醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

急診科作為醫(yī)院重要的窗口科室，擔(dān)負(fù)重要的職能，因急診科患者病種復(fù)雜多變、病情急、病情重、不定因素較多，使其成為醫(yī)患糾紛多發(fā)科室。本院急診科近3年來(lái)實(shí)施持續(xù)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)方案(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題－分析總結(jié)問(wèn)題－制定改進(jìn)方案－評(píng)價(jià)實(shí)施效果－持續(xù)改進(jìn))，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1．1護(hù)理人員缺乏應(yīng)具備的工作責(zé)任心及對(duì)患者的同情心醫(yī)者治病救人、救死扶傷，應(yīng)本著“一切為了患者、為了一切患者、為了患者一切”的服務(wù)宗旨全心全意為患者服務(wù)，解除患者病痛。急診科為重要職能科室，患者病情急、病情重，急需快速、高質(zhì)量的治療護(hù)理，患者及家屬心情急迫，這就要求急診護(hù)理人員具備較高的工作責(zé)任心及對(duì)患者的同情心，解除患者病痛，從疾病本身及患者心理、精神等方面給予足夠的同情心及關(guān)懷。本院急診科護(hù)理人員因工作環(huán)境、待遇、學(xué)歷、工作年限、思想壓力等因素影響，部分人員缺乏足夠的工作責(zé)任心及對(duì)患者的同情心。

1．2護(hù)理人員缺乏專業(yè)技能、不熟悉各項(xiàng)規(guī)章流程急診護(hù)理對(duì)專業(yè)技能及各種流程的知曉要求非常高，急診科很多糾紛與護(hù)理工作有關(guān)，因此積極提高護(hù)理人員的專業(yè)技能非常重要。本院部分急診護(hù)理人員存在如下問(wèn)題:專業(yè)技術(shù)水平低下，對(duì)搶救流程及各種規(guī)章制度不能熟練掌握，急診急救藥品、設(shè)備儀器使用欠熟練，經(jīng)常能影響搶救工作的進(jìn)程。

1．3護(hù)理文件記錄欠妥當(dāng)醫(yī)療文書是治療護(hù)理所有過(guò)程的記錄，是解決醫(yī)療糾紛的法律憑證，高質(zhì)量的護(hù)理文書應(yīng)明確詳細(xì)地記錄患者的治療、護(hù)理操作，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄。本院部分急診護(hù)理人員存在如下問(wèn)題:對(duì)護(hù)理文書的書寫認(rèn)識(shí)不夠，不能詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)地書寫護(hù)理文書，亦存在漏記、錯(cuò)記的情況。

1．4護(hù)理人員不能進(jìn)行高質(zhì)量的護(hù)患溝通急診護(hù)理作為重要的護(hù)理單元，對(duì)護(hù)理工作要求非常高，積極有效的溝通可以安撫患者及家屬的情緒，減輕患者的病痛，提高搶救成功率，提高患者家屬的配合率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本院急診科護(hù)理人員因?qū)W歷、工作經(jīng)驗(yàn)等導(dǎo)致部分人員溝通質(zhì)量欠佳，部分溝通常帶來(lái)不必要的糾紛和問(wèn)題。

1．5護(hù)理人員自身多方面的壓力護(hù)理人員多為女性，對(duì)突發(fā)事件及重要事件的處理及應(yīng)變能力常較男性弱，急診工作中不定因素及事件較多，這就增加了護(hù)理人員精神及身心的壓力，部分患者的不理解情緒及所作所為常傷及到護(hù)理人員的自尊心，并增加了護(hù)理人員的心理壓力。本院急診護(hù)理人員存在以下問(wèn)題:對(duì)工作的抵觸心理，來(lái)自家庭及工作上的壓力過(guò)大，對(duì)于心理壓力大的人員無(wú)有效的溝通開導(dǎo)等。

2實(shí)施方案

2．1加強(qiáng)工作責(zé)任心及對(duì)患者同情心的培養(yǎng)培養(yǎng)護(hù)理人員健康良好的人格，使其具備工作責(zé)任心及對(duì)患者的同情心，根據(jù)持續(xù)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)方案逐步實(shí)施。對(duì)于評(píng)估出的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，制訂改進(jìn)方案，如護(hù)理人員對(duì)工作環(huán)境的舒適度不滿意，給予調(diào)整工作休息環(huán)境;布置較溫馨、人性化的工作環(huán)境，明確獎(jiǎng)罰制度，給予積極的物質(zhì)及精神獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)理人員的工作責(zé)任心，提高對(duì)工作的熱愛度，形成把工作的好壞與自身息息相關(guān)的意識(shí);同時(shí)定期培養(yǎng)護(hù)理人員對(duì)患者的同情心，體貼患者，理解患者的難處及病痛。通過(guò)以上方案的制訂及實(shí)施，取得較好的效果，在此基礎(chǔ)上，再次對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并制訂進(jìn)一步整改方案，做到持續(xù)改進(jìn)，逐漸積累，每天進(jìn)步［1］。

