、住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門組織專家鑒定后，可申領(lǐng)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用證》，持證到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其門診治療費(fèi)用可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，報(bào)銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門診大病年度基金最高支付限額為5000元。

第二十七條參保居民超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)參加大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等方式解決（具體辦法另行制定）。

第六章管理服務(wù)

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保居民因病需要住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)保障行政部門公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)。

第二十九條參保居民就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)保證、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。住院發(fā)生的費(fèi)用，除由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算外，其余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)按照逐級(jí)轉(zhuǎn)院原則辦理，并實(shí)行區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度。參保居民因病情嚴(yán)重，經(jīng)市區(qū)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治需轉(zhuǎn)往外地同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須到市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

參保居民按規(guī)定在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十一條參保居民探親、旅游等在外地期間突發(fā)急病，確需住院醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)告知市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在出院后7個(gè)工作日內(nèi)攜帶相關(guān)材料，到市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)辦理報(bào)銷手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的費(fèi)用自理。

第三十二條參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；但是，其中各類學(xué)生及18周歲以下非在校居民因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外：

（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（二）自殺、故意自傷、自殘的；

（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因違法、犯罪行為所致傷病的；

（四）意外傷害、交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；

（五）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┗蛏ｋU(xiǎn)支付范圍的；

（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情況。

第三十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、特殊檢查、特殊治療、違規(guī)處罰等管理辦法，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；但用藥目錄不再區(qū)分甲類、乙類，特殊檢查、特殊治療的報(bào)銷比例為50%，并在此基礎(chǔ)上適度增加兒童用藥品種和范圍。

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

1嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施狀況

嘉興市實(shí)施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合并軌運(yùn)行，居民參合率逐漸接近新農(nóng)合全覆蓋的目標(biāo)，且其籌資標(biāo)準(zhǔn)也逐年增加，提高了合作醫(yī)療基金利用率和參保居民的保障水平，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化。現(xiàn)嘉興市的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施狀況如下：

1.1籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)

從籌資標(biāo)準(zhǔn)上看，2015年度嘉興市居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年820元，比2014年度的每人每年650元上漲約26%。其中，參保人員個(gè)人繳費(fèi)290元，比2014年度的260元上漲約12%。如今各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼530元，比2014年度的390元上漲約36%。我省8000多萬(wàn)參合農(nóng)民人均籌資水平由去年的380元提高到470元，其中財(cái)政補(bǔ)助提高到了380元。政府部門對(duì)新農(nóng)合的投入，使農(nóng)民看病就醫(yī)有了資金保障，也體現(xiàn)了政府對(duì)農(nóng)民群眾切實(shí)利益的重視?；I資標(biāo)準(zhǔn)的上調(diào)為加快建設(shè)城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系奠定了基礎(chǔ)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平穩(wěn)步提高。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)居民參合率逐年提高

嘉興市已初步實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障全覆蓋。全市目前共有190.33萬(wàn)城鄉(xiāng)居民參加合作醫(yī)療，參保率從2003年85.43%，提高到了2012年的99.14%，位于全省前列。2003年至2012年十年間,全市總補(bǔ)償金額達(dá)43.97億元，且補(bǔ)償金額在逐年增長(zhǎng)，從2003年的補(bǔ)償金額0.637億元到2012年的1.156億元。2012年的總補(bǔ)償人次達(dá)1198.6萬(wàn)人次。居民參保率的上升切實(shí)減輕了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

1.3基金和門診費(fèi)用的結(jié)余

2011年，嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全年基金收入9.22億元，基金支出8.03億元，年度基金結(jié)余1.2億元。2012末，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全年基金收入10.41億元，基金支出10.05億元，年度基金結(jié)余0.37億元。2013年末，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入11.723億元，其中征繳收入3.81億元，財(cái)政補(bǔ)貼0.161億元，基金支出12.22億元，本年度基金赤字0.5億元。近幾年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率顯著提高。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金額正在逐年增長(zhǎng)，增強(qiáng)了保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題

2.1報(bào)銷手續(xù)繁瑣辦理報(bào)銷手續(xù)所需材料：

（1）門診報(bào)銷攜帶資料：門診發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本(或病歷)。

（2）住院報(bào)銷攜帶資料：住院發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本(或病歷)、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)等。

（3）門診特殊病報(bào)銷攜帶資料：門診發(fā)票、特殊病種合作醫(yī)療證歷本。

（4）辦理特殊病種攜帶資料：特殊病種門診治療建議書，合作醫(yī)療證歷本、有關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單、照片二張。由此可以看出目前嘉興市報(bào)銷手續(xù)較繁瑣，這對(duì)于被病痛纏身的人們，更加焦頭爛額。而對(duì)于一些困難戶沒(méi)有充足的精力去面對(duì)復(fù)雜的報(bào)銷手續(xù)，因此存在“報(bào)銷多跑”的問(wèn)題。

2.2門診報(bào)銷補(bǔ)償水平低

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷率為50%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷率為15%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷率為10%.目前的門診報(bào)銷率并不能為農(nóng)民排憂解難。表2知，2011年，普通門診補(bǔ)償率為23.82%,總門診費(fèi)用為81893.80萬(wàn)元。2012年，普通門診補(bǔ)償率為26.01%,總門診費(fèi)用為84276.21萬(wàn)元。2013年普通門診補(bǔ)償率為28.46%,總門診費(fèi)用為89373.99萬(wàn)元。這三年，雖然普通門診補(bǔ)償率在上升，增長(zhǎng)率從9.19%到9.42%.但從總門診費(fèi)用數(shù)據(jù)看來(lái)，其增長(zhǎng)率從2.91%到6.05%?？傞T診費(fèi)用的增長(zhǎng)率總體增長(zhǎng)幅度依舊大于補(bǔ)償率。農(nóng)民“門診補(bǔ)償水平低”問(wèn)題并沒(méi)有得到改善。

2.3住院費(fèi)用補(bǔ)償水平低

2011年住院補(bǔ)償率為44.56%;2012年住院補(bǔ)償率為49.12%；2013年住院補(bǔ)償率為52.78%。這三年，2011年的住院總費(fèi)用為136951.80萬(wàn)元；2012年為149183.40萬(wàn)元；2013年為170637.70萬(wàn)元。每年的住院補(bǔ)償率隨著住院總費(fèi)用的增加上調(diào)了，但2011年到2013年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率為24.6%，而住院補(bǔ)償率的增長(zhǎng)率僅為18.4%。補(bǔ)償率的提高并不能彌補(bǔ)快速增長(zhǎng)的住院總費(fèi)用。對(duì)于低收入者來(lái)說(shuō)，較高的住院費(fèi)用補(bǔ)償水平，并不能解決他們的溫飽問(wèn)題。

2.4基金籌集不足

2011年，嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額達(dá)92227.22萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支出為80255.79萬(wàn)元，基金總共盈余11971.46萬(wàn)元。2012年，統(tǒng)籌基金為104143.00萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支出為100488.70萬(wàn)元，基金盈余3654.3萬(wàn)元。而2013年統(tǒng)籌基金為117234.80萬(wàn)元，基金支出122235.40萬(wàn)元，基金赤字5000.6萬(wàn)元。顯然，基金籌集需要拓寬基金籌集渠道，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平。

3對(duì)嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問(wèn)題的有效建議

3.1提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)