2．2定期給予專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)針對(duì)本院急診科部分護(hù)理人員學(xué)歷低、工作年限少，考慮其專業(yè)技術(shù)水平欠缺，組織本科室高年資護(hù)理人員和上級(jí)醫(yī)院管理人員定期給予培訓(xùn)，包括各種專業(yè)技術(shù)，常見搶救技術(shù)、搶救流程、各種操作制度，急診急救藥品、設(shè)備儀器的使用技術(shù)，醫(yī)護(hù)之間的配合，對(duì)于接受培訓(xùn)的護(hù)理人員，組織定期的考核，并對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)、成績(jī)不理想者給予再次培訓(xùn)，不可讓任何人蒙混過(guò)關(guān)，嚴(yán)格管理。通過(guò)以上方案的實(shí)施常能取得較好的效果，再次對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并制訂進(jìn)一步整改方案、實(shí)施，做到持續(xù)改進(jìn)。

2．3注重護(hù)理文書的書寫護(hù)理文書的書寫是護(hù)理工作中的重要組成部分，目前尚存在不少需要改進(jìn)的方面。首先要讓護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書的重要性和特殊性，并對(duì)正確書寫護(hù)理文書進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)，使其能準(zhǔn)確、詳細(xì)、及時(shí)地書寫護(hù)理文書，杜絕漏記、錯(cuò)記的情況發(fā)生，同時(shí)科室專門成立了質(zhì)量控制小組，定期檢查護(hù)理文書的完成情況，總結(jié)分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，限期整改，并再次檢查整改效果，再次提高書寫護(hù)理文書的能力，做到持續(xù)改進(jìn)［2］。

2．4加強(qiáng)護(hù)患溝通能力教育針對(duì)護(hù)理人員學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)等的不足，定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院資深護(hù)理專家進(jìn)行護(hù)患溝通講座培訓(xùn)，組織人員到外院或上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)交流，實(shí)景模擬培訓(xùn)，設(shè)置特殊事件場(chǎng)景，組織護(hù)理人員模擬考核，從多方面提升護(hù)理人員溝通能力，營(yíng)造人性化的溝通環(huán)境，傾聽患者的訴說(shuō)，微笑服務(wù)，使患者得到溫馨舒適的護(hù)理服務(wù)，提高急癥搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生［3］。

2．5多方面緩解心理壓力急診護(hù)理人員身兼多職，充當(dāng)多種角色，對(duì)其要求特別復(fù)雜，導(dǎo)致急診護(hù)理人員的心理壓力較大，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行談心，幫其解決工作、生活上的問(wèn)題，緩解其壓力，合理安排作息制度，定期組織護(hù)理人員外出旅行，緩解壓力，以更飽滿的熱情投入到工作中去，對(duì)以上整改措施定期評(píng)估效果，進(jìn)一步完善，再次發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題并再次改進(jìn)，做到持續(xù)改進(jìn)。

第2篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

值得注意的是《周易》排在最后的兩卦，既不是大團(tuán)圓式的終結(jié)，也不是生生不息的無(wú)盡循環(huán)，而是“既濟(jì)”和“未濟(jì)”?！缎蜇詡鳌返慕忉屖牵骸坝羞^(guò)物者，必濟(jì)，故受之既濟(jì)。物不可窮也，故受之以未濟(jì)終焉”。通俗的解釋就是：當(dāng)一切就要完成的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)事情遠(yuǎn)比原先的要復(fù)雜，“完成”從何說(shuō)起。

最近又提起六十四卦的這個(gè)“開放式結(jié)尾”，是在和朋友們討論新版的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》的時(shí)候。這次的評(píng)審細(xì)則中強(qiáng)調(diào)了PDCA（Plan計(jì)劃－Do執(zhí)行－Check檢查－Action改進(jìn)）的質(zhì)量管理控制原則，因此在“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”章節(jié)中，對(duì)診療科室明確提出過(guò)程完結(jié)后的“隨訪”環(huán)節(jié)要求。PDCA機(jī)制，在六西格瑪體系中被稱為DMAIC (Define定義－Measure測(cè)量－Analyze分析－Improve改進(jìn)－Control控制) 循環(huán)，曾經(jīng)有人簡(jiǎn)單地歸納這個(gè)管理機(jī)制的特征是“以終為始”。