3.1.1完善醫(yī)療部門的服務(wù)設(shè)施政府部門加大對(duì)醫(yī)療部門的投資力度，尤其是農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)設(shè)備，從而提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.1.2簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)報(bào)銷手續(xù)的繁瑣對(duì)于農(nóng)民造成很大不便，顯然成為農(nóng)戶對(duì)基本醫(yī)療制度不滿的原因之一，因此必須建立便民化、親民化的報(bào)銷制度，讓地方的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有效的對(duì)接。

3.2針對(duì)資金籌集不足解決建議

3.2.1拓寬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道在進(jìn)口國(guó)外的產(chǎn)業(yè)中征收一定的健康保險(xiǎn)費(fèi)，增加政府的收入，以資助基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。同時(shí)可以接受社會(huì)捐款，擴(kuò)大籌資渠道。

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金； 會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)；收付實(shí)現(xiàn)制；會(huì)計(jì)科目； 會(huì)計(jì)報(bào)表

為規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算行為，財(cái)政部于1999年制定了《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》，其中對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)、會(huì)計(jì)科目核算內(nèi)容、會(huì)計(jì)報(bào)表的填制等進(jìn)行了明確。2003年，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，財(cái)政部又制定了《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算若干問(wèn)題補(bǔ)充規(guī)定》，其中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。這兩項(xiàng)會(huì)計(jì)制度的先后實(shí)施對(duì)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、規(guī)范會(huì)計(jì)核算、確保基金的安全和完整發(fā)揮了重要的作用。但隨著改革的不斷深入，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度的一些不足日益顯現(xiàn)。

一、當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度存在的問(wèn)題

（一）以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金活動(dòng)的真實(shí)結(jié)果

《社會(huì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算制度》第四條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算采用收付實(shí)現(xiàn)制，會(huì)計(jì)記賬采用借貸記賬法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)基金的一個(gè)重要組成部分，也就意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算只能采用收付實(shí)現(xiàn)制。這主要是考慮到將醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入國(guó)家社會(huì)保障預(yù)算，以實(shí)際收到或支出的款項(xiàng)為確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，能如實(shí)反映國(guó)家社會(huì)保障預(yù)算的收入、支出和結(jié)存情況，防止社會(huì)保障預(yù)算虛收、虛支現(xiàn)象的發(fā)生。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算的初期，其會(huì)計(jì)核算主要是記錄基金的收入、支出和結(jié)余情況，用收付實(shí)現(xiàn)制可以比較真實(shí)地反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際收支情況，在當(dāng)時(shí)也是適用的。但隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算已不單純是基金的收入、支出和結(jié)余，還包括基金的監(jiān)督和管理、保值和增值等情況，參保人、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)也都希望獲得更全面、真實(shí)的財(cái)務(wù)信息，如基金的籌集是否及時(shí)和足額，是否合理運(yùn)用等。而以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算，只能反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金中以現(xiàn)金實(shí)際收支的部分，并不能反映那些應(yīng)收未收的保費(fèi)、應(yīng)付未付的債務(wù)（借入款項(xiàng)的利息、個(gè)人賬戶的應(yīng)計(jì)利息）等。這些“隱性債權(quán)”和“隱性債務(wù)”在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表中得不到反映，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表不能準(zhǔn)確記錄、反映基金的資產(chǎn)、負(fù)債和運(yùn)行情況，不利于防范基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

（二）會(huì)計(jì)科目的設(shè)置與會(huì)計(jì)報(bào)表的填制要求不符

社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度在《資產(chǎn)負(fù)債表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中均設(shè)置了“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金”科目處于同一核算序列，與“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”科目呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，卻未在會(huì)計(jì)科目表中設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)科目的設(shè)置與會(huì)計(jì)報(bào)表的填制脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表的表內(nèi)、表間相關(guān)數(shù)據(jù)勾稽關(guān)系不明確，不方便使用者正確理解會(huì)計(jì)報(bào)表。

（三）對(duì)年末未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法有待改進(jìn)

社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度在第四章第二條對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法如下：對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)比例劃分基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金收入”，下年初再做相反分錄予以轉(zhuǎn)回?！按D(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”月末余額反映尚未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息收入，年度終了應(yīng)無(wú)余額。筆者認(rèn)為，將年末未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入按經(jīng)驗(yàn)比例劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金，會(huì)使“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金”科目年末數(shù)虛增，違背了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)性原則的要求；另一方面，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”作為收入類科目，其余額應(yīng)轉(zhuǎn)入基金類科目集中反映，月末和年末應(yīng)均無(wú)余額。

（四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金實(shí)際余額與賬面余額之間的差異未提出賬務(wù)調(diào)整方法

實(shí)際工作中，按期初比例劃分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的賬面余額不可能非常準(zhǔn)確，因?yàn)橹型究赡苡新毠ひ蛩劳龅仍蛲吮＃吮４卧缕鹇毠ぞ筒辉倮U納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須相應(yīng)對(duì)退保職工個(gè)人賬戶余額進(jìn)行調(diào)整，這必然導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金實(shí)際余額與賬面余額存在差異，有的統(tǒng)籌地區(qū)這種年度差異額可能很大。而現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度未對(duì)這種財(cái)務(wù)現(xiàn)象提出相應(yīng)的會(huì)計(jì)處理辦法，存在制度盲點(diǎn)，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和需要進(jìn)行賬務(wù)調(diào)整，導(dǎo)致各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理方法不統(tǒng)一，不便于審查和考核。

（五）會(huì)計(jì)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的填制方法有待完善

在對(duì)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》的編制說(shuō)明中，社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度對(duì)“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的說(shuō)明如下：“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，本科目根據(jù)“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”科目期末的貸方發(fā)生額“指1到11月份”合計(jì)填列。事實(shí)上，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”科目的貸方發(fā)生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，這使“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的核算內(nèi)容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產(chǎn)負(fù)債表》中，社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度也設(shè)置了”待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目用以反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，并提出該項(xiàng)目根據(jù)“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”科目的期末余額“指1到11月份”填列。從兩個(gè)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”反映的核算內(nèi)容理解，其填制金額應(yīng)是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導(dǎo)致兩個(gè)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”的填制金額不一致，使《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》和《資產(chǎn)負(fù)債表》的表間勾稽關(guān)系互相矛盾。

二、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度的建議

（一）改革會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，采用收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的核算辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)是可行的，它既可解決現(xiàn)行收付實(shí)現(xiàn)制核算基礎(chǔ)存在的局限，滿足政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行宏觀管理的需要，又能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的透明度和真實(shí)性。筆者認(rèn)為，對(duì)能預(yù)計(jì)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，如醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳，應(yīng)計(jì)利息的計(jì)提等，應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。因?yàn)椤渡鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》明確規(guī)定，繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；繳費(fèi)單位應(yīng)當(dāng)以貨幣形式繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人逾期不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。這說(shuō)明，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一旦核定某單位或個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)單位或繳費(fèi)個(gè)人就必須繳納，即使繳費(fèi)單位或個(gè)人因各種原因?qū)е聲簳r(shí)資金周轉(zhuǎn)困難，也只能緩交而不是免交，并按規(guī)定還要交付一定的滯納金，這就形成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“隱性債權(quán)”。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目來(lái)核算保費(fèi)的清欠情況，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)繳費(fèi)核定額將單位或個(gè)人欠繳保費(fèi)計(jì)入“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目，待實(shí)際收到保費(fèi)時(shí)再?zèng)_減“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目，“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目應(yīng)根據(jù)單位或個(gè)人建立明細(xì)賬；同樣的辦法適用于利息的計(jì)提和歸還。對(duì)其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，則可采取收付實(shí)現(xiàn)制，于實(shí)際收到或支出款項(xiàng)時(shí)列支或列收。只有這樣，才能真實(shí)反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況和財(cái)務(wù)成果，正確反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的持續(xù)能力，為政府規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)施穩(wěn)健的發(fā)展戰(zhàn)略、制定長(zhǎng)期的發(fā)展政策提供依據(jù)。