在醫(yī)療活動(dòng)中，管理人員會(huì)反復(fù)遇到“既濟(jì)”與“未濟(jì)”的往復(fù)，診療過(guò)程的變異，患者病情的反復(fù)，常規(guī)與個(gè)案的差異使得任何靜態(tài)的質(zhì)量管理措施都不能長(zhǎng)久有效。而在“以終為始”的原則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的質(zhì)量管理機(jī)制。

這里的“以終為始”包含了兩層含義：首先，是指開始診療活動(dòng)之前有基本的目標(biāo)、時(shí)間、資源規(guī)劃，每一步的工作都向著“終點(diǎn)”方向前進(jìn)（例如：“臨床路徑管理”和“單病種質(zhì)控管理”）；其次，是指每一個(gè)治療過(guò)程“終結(jié)”后需要把這個(gè)時(shí)點(diǎn)當(dāng)作下一個(gè)治療過(guò)程的開始，每一種診療方法（常規(guī)）得到應(yīng)用后應(yīng)當(dāng)利用其病例數(shù)據(jù)當(dāng)作下一步改進(jìn)的基礎(chǔ) （例如：隨訪和持續(xù)改進(jìn)）。

從這個(gè)角度來(lái)看，目前絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)PDCA管理支持還很有限；現(xiàn)有的質(zhì)量控制還很少能夠跨越多個(gè)住院治療周期；現(xiàn)有的隨訪功能還局限在科室和專業(yè)范圍；現(xiàn)有的患者服務(wù)還沒有能夠在預(yù)約服務(wù)、滿意度調(diào)查、治療效果評(píng)估幾個(gè)方面達(dá)成統(tǒng)一平臺(tái)。

由于編寫的初衷是作為評(píng)審依據(jù)，在新版本《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》中，對(duì)PDCA機(jī)制的落實(shí)并沒有規(guī)定具體的實(shí)現(xiàn)方法，僅在少數(shù)項(xiàng)目中（例如：介入治療）對(duì)隨訪率提出了要求。由此看來(lái)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評(píng)審過(guò)程中需要憑借自己的管理經(jīng)驗(yàn)和?？扑剑纬勺约旱馁|(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，而在這個(gè)體系中，以病種為中心的臨床隨訪能力和數(shù)據(jù)處理能力建設(shè)成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

第3篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

一、落實(shí)管理制度，動(dòng)態(tài)人力調(diào)配。      

1、護(hù)理部作為職能部門，較好地做好上傳下達(dá)工作，圍繞醫(yī)院的中心工作，較好的完成醫(yī)院布置的各項(xiàng)任務(wù)，2019年上半年完成指令性任務(wù)17項(xiàng)調(diào)配護(hù)理人員22人次。

2、聯(lián)同人事科完成招聘護(hù)理人員8名，并進(jìn)行了崗前培訓(xùn)及考核。

3、2019上半年，共選派護(hù)理骨干到省市參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)8人次。

4、動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)理人員，完成了內(nèi)科傳染病區(qū)結(jié)核病護(hù)理小組的組建，并積極投入工作。上半年各科護(hù)理人員彈性調(diào)配共7人次。

二、持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全。

1、制定了2019年鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案及護(hù)理質(zhì)量考核辦法，修訂了臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及各?？瀑|(zhì)量指標(biāo)，并已下發(fā)。

2、制定了2019年護(hù)理分層培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃定期進(jìn)行護(hù)理大查房2次、護(hù)理理論知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作及應(yīng)急演練培訓(xùn)2次，提高了護(hù)理人員理論知識(shí)、操作技能及應(yīng)急能力。

3、重新修訂了新的護(hù)理核心制度，并進(jìn)行了培訓(xùn)。

4、為了確保醫(yī)療安全底線，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，鞏固“二甲”創(chuàng)建成果，于2月1日成立了“醫(yī)護(hù)應(yīng)急總值班中心”，每晚由醫(yī)護(hù)總值班對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行查房（重點(diǎn)對(duì)新入、手術(shù)、病重、有醫(yī)療糾紛隱患的患者），及時(shí)排查和解決了各科室存在的疑難問(wèn)題和安全隱患。