（二）增設(shè)“待轉(zhuǎn)基金”科目，改進(jìn)未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法

應(yīng)增設(shè)“待轉(zhuǎn)基金”科目，用于核算未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的歸集、劃分和結(jié)轉(zhuǎn)情況，以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表填制要求相對(duì)應(yīng)。設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目后，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法如下：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到尚未確定歸屬的保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入時(shí)，借記“現(xiàn)金”/“收入戶存款”/“財(cái)政專戶存款”，貸記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”；確定歸屬時(shí)，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金收入”；月末仍未確定歸屬的，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“待轉(zhuǎn)基金”?！按D(zhuǎn)基金”科目余額反映尚未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入。這樣一來(lái)，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”月末和年末均無(wú)余額。與以前的對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息收入的年末預(yù)分、次年沖回的賬務(wù)處理方法相比，后者更簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，更便于操作和理解，并且，設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目后，可定期用“待轉(zhuǎn)基金”科目余額對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金實(shí)際余額與賬面余額之間的差額進(jìn)行調(diào)整（差額應(yīng)附有明細(xì)清單），有利于規(guī)范不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)賬行為，避免人為因素影響醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（三）完善會(huì)計(jì)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的填制方法

筆者認(rèn)為，在編制會(huì)計(jì)報(bào)表時(shí)，對(duì)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目應(yīng)按以下方法填制：“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目反映當(dāng)期未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，根據(jù)“待轉(zhuǎn)基金”科目的當(dāng)期貸方發(fā)生額減當(dāng)期借方發(fā)生額填制；“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目金額應(yīng)等于“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”與“待轉(zhuǎn)利息收入”項(xiàng)目金額之和。對(duì)《資產(chǎn)負(fù)債表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目則按以下說(shuō)明填制：“待轉(zhuǎn)基金”核算期末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，根據(jù)“待轉(zhuǎn)基金”科目的期末余額填列?！顿Y產(chǎn)負(fù)債表》中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的金額應(yīng)等于“待轉(zhuǎn)基金”科目期初余額加上《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目金額之和。

【主要參考文獻(xiàn)】

[1] 財(cái)政部.社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度（財(cái)會(huì)字[1999]20號(hào)）.

[2] 財(cái)政部.社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算若干問(wèn)題補(bǔ)充規(guī)定（財(cái)會(huì)[2003]19號(hào)）.

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

一、基本情況

（一）社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)保值增值有限

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十九條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金在保證安全的前提下，按照國(guó)務(wù)院規(guī)定投資運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)保值增值?！度珖?guó)社會(huì)保障基金投資管理暫行辦法》中明確規(guī)定了社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國(guó)債和其他具有良好流動(dòng)性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級(jí)在投資級(jí)以上的企業(yè)債、金融債等有價(jià)證券。理事會(huì)直接運(yùn)作的社?；鸬耐顿Y范圍限于銀行存款、在一級(jí)市場(chǎng)購(gòu)買國(guó)債，其他投資需委托社?；鹜顿Y管理人進(jìn)行管理和運(yùn)作并委托社保基金托管人托管。

目前，有關(guān)部門及受委托單位已按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了社?；鸬耐顿Y運(yùn)營(yíng)，也取得了一些成效。但這只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社?；鹆啃。瑳](méi)有包括五個(gè)險(xiǎn)種的累計(jì)結(jié)余基金等。投資運(yùn)營(yíng)的實(shí)體僅限于全國(guó)社?；鹄硎聲?huì)，其他省、自治區(qū)、直轄市人民政府尚未被授權(quán)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，投資的收益及增值效應(yīng)極其有限，遠(yuǎn)不能滿足參保人員日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)的需要，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到保值增值的目標(biāo)。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)高度壟斷，醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保付費(fèi)方式仍停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，沒(méi)有積極應(yīng)對(duì)市場(chǎng)化的需要

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)配置資源。在醫(yī)保市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)供給方高度市場(chǎng)化且高度壟斷，而作為醫(yī)療服務(wù)需求方――醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸸芾砑捌涓顿M(fèi)方式仍停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，沒(méi)有充分發(fā)揮醫(yī)?；鹳Y源在市場(chǎng)中的杠桿作用，使醫(yī)療服務(wù)需求方在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中處處被動(dòng)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追逐利潤(rùn)和謀求自身發(fā)展，加上醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)高度市場(chǎng)化，而且是高度壟斷的市場(chǎng)，壟斷助推了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)生握有消費(fèi)決定權(quán)和供給決定權(quán)“二權(quán)合一”的絕對(duì)主動(dòng)權(quán)，使得參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程中只能處于被動(dòng)地位。此外，醫(yī)藥價(jià)格不合理甚至失控，醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管制約作用遠(yuǎn)沒(méi)有得到發(fā)揮。于是，便有了老百姓“看病貴、看病難”的問(wèn)題。

（三）醫(yī)保基金面臨著嚴(yán)峻的形勢(shì)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施和全民醫(yī)保的啟動(dòng)運(yùn)行，標(biāo)志著我國(guó)已基本解決了全民醫(yī)保從無(wú)到有的問(wèn)題。如何實(shí)現(xiàn)從有到好，需要解決的難題還很多。如醫(yī)保費(fèi)的征繳、統(tǒng)籌基金管理和運(yùn)營(yíng)等仍不完善、不規(guī)范，面臨的形勢(shì)依然很嚴(yán)峻。

1．維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的任務(wù)艱巨。醫(yī)療保險(xiǎn)在平衡公平訴求中的福利化趨勢(shì)；基金收入的能力趕不上基金支出的需求；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化、醫(yī)療費(fèi)用增速與保障能力的差距拉大；醫(yī)保付費(fèi)方式改革推進(jìn)不盡如人意、醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋禌](méi)有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

2．醫(yī)?；鸩粌H承擔(dān)支付參保人員醫(yī)藥費(fèi)用的功能，同時(shí)還承擔(dān)解決一些歷史問(wèn)題的責(zé)任。老企業(yè)、困難企業(yè)退休人員參保、企業(yè)改制中退休人員作為改制企業(yè)一部分整體參保，而這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，為解決企業(yè)退休人員和接近退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，雖然尚能一次性收取一定的保費(fèi)，但遠(yuǎn)不能平衡基金的需要。

3．醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效低，醫(yī)保付費(fèi)方式不符合形勢(shì)發(fā)展的需要。以往的醫(yī)保支付方式以“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”為主，這是造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的主要原因之一。這種付費(fèi)方式不僅不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方實(shí)施有效監(jiān)督制約，促進(jìn)其進(jìn)行合理有效治療，而且對(duì)過(guò)度治療、過(guò)度檢查等濫用醫(yī)療資源的行為在一定程度上起著推波助瀾的作用。其結(jié)果是，既損害了基金的使用績(jī)效，也損害了參保人員的保障權(quán)益。

4．醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度還不夠，造成基金流失。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人力、物力、財(cái)力等因素限制，有關(guān)部門對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠，造成一些掛名住院（包括參保和非參保的），尤其是掛退休人員名住院或異地就醫(yī)的現(xiàn)象，導(dǎo)致基金嚴(yán)重流失。

5．醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。一些統(tǒng)籌地區(qū)由于醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后或是系統(tǒng)規(guī)模較小、功能不完善、運(yùn)行速度慢、資源數(shù)據(jù)庫(kù)容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的監(jiān)控過(guò)度醫(yī)療、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減少基金浪費(fèi)缺乏有力的技術(shù)支持。

6．人員構(gòu)成老齡化。參保人員結(jié)構(gòu)失衡，加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。自醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和社會(huì)靈活從業(yè)人員、農(nóng)村戶籍人口以及城鎮(zhèn)居民，基金運(yùn)行亦基本實(shí)現(xiàn)了“收支平衡、略有節(jié)余”的目標(biāo)。但從實(shí)際情況來(lái)看，我國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，2000年，我國(guó)大于65歲老年人約占總?cè)丝诘?%，到2008年，我國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?.3%。參保人員老齡化的速度明顯高于擴(kuò)面和基金增長(zhǎng)的速度，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸顯。從廣西職工醫(yī)保參保人員構(gòu)成看，2010年，退休人員占總參保人數(shù)的比例高達(dá)29.74%，比例嚴(yán)重失衡。

二、按市場(chǎng)規(guī)律的要求運(yùn)作

所謂醫(yī)?；鹗袌?chǎng)化運(yùn)營(yíng)就是通過(guò)國(guó)家立法，授權(quán)國(guó)家有關(guān)專業(yè)委員會(huì)及各省（自治區(qū)、直轄市）人民政府在保證安全、注重效益的投資原則下，通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鹨?guī)范、穩(wěn)健、專業(yè)化、市場(chǎng)化運(yùn)作，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗找娣€(wěn)定增長(zhǎng)、充分發(fā)揮基金績(jī)效為目標(biāo)的一種管理模式。

按市場(chǎng)規(guī)律管理醫(yī)?；穑瑢?shí)現(xiàn)三方共贏。用人單位及其參保人員將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是希望醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為自己的經(jīng)紀(jì)人，作為需求方利益的代表與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院和藥店）進(jìn)行團(tuán)購(gòu)談判，購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來(lái)限制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，約束醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)展開(kāi)充分的競(jìng)爭(zhēng)，爭(zhēng)取更多來(lái)自醫(yī)保基金的支付，從而提高工作人員的待遇水平，并實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展壯大。

醫(yī)?；鹗袌?chǎng)化就是回歸其資源的屬性，建立以醫(yī)?；馂橹鲗?dǎo)的衛(wèi)生資源配置機(jī)制，使有限的資源發(fā)揮最大的績(jī)效，使參保人員不再“看病貴、看病難”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨著改革的深入而發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者因改革而使自身技術(shù)和價(jià)值得以充分體現(xiàn)?；鹗袌?chǎng)化是實(shí)現(xiàn)這一目的的必要手段和途徑。

因此，為發(fā)揮醫(yī)保基金在資源配置中的基礎(chǔ)作用，國(guó)家有必要立法，將基金在確保安全、有效監(jiān)管前提下納入市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，使醫(yī)?；鸾】?、安全、可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展，以最大限度滿足參保人員日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)的需要。

三、醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的建議

目前，我國(guó)社會(huì)保障基金市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)已經(jīng)在限量、局部進(jìn)行，取得了一些收益，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，仍需要配合國(guó)家深化醫(yī)改規(guī)劃，作更深層次的改革和更大規(guī)模的運(yùn)作。

（一）在政府宏觀指導(dǎo)及有效監(jiān)管下進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)

國(guó)家通過(guò)立法授權(quán)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），遵循安全性、收益性、流動(dòng)性原則，按照循序漸進(jìn)方式進(jìn)行專營(yíng)或委托經(jīng)營(yíng)權(quán)。

1．按《全國(guó)社會(huì)保障基金投資管理暫行辦法》進(jìn)行投資，使基金保值增值或使基金發(fā)揮最大績(jī)效?；鹜顿Y銀行存款、買賣國(guó)債和其他具有良好流動(dòng)性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級(jí)在投資級(jí)以上的企業(yè)債、金融債等有價(jià)證券。

2．進(jìn)行醫(yī)保支付制度改革，通過(guò)團(tuán)購(gòu)的力量提高基金的績(jī)效。要把醫(yī)保基金團(tuán)購(gòu)按市場(chǎng)規(guī)律進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判醫(yī)保總額預(yù)付、按病種付費(fèi)或按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等凡涉及醫(yī)保基金付費(fèi)時(shí)，都可以進(jìn)行協(xié)商談判。通過(guò)團(tuán)購(gòu)談判達(dá)到“醫(yī)、患、保”三方共贏。要借鑒國(guó)際上的做法，凡進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品、耗材，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥商談判，在談判中形成一個(gè)既能反映價(jià)值又能反映供求較為合理的價(jià)格。

（二）建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

1．參保人員參保期間，在一定期限內(nèi)沒(méi)有發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用（包括門診）支出的，可給予一定比例的基金劃入其個(gè)人賬戶的獎(jiǎng)勵(lì)。

2．連續(xù)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到一定年限的，給予增加一定數(shù)額的統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例。

3．體檢。參保人員連續(xù)參保達(dá)到一定期限后，可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付體檢服務(wù)費(fèi)用。

（三）向有利于控制和減少疾病的領(lǐng)域投資

國(guó)務(wù)院副總理提出：“要認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的方針，實(shí)施好重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，擴(kuò)大覆蓋人群，充實(shí)服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，大力開(kāi)展健康教育，切實(shí)提高防病能力，努力使群眾不生病、少生病。”

國(guó)家或地方通過(guò)立法，允許專營(yíng)機(jī)構(gòu)或委托運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)每年從基金結(jié)余中按一定比例提取經(jīng)費(fèi)用于有益于參保人員身心健康的疾病預(yù)防與控制、全民健身活動(dòng)以及宣傳醫(yī)學(xué)常識(shí)，將健康管理前移，將醫(yī)療保險(xiǎn)工作前移，以達(dá)到增進(jìn)健康、減少疾病發(fā)生，實(shí)現(xiàn)“努力使群眾不生病、少生病”的目標(biāo)，同時(shí)，也減少基金支出。

1．配合有關(guān)部門，提供一定經(jīng)費(fèi)開(kāi)展全民健身運(yùn)動(dòng)，提高全民身體素質(zhì)。

2．普及宣傳科普知識(shí)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳普及醫(yī)學(xué)常識(shí)、疾病預(yù)防與控制知識(shí)等。如怎樣合理膳食、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等醫(yī)療保健知識(shí)。

3．開(kāi)展疾病預(yù)防與控制、健康體檢，給參保婦女提供定期專項(xiàng)檢查如婦科病、宮頸癌、乳腺癌等普查，還可以進(jìn)行高血壓、糖尿病等的普查，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，在很大程度上減少基金的支出。此外，還可以以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，有計(jì)劃、有步驟地開(kāi)展預(yù)防保健，將預(yù)防保健納入醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?，從而大大提高基金的使用績(jī)效。

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;個(gè)人賬戶;住院費(fèi)用;慢性病;經(jīng)濟(jì)承受能力;企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);解決辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是依法對(duì)職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基本模式，與養(yǎng)老、工傷和生育保險(xiǎn)一樣，都屬社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)基本險(xiǎn)項(xiàng)。

勝利油田社會(huì)保險(xiǎn)管理中心自1996年10月成立，依據(jù)【1996】16文件精神，借鑒“兩江”醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由于制度本身等多方面原因，到1999年統(tǒng)籌金出現(xiàn)了超支，為建立適應(yīng)油田特點(diǎn)的醫(yī)療保障體系，更好地保障職工的基本醫(yī)療，于2000年12月按照國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)、魯政發(fā)【1999】94號(hào)文件精神建立完善了多層次的醫(yī)療保障體系。