5、為了進(jìn)一步提高護(hù)理人員急救技能，護(hù)理部聯(lián)同醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科共同制定了2019年急救技能培訓(xùn)方案，于6月10日、6月11日完成了對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干的培訓(xùn)，6月30日前完成了對(duì)部分科室的考核。

三、強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提升患者滿意度。

1、為了進(jìn)一步提升醫(yī)院服務(wù)能力，2月15日成立非臨床服務(wù)中心，主要負(fù)責(zé)導(dǎo)診、分診、便民、預(yù)約、出院隨訪、門診醫(yī)師簽約、分級(jí)協(xié)同診療、志愿者服務(wù)等工作。使患者能在最短的時(shí)間享受最便捷的服務(wù)，患者滿意度不斷的提升。

2、自3月26日起，藥械科試運(yùn)行對(duì)臨床科室的藥品進(jìn)行下送，從內(nèi)科開始試運(yùn)行，真正做到了把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者的服務(wù)理念。

3、血液透析室于4.11日上午在透析大廳成功舉辦鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院首屆“腎友會(huì)”暨血液透析室開診一周年紀(jì)念活動(dòng)，為在治療或準(zhǔn)備治療的患者講授血液透析治療及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，取得良好反響。

4、為了隆重紀(jì)念“5.12”國(guó)際護(hù)士節(jié)，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化我院護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、及核心制度的掌握，在護(hù)理崗位中樹立典型，表彰先進(jìn)，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍,激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，制定了先進(jìn)護(hù)理單元、優(yōu)秀護(hù)士長(zhǎng)及優(yōu)秀護(hù)士的評(píng)選活動(dòng)，于4月初至5月8號(hào)前，積極組織完成了全院護(hù)理人員的理論及操作考核，并評(píng)選出了3個(gè)先進(jìn)護(hù)理單元、3名優(yōu)秀護(hù)士長(zhǎng)、10名優(yōu)秀護(hù)士，在5.12頒獎(jiǎng)晚會(huì)上給與了表彰。

四、2019年上半年護(hù)理質(zhì)量各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。

1、患者滿意度均值為95.1%。

2、出院患者電話回訪率均值為73%。

3、靜脈輸血規(guī)范執(zhí)行率100%。

4、患者有效身份識(shí)別執(zhí)行率100%。

5、急救藥品/物品完好率100%。

6、健康教育落實(shí)率≥90%。

7、一人一針一管執(zhí)行合格率100%。

五、新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展情況。

1、自今年4月份起，婦產(chǎn)科開展宮腔鏡檢查，目前完成檢查13余例，手術(shù)室護(hù)士與婦產(chǎn)科護(hù)士對(duì)該類檢查患者的護(hù)理到位。

2、6月份開始啟動(dòng)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中物品代消毒滅菌供應(yīng)工作。

3、外二科開展延伸護(hù)理服務(wù)2次，到患者家中為患者更換鼻飼管及口腔護(hù)理。

六、上半年工作中存在的不足及下半年改進(jìn)方案。

存在不足：

1、護(hù)理人力資源不足，夜間分級(jí)護(hù)理落實(shí)不到位。

2、個(gè)別科室一級(jí)質(zhì)控力度不夠，對(duì)?？浦笜?biāo)的質(zhì)控方法欠正確，對(duì)管理工具的運(yùn)用不熟練。

3、部分新入職護(hù)理人員的理論知識(shí)及個(gè)人素質(zhì)較差，工作中缺乏責(zé)任心。

持續(xù)改進(jìn)方案：

1、加強(qiáng)護(hù)理梯隊(duì)建設(shè)，根據(jù)患者動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)及科室護(hù)理人員變動(dòng)情況，繼續(xù)向人事科申請(qǐng)護(hù)理人員，充實(shí)臨床一線工作，逐步將夜間分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位。

第4篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者、實(shí)踐工作者已經(jīng)從審計(jì)質(zhì)量控制體系的構(gòu)建、內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)管理、全過(guò)程控制等角度對(duì)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理進(jìn)行了探討。內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理是一個(gè)浩瀚、龐雜的系統(tǒng)工程，其內(nèi)含許多有待研究和探討的問(wèn)題。在“內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理”這個(gè)大課題下，本文對(duì)“持續(xù)改進(jìn)模型”在高校內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理中的應(yīng)用進(jìn)行了探索和研究。