1．當(dāng)年門診醫(yī)療費(fèi)超出參保職工個(gè)人賬戶造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及解決辦法

單位和個(gè)人均以上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人繳納的2%全部記入個(gè)人賬戶，單位繳納部分，45歲（含45歲）以下的按2%劃入個(gè)人賬戶，45歲以上按2.5%劃入；退休人員以管理局上年年平均工資為基數(shù)，按4.5%劃入。個(gè)人賬戶用于支付門診費(fèi)用。

建立個(gè)人賬戶用于支付門診費(fèi)用的目的就是為了抑制職工對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度消費(fèi)，因此，職工合理的年門診醫(yī)療費(fèi)用不高。但需要注意的是，部分慢性病病人需長(zhǎng)年吃藥，且費(fèi)用較高，他們的病種又沒(méi)納入油田規(guī)定的11中可報(bào)銷的慢性病范圍內(nèi)，例如高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、紅斑狼瘡等病人每年拿藥大約在1萬(wàn)元左右，由于他們的個(gè)人賬戶沒(méi)有積累，他們會(huì)因門診醫(yī)療費(fèi)遠(yuǎn)高于個(gè)人賬戶當(dāng)年的積累而出現(xiàn)自負(fù)過(guò)重的問(wèn)題。

為進(jìn)一步完善油田多層次的醫(yī)療保障體系，保障參保人員的基本醫(yī)療，提高醫(yī)療保障水平，局社會(huì)保險(xiǎn)管理中心于2005年下發(fā)了勝油保發(fā)【2005】7號(hào)文，實(shí)行參保人員門診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助辦法。油田參保職工，除規(guī)定11種慢性病門診費(fèi)用以外，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬醫(yī)療保險(xiǎn)支出范圍的門診醫(yī)療費(fèi)屬門診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助范圍。門診醫(yī)療費(fèi)首先使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金，個(gè)人賬戶金用完后，先由參保人自負(fù)，年度門診醫(yī)療費(fèi)自負(fù)額超過(guò)1000元（不含1000元）以上至10000元的部分補(bǔ)助80%，年度末，符合補(bǔ)助范圍的參保人員可持相關(guān)資料，到所在社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)所辦理補(bǔ)助手續(xù)。經(jīng)過(guò)7年的運(yùn)行，大大降低了職工的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到了廣大職工的好評(píng)。

2.住院費(fèi)中自負(fù)比例造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及解決辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、600元、700元，年度內(nèi)第一次、第二次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人自負(fù)，以后住院時(shí)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)不足1000元的（含前兩次發(fā)生的住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用），應(yīng)補(bǔ)足差額部分；統(tǒng)籌金支付住院醫(yī)療費(fèi)的年度最高支付限額為4萬(wàn)元。根據(jù)年度住院費(fèi)用支付限額大體可分三種情況加以考慮：

（1）年度住院費(fèi)用在4萬(wàn)元以下，這類人員大約占所有住院參保職工的60%，若一職工住院1次，所住醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院為例，年度住院費(fèi)用為39000元，不考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外服務(wù)項(xiàng)目和用藥，職工個(gè)人自負(fù)額大約在7000元左右，自負(fù)5000元以上，20000元以下部分，油田工會(huì)還補(bǔ)助60%，職工實(shí)際自負(fù)5000+2000×60%=5800元，這部分負(fù)擔(dān)參保職工應(yīng)該是能承受的。

（2）年度住院費(fèi)用在4萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下，主要是一些重大疾病（惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭等）和嚴(yán)重意外傷害而住院的職工，這類人員大約占所有住院參保職工的39%，住院費(fèi)用數(shù)額較大，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。

油田的多層次保障體系解決了此類問(wèn)題，給每一位參保職工買了太平洋商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)4萬(wàn)以上至20萬(wàn)元以下（含20萬(wàn)元）的理賠，住院醫(yī)療費(fèi)、個(gè)人賬戶以外的普通門診醫(yī)療費(fèi)賠付90%，規(guī)定的11種慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分賠付50%。但賠付的結(jié)果不容樂(lè)觀，原因大致有幾個(gè)：醫(yī)院使用了自費(fèi)藥品，尤其是惡性腫瘤的化療藥物，大多進(jìn)口藥品價(jià)格昂貴，且不再報(bào)銷藥品目錄范圍內(nèi)；醫(yī)院使用的醫(yī)療器材價(jià)格昂貴，如心臟起搏器、心臟支架、吻合器、鋼板、鋼釘?shù)?，此類器材?bào)銷有規(guī)定限額，所以職工需自己自費(fèi)大約50%的費(fèi)用；住院期間的處方量較大，超出了正常治療量。所以，太平洋保險(xiǎn)公司的賠付金額取決于病人的治療情況，有的賠得多，有的賠的少。太平洋保險(xiǎn)公司理賠后，剩下的自負(fù)部分由油田工會(huì)按實(shí)際自負(fù)額給予相應(yīng)比例的補(bǔ)助。

（3）年度住院費(fèi)用在20萬(wàn)元以上，主要是局外就醫(yī)的重癥晚期惡性腫瘤病人、肝移植病人，這類人員大約占所有住院參保職工的1%，住院費(fèi)用數(shù)額較大，大約在30萬(wàn)至50萬(wàn)元之間，如果沒(méi)有油田的多層次保障體系，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)相當(dāng)嚴(yán)重。

油田為了給職工解決實(shí)際困難，除了像以上提到的第二種情況那樣，即年度住院費(fèi)用在4萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下，4萬(wàn)以內(nèi)油田先按比例報(bào)銷，4萬(wàn)至20萬(wàn)上太平洋保險(xiǎn)公司索賠，20萬(wàn)元以上的部分由社保中心從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中出資給予職工50%救助，此項(xiàng)政策叫住院大額補(bǔ)助，這項(xiàng)補(bǔ)助完后，還可以進(jìn)油田工會(huì)的36元補(bǔ)助，經(jīng)過(guò)以上4項(xiàng)的報(bào)銷、理賠、救助，最后職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約在全年總醫(yī)療費(fèi)的10%左右，例如，2011年，我轄區(qū)有一肺癌病人，全年累計(jì)住院9次，總醫(yī)療費(fèi)33萬(wàn)多元，給他計(jì)算一下，最后，他實(shí)際自負(fù)3萬(wàn)多元（非報(bào)銷費(fèi)用不包括在內(nèi)，如自費(fèi)藥，超標(biāo)床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等）。

3.慢性病自負(fù)比例造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及解決辦法

社保中心規(guī)定了11種慢性病，都是些常見(jiàn)重癥病種，門診就醫(yī)的費(fèi)用，不占用個(gè)人賬戶，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%，使用乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用，先有參保人員自負(fù)10%，再按上述規(guī)定執(zhí)行，以腎功能衰竭透析病人為例，全年透析總費(fèi)用大約在13萬(wàn)元左右，自負(fù)3萬(wàn)多元。

油田為了解決這部分職工家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，規(guī)定他們也可以先上太平洋保險(xiǎn)公司索賠，理賠后的自負(fù)部分還可以進(jìn)油田工會(huì)的36元醫(yī)療救助，最后，此職工的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約在8000元左右。這樣，即使經(jīng)濟(jì)收入一般的家庭也可以承受。

以上的算法都是在排除掉醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療、沒(méi)有自費(fèi)藥品的情況下考慮的。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);覆蓋城鄉(xiāng);保險(xiǎn)制度

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)1994年“兩江”試點(diǎn)開(kāi)始，伴隨著15年經(jīng)濟(jì)社會(huì)的偉大變革和發(fā)展，醫(yī)療保障體系建設(shè)經(jīng)過(guò)全面探索和全面推進(jìn)后，逐步擴(kuò)大到農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，目前實(shí)施的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，作為關(guān)系民生的重大熱點(diǎn)問(wèn)題，采取多種方式積極探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系，尤其要堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的要求，在目前經(jīng)濟(jì)社會(huì)形勢(shì)下，搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，其意義重大而深遠(yuǎn)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成效

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的初衷，是在解決原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度弊端的基礎(chǔ)上，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下滿足更廣大群眾的基本醫(yī)療保障需要。原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的弊端可以概括為:個(gè)人看不起病、單位掏不起錢、更多農(nóng)村人口和制度外居民的醫(yī)療權(quán)益得不到保障。經(jīng)過(guò)數(shù)十年改革與發(fā)展，我國(guó)首先基本實(shí)現(xiàn)了制度功能的重新創(chuàng)建與政府職能的重新定位，逐步構(gòu)建起一個(gè)覆蓋更廣的、獨(dú)立于單位之外、實(shí)行社會(huì)化管理的醫(yī)療保障體系。建立了以三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的多層次醫(yī)療保障體系，健全需求保障機(jī)制和費(fèi)用制約分擔(dān)機(jī)制，從而逐步實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益、維護(hù)穩(wěn)定、促進(jìn)改革和發(fā)展的目標(biāo)。

二、現(xiàn)狀分析及存在的主要問(wèn)題

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行到今天，一個(gè)主要覆蓋城鎮(zhèn)從業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)主要覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)主要覆蓋農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，已在政策上基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，與每位公民休戚相關(guān)，其社會(huì)關(guān)注度前所未有的提高，成為名副其實(shí)的熱點(diǎn)。分析其現(xiàn)狀，三項(xiàng)保險(xiǎn)可以概括為:人員分類、政策分立、經(jīng)辦分開(kāi)。主要有五點(diǎn)不同:

一是主管部門不同。在大多數(shù)城市，目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸口勞動(dòng)保障部門管理;新型農(nóng)村合作醫(yī)療歸口衛(wèi)生部門管理。

二是資金籌集渠道不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)由居民(農(nóng)民)個(gè)人或家庭繳納，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。

三是籌資標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年/人籌資額一般在1200元以上;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年/人籌資額一般為220元至500元;新型農(nóng)村合作醫(yī)療年/人籌資額，一般為100元。

四是政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府不補(bǔ)助;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府年/人補(bǔ)助不少于90元;新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府年/人補(bǔ)助80元。

五是享受的待遇水平不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例一般為80%—90%;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例一般為65%—75%;新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例一般為45%—55%。

從分析可以看出，目前各項(xiàng)政策將職工、居民、農(nóng)民不同人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)從費(fèi)用征稽(繳費(fèi)、補(bǔ)助)到待遇一般享受(門診、住院)都進(jìn)行了太過(guò)細(xì)致的分類，人為地增加了管理難度，加大了基層工作人員的工作量。同時(shí)，由于各地信息管理系統(tǒng)分別開(kāi)發(fā)，平臺(tái)不統(tǒng)一，信息管理系統(tǒng)軟件不到位，應(yīng)用也不順手，大量基礎(chǔ)工作仍靠手工操作，易造成人員參?；拘畔①Y料不全，管理漏洞大。社區(qū)信息平臺(tái)建設(shè)滯后，與群眾的要求還有一定的差距。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，既是制度創(chuàng)建的過(guò)程，也是創(chuàng)新與探索的過(guò)程;既是不斷發(fā)揮制度作用的過(guò)程，也是不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、揭示矛盾、化解難題的過(guò)程。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在取得積極進(jìn)展的同時(shí)，更深層次的矛盾、困難及問(wèn)題也已顯現(xiàn)，曝露出許多亟待解決的問(wèn)題、矛盾和困難。

一是公共財(cái)政投入機(jī)制不到位，基本醫(yī)療保險(xiǎn)及經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)存在經(jīng)濟(jì)障礙。

二是管理服務(wù)體制不統(tǒng)一，整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)體系存在體制障礙。

三是分擔(dān)機(jī)制發(fā)揮作用的同時(shí)，不同需求的保障渠道還沒(méi)有形成，仍然存在個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的情況。

四是醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)不健全，強(qiáng)制性參保和規(guī)范性監(jiān)管存在法律障礙，醫(yī)療保障制度體系建設(shè)和推進(jìn)方式都缺乏有力的法律支持。

三、發(fā)展思路

經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，必然要求各項(xiàng)制度改革的深入發(fā)展，而且人們的觀念逐步轉(zhuǎn)變，對(duì)政策、制度的敏感會(huì)推進(jìn)矛盾的演變和轉(zhuǎn)化，筆者認(rèn)為，目前單純靠工作力度甚至現(xiàn)行政策已經(jīng)難以從根本上解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性變革，只有這樣，改革才能取得突破性進(jìn)展。

一是政府應(yīng)進(jìn)一步加大公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革力度，實(shí)現(xiàn)全體公民享有基本醫(yī)療服務(wù)的廣泛性;進(jìn)一步加大公共財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)全體公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性。二是政策應(yīng)實(shí)現(xiàn)待遇水平的層次性，根據(jù)不同的收入狀況設(shè)置多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的險(xiǎn)種，體現(xiàn)制度的層次性和可選擇性，各類群體可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)承受能力和健康消費(fèi)需求，選擇不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的險(xiǎn)種，并享受相應(yīng)的保障待遇，同時(shí)通過(guò)實(shí)施大病醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，形成多層次的保障體系。三是政策要實(shí)現(xiàn)保障方式的貫通性，在全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度涵蓋的不同層次的保障形式之間，通過(guò)不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立各險(xiǎn)種之間的通道，實(shí)現(xiàn)體系內(nèi)各險(xiǎn)種的有效銜接，使得公民能夠在各險(xiǎn)種之間流動(dòng)。四是政策要實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)的統(tǒng)一性，統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定應(yīng)當(dāng)采用統(tǒng)一的、獨(dú)立于行政部門之外的管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，并利用社會(huì)化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療服務(wù)資源，提高制度運(yùn)行和管理服務(wù)效率。

(一)實(shí)現(xiàn)三個(gè)統(tǒng)一。一是統(tǒng)一政策:對(duì)三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制定一個(gè)適用于不同人群可自由選擇參保、轉(zhuǎn)換統(tǒng)一的政策，從政策上滿足所有人群的醫(yī)保需求。二是統(tǒng)一管理:對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制，歸口一個(gè)部門管理。三是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):統(tǒng)一規(guī)范政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)各類人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定對(duì)相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不分人員類別實(shí)行一個(gè)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)便易行，方便工作;門診、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)與繳費(fèi)掛鉤，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等、平等互助。

(二)健全三個(gè)平臺(tái)。一是要健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理信息平臺(tái);二是要健全社區(qū)醫(yī)保信息應(yīng)用平臺(tái);三是要健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保待遇信息平臺(tái)。通過(guò)現(xiàn)代高科技手段，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一、快速、便捷的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

一、引言

為了切實(shí)保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能和作用，真正體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)療政策的優(yōu)越性，必須建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理息息系統(tǒng)加快農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)保精細(xì)化管理的步伐，切實(shí)保證醫(yī)保業(yè)務(wù)的服務(wù)質(zhì)量和服?賬?平。在全面探討和分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)以及新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)保業(yè)務(wù)提供充足的條件，以確保城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求。

二、結(jié)合實(shí)例制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合中信息系統(tǒng)整合技術(shù)路線

1.研究方法

本文采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與對(duì)比研究相結(jié)合的方法對(duì)某城市的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，并將該城市的新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)的研究和應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，最后總結(jié)出該城市居民醫(yī)保在并入新農(nóng)合制度后醫(yī)保信息系統(tǒng)整合的技術(shù)路線。然后再結(jié)合醫(yī)保整合的政策背景，系統(tǒng)的分析農(nóng)村以及城鎮(zhèn)這兩種醫(yī)保信息系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)，最終確定最佳的應(yīng)用系統(tǒng)功能框架，進(jìn)而確定最佳的信息系統(tǒng)整合技術(shù)路線。

2.某城市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)應(yīng)用情況比較

3.關(guān)鍵問(wèn)題處理

（1）參保信息管理

雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入了新農(nóng)合統(tǒng)一管理中，但是大部分沒(méi)有統(tǒng)籌的地區(qū)仍然采用原有的工作模式，獲取城鎮(zhèn)居民的各種醫(yī)療信息。而將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在統(tǒng)一的信息系統(tǒng)中進(jìn)行有效的管理，不僅可以同時(shí)滿足新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的需求，同時(shí)可以在系統(tǒng)中快速識(shí)別出農(nóng)村居民以及城鎮(zhèn)居民的兩種人員身份，并對(duì)參與管理信息建設(shè)的人員屬性進(jìn)行分類管理。

（2）個(gè)人年度補(bǔ)償信息處理

由于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不同，補(bǔ)償?shù)慕痤~也不盡相同，如果依照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將很難實(shí)現(xiàn)二者的有效管理，而整合后的信息管理系統(tǒng)可以將城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的個(gè)人年度醫(yī)保資金的使用信息情況進(jìn)行有效的采集，并充分的考慮城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的切身利益，根據(jù)不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)的管理城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的個(gè)人年度補(bǔ)償信息。即使是在重新采集各種信息時(shí)，整合后的信息管理系統(tǒng)仍然可以確保城鎮(zhèn)居民年度補(bǔ)償信息以及農(nóng)村居民年度補(bǔ)償信息的完整性和準(zhǔn)確性。

（3）醫(yī)保資金處理

由于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的醫(yī)?；I資時(shí)間不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資的時(shí)間為每年的9月份，而農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資時(shí)間為每年的12月份，農(nóng)民在來(lái)年的1-12月份享受補(bǔ)償。由此可見(jiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資與農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償存在時(shí)間交叉。應(yīng)合理的安排二者的籌資與享受補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間。

三、系統(tǒng)整合成效

該城市在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)進(jìn)行有效整合和優(yōu)化后，將其投入到實(shí)際的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，整合后的信息管理可以切實(shí)滿足新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息管理的需要，該系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，能夠確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的質(zhì)量和效率。同時(shí)該系統(tǒng)一經(jīng)推廣使用便得到了廣大群眾的接受和認(rèn)可，避免了大面積退換就診卡等現(xiàn)象的發(fā)生，最大限度的降低資源的耗損程度，節(jié)約了信息管理成本。此外，醫(yī)院工作人員利用整合后的信息管理系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)出城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的參保和補(bǔ)償報(bào)銷信息數(shù)據(jù)，縮短了信息采集于管理的時(shí)間，降低了工作難度，同時(shí)提高了工作效率。實(shí)現(xiàn)證明整合后的信息管理系統(tǒng)具有良好的經(jīng)濟(jì)合和社會(huì)效益，應(yīng)該加大對(duì)其推廣力度。

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

中圖分類號(hào)：F840．6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-176X（2007）10-0055-04

目前，我國(guó)一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，附加了一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，就沒(méi)有可能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的規(guī)定

我國(guó)絕大多數(shù)?。ㄊ?、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年，女性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿20年，其退休時(shí)才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第11條，本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年，女滿20年，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對(duì)上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)者不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。若當(dāng)前，我國(guó)大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件是，最低累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計(jì)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補(bǔ)足企業(yè)和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。由此可見(jiàn)，退休人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。

2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，就會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后參加工作的，累計(jì)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來(lái)將有一些享受退休金的退休人員，不會(huì)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件比養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計(jì)是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些沒(méi)有履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人，可以在即將退休時(shí)，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時(shí)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。可見(jiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的設(shè)計(jì)，可以起到防止道德風(fēng)險(xiǎn)、防止個(gè)人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些企業(yè)就會(huì)不履行依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。有些企業(yè)就會(huì)在有即將退休的職工時(shí)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在企業(yè)沒(méi)有即將退休的職工時(shí)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這樣會(huì)使一些企業(yè)不愿意履行繳費(fèi)義務(wù)，就會(huì)影響到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依法、足額征繳。

（3）可以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，目的在于防止繳費(fèi)年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。如果一個(gè)職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費(fèi)義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這對(duì)于長(zhǎng)期履行繳費(fèi)義務(wù)的企業(yè)和職工來(lái)說(shuō)，是不公平的。為了實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，未來(lái)將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這會(huì)減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定得過(guò)于苛刻。筆者認(rèn)為，我國(guó)一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）過(guò)長(zhǎng)，條件過(guò)于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時(shí)，可能會(huì)達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的受益資格條件，將會(huì)成為無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的社會(huì)群體。其理由主要有以下四個(gè)方面：

第一，勞動(dòng)者面臨失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。目前，我國(guó)勞動(dòng)市場(chǎng)處于勞動(dòng)力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動(dòng)者在勞動(dòng)市場(chǎng)上處于弱勢(shì)地位，企業(yè)在勞動(dòng)市場(chǎng)處于強(qiáng)勢(shì)地位，勞動(dòng)者時(shí)刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)者失業(yè)后，就會(huì)失去繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依托――企業(yè)，就會(huì)不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因此，對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大、失業(yè)頻率較高的勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，其未來(lái)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在買方勞動(dòng)市場(chǎng)條件下，一方面是勞動(dòng)者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局公布的資料顯示，在過(guò)去4年對(duì)9 680戶繳費(fèi)單位進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)顯示，64.54%的被審計(jì)單位存在漏、逃社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題。北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的有關(guān)人士介紹，繳費(fèi)單位漏繳、少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的主要方法是在繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)，而以各種理由不給臨時(shí)工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。一些勞動(dòng)者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會(huì)失去來(lái)之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費(fèi)義務(wù)，勞動(dòng)者退休后自然無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動(dòng)者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來(lái)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的群體中，這部分人將會(huì)占很大比例。這對(duì)于勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，也是不公平的。反過(guò)來(lái)，政府對(duì)于勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

第四，我國(guó)法定退休年齡比較低。目前，我國(guó)法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國(guó)教育制度的延長(zhǎng)，勞動(dòng)者實(shí)際就業(yè)的平均勞動(dòng)年齡大約為20歲。這也就是說(shuō)，即使個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30―40年。20年或25年基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，實(shí)際上意味著個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)需要用大約50%―70%的時(shí)間履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費(fèi)受益資格條件的規(guī)定，對(duì)大多數(shù)勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，是難以達(dá)到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)相悖。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是，實(shí)現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。累計(jì)繳費(fèi)男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無(wú)疑會(huì)使許多履行了繳費(fèi)義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障時(shí)，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)個(gè)人生命周期理論，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的80%是在退休后的時(shí)間里花費(fèi)的?？梢?jiàn)，社會(huì)群體中，最需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，減少政府財(cái)政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對(duì)于未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人是不公平的。對(duì)于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人來(lái)說(shuō)，其單位已經(jīng)履行了繳費(fèi)義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時(shí)，卻因?yàn)檫_(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，而無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也是不公平的。同樣，對(duì)于個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時(shí)，只能一次性結(jié)清個(gè)人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，也是不公平的。例如，對(duì)于履行了18年繳費(fèi)義務(wù)的女職工和23年繳費(fèi)義務(wù)的男職工來(lái)說(shuō)，他們同其他勞動(dòng)者一樣，長(zhǎng)期履行了繳費(fèi)義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的制度設(shè)計(jì)對(duì)于大部分勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來(lái)會(huì)有許多勞動(dòng)者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的限制，而無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會(huì)促使勞動(dòng)者放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高的勞動(dòng)者群體來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，預(yù)期個(gè)人達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，就會(huì)主動(dòng)放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就會(huì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。勞動(dòng)者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的人員無(wú)法支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，依然需要國(guó)家提供醫(yī)療救助的保障。我國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來(lái)幾個(gè)子女供養(yǎng)1個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個(gè)子女供養(yǎng)幾個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，難以通過(guò)家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者只能是國(guó)家，政府的負(fù)擔(dān)并沒(méi)有減輕。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施

基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度苛刻的受益條件，降低履行繳費(fèi)義務(wù)的年限，可以將履行繳費(fèi)義務(wù)的時(shí)間降低為累計(jì)繳費(fèi)滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時(shí)間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動(dòng)者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實(shí)現(xiàn)全民保障的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的理由主要有以下三個(gè)方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件是勞動(dòng)者可以接受的。這一受益資格的時(shí)間限制，大約相當(dāng)于勞動(dòng)年齡的1/3―1/4，是勞動(dòng)者可以接受的，也是勞動(dòng)者較容易達(dá)到的，可以激勵(lì)勞動(dòng)者積極履行繳費(fèi)義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計(jì)繳費(fèi)年限相比，設(shè)置15年的累計(jì)繳費(fèi)年限可以使勞動(dòng)者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來(lái)源是企業(yè)繳納的費(fèi)用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以鼓勵(lì)職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源，從而形成制度運(yùn)作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也可以防止個(gè)人因擔(dān)心繳費(fèi)年限過(guò)長(zhǎng)、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格實(shí)施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計(jì)就是盡善盡美的，需要?jiǎng)趧?dòng)和社會(huì)保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性運(yùn)作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即使職工個(gè)人愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無(wú)法繳費(fèi)。鑒于企業(yè)在履行繳費(fèi)義務(wù)中的特殊作用，勞動(dòng)和社會(huì)保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

2．盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。隨著勞動(dòng)者就業(yè)難度的加大，許多勞動(dòng)者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動(dòng)者到非公有制企業(yè)勞動(dòng)、就業(yè)，即使履行了勞動(dòng)的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些勞動(dòng)者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的風(fēng)險(xiǎn)。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，勞動(dòng)者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。；否則，即使勞動(dòng)者履行了20年或25年的勞動(dòng)義務(wù)，而沒(méi)有依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的方式。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式主要是企業(yè)代扣代繳，個(gè)人缺乏有效的繳費(fèi)渠道，如果個(gè)人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也沒(méi)有繳費(fèi)的渠道。這就意味著，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，就有可能喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益的資格，這對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的社會(huì)群體來(lái)說(shuō)，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的人員，本來(lái)就沒(méi)有工資收入，再無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，會(huì)進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費(fèi)的個(gè)人、失業(yè)人員、鐘點(diǎn)工等繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴(kuò)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，可以委托各地人才交流中心等管理機(jī)構(gòu)，個(gè)人、鐘點(diǎn)工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)、繳費(fèi)手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人擁有依法繳費(fèi)的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。在買方市場(chǎng)條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會(huì)處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國(guó)家有必要出臺(tái)法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動(dòng)合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號(hào)）［S］．北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局網(wǎng)站．

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度范文

1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我們認(rèn)為，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在整個(gè)保險(xiǎn)制度改革中或者說(shuō)是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平而采取的一種適應(yīng)性對(duì)策。第二，從社會(huì)保險(xiǎn)的原理出發(fā)，可以說(shuō)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個(gè)人因其收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于，分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式

，我國(guó)已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有以下幾種。

1.國(guó)家對(duì)公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國(guó)家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

這種形式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開(kāi)辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對(duì)部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的一個(gè)好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司一般仍規(guī)定有一個(gè)給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過(guò)15元萬(wàn)人民幣或20萬(wàn)元人民幣。目前國(guó)內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)（即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險(xiǎn)公司和中國(guó)平安保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過(guò)程。（2）目前各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對(duì)某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”和“津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)”也能為職工超過(guò)“封項(xiàng)線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它不具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)？我們認(rèn)為，如果給我國(guó)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定性的話，可以說(shuō)，它仍然屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇。首先，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國(guó)有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說(shuō)，一個(gè)地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立情況將直接到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的直接目的在于，解決職工超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。其實(shí)質(zhì)是，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開(kāi)銷過(guò)大而影響其基本生活。而這恰恰是社會(huì)保險(xiǎn)的主要功能，即當(dāng)勞動(dòng)者的基本生活受到影響時(shí)，能夠從社會(huì)保險(xiǎn)制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國(guó)現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用與社會(huì)保險(xiǎn)的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)直接來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別來(lái)自職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的個(gè)人帳戶?？傊?，產(chǎn)生于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著天然的、無(wú)法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，必然要直接受制于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革走勢(shì)。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

1.相對(duì)的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對(duì)的。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險(xiǎn)中的一部分切下來(lái)，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，它是自愿的。但對(duì)于公職人員和那些壟斷國(guó)家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來(lái)講，簡(jiǎn)單地說(shuō)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿的還是強(qiáng)制的，并無(wú)太大意義。因?yàn)?，?duì)于這些單位及其職工來(lái)講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是其整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不過(guò)是社會(huì)保險(xiǎn)范籌內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種形式。對(duì)于這些單位來(lái)說(shuō)，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對(duì)于這些單位的職工來(lái)說(shuō)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，對(duì)其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過(guò)給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對(duì)單位的歸屬感，調(diào)動(dòng)職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個(gè)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，又具有非福利性質(zhì)。也就是說(shuō)，相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，它不具有社會(huì)公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時(shí)，它也嚴(yán)格遵循等價(jià)交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)在國(guó)家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平內(nèi)設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與參保人之間維系一種利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定的，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)同樣都是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國(guó)家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來(lái)建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時(shí)，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為三個(gè)管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會(huì)承擔(dān)，即的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會(huì)保險(xiǎn)政策和的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會(huì)保險(xiǎn)立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險(xiǎn)公司或其他有經(jīng)營(yíng)許可的機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營(yíng)置于社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個(gè)管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利性，其并不總是完全被動(dòng)地執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國(guó)家在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的角色

1.加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和立法

雖然目前整個(gè)基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動(dòng)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不多，要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動(dòng)新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工為減少個(gè)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的呼聲勢(shì)必會(huì)越來(lái)越高，要求會(huì)越來(lái)越強(qiáng)?？梢灶A(yù)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和研究，結(jié)合對(duì)少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的，盡快對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會(huì)增大，而且還會(huì)影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本身的。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要國(guó)家的政策支持

國(guó)家對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持主要體現(xiàn)在財(cái)政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以在成本中列支，個(gè)人繳費(fèi)可以免征個(gè)人所得稅。對(duì)一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤(rùn)中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。