（一）內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量 內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量是指內(nèi)部審計(jì)結(jié)論與被審計(jì)事項(xiàng)真實(shí)情況的吻合程度、對(duì)審計(jì)需求的滿足程度。這種吻合程度、滿足程度均與內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系，即吻合程度及滿足程度越高，內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量越高，反之亦然。從“外延”來(lái)看，內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量是指內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)范程度和審計(jì)結(jié)果的總體質(zhì)量，即內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量和內(nèi)部審計(jì)結(jié)果質(zhì)量。其中，內(nèi)部審計(jì)結(jié)果質(zhì)量是內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量的綜合反映；內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果質(zhì)量的保證，是內(nèi)部審計(jì)結(jié)果質(zhì)量的必要條件。

（二）持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型 持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型，即“PDCA”循環(huán)，最早由“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制之父”沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來(lái)被美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士于1950年再度挖掘出來(lái)，并加以進(jìn)一步完善和廣泛宣傳。最初主要用于生產(chǎn)領(lǐng)域的產(chǎn)品質(zhì)量管理，現(xiàn)在已被廣泛地靈活應(yīng)用于醫(yī)療管理、教育管理等領(lǐng)域。

“PDCA”循環(huán)所代表的含義如下：P（Plan）是計(jì)劃，即確定方針和目標(biāo)，確定活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）是執(zhí)行，即實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中內(nèi)容的細(xì)節(jié)；C（Check）是檢查，即總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；A（Action）是行動(dòng)，即對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。

“PDCA”循環(huán)的基本步驟和方法如圖1所示，它具有如下特征：其一，各級(jí)質(zhì)量管理都有一個(gè)“PDCA”循環(huán)，形成一個(gè)大環(huán)套小環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，互相制約，互為補(bǔ)充的有機(jī)整體，上一級(jí)的循環(huán)是下一級(jí)循環(huán)的依據(jù)，下一級(jí)的循環(huán)是上一級(jí)循環(huán)的落實(shí)和具體化；其二，每一個(gè)PDCA循環(huán)都不是運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始地進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)解決一批問(wèn)題，未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，實(shí)現(xiàn)階梯式螺旋上升，這意味著質(zhì)量管理每經(jīng)過(guò)一次循環(huán)，質(zhì)量水平都有新的提高；其三，在PDCA循環(huán)中，A是一個(gè)循環(huán)的關(guān)鍵。

二、持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型在高校內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理中的應(yīng)用

持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型是不斷經(jīng)過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)程序周而復(fù)始的循環(huán)，從而提高產(chǎn)品質(zhì)量。這一方法結(jié)合具體實(shí)際情況，可以靈活、有效地應(yīng)用于各種管理實(shí)踐活動(dòng)。結(jié)合內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型各自的特點(diǎn)，將持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型引入內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理中，可對(duì)持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型各環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化（如圖2所示）。

（一）計(jì)劃階段 這一階段屬于審計(jì)項(xiàng)目質(zhì)量的事前控制階段。切實(shí)做好審前調(diào)查，并編制一個(gè)詳實(shí)可行的審計(jì)實(shí)施方案是此階段內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制必不可少的環(huán)節(jié)。

（1）切實(shí)做好審前調(diào)查，是提高審計(jì)質(zhì)量的重要保證。審前調(diào)查是審前準(zhǔn)備階段的一項(xiàng)重要內(nèi)容，在整個(gè)項(xiàng)目審計(jì)中的地位舉足輕重。重視審前調(diào)查是發(fā)達(dá)國(guó)家審計(jì)的慣例，審前調(diào)查所花時(shí)間一般都占到全部審計(jì)時(shí)間的三分之一以上。而目前我國(guó)不少高校對(duì)審前調(diào)查不夠重視，在審前調(diào)查這方面的工作相當(dāng)欠缺，往往是流于形式，走走過(guò)場(chǎng)，甚至為了節(jié)省時(shí)間直接省略此環(huán)節(jié)。高質(zhì)量的審前調(diào)查應(yīng)以“由淺入深、調(diào)查全面、重點(diǎn)突出”為調(diào)查原則，采用多樣化的調(diào)查方式、方法圓滿完成審計(jì)調(diào)查確定的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)：一是應(yīng)當(dāng)了解被審計(jì)單位的基本情況、機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員編制、管理方式、創(chuàng)收及其分成情況、內(nèi)部控制狀況等被審單位的內(nèi)部情況，以及業(yè)務(wù)關(guān)系網(wǎng)、銀行賬戶、對(duì)外合作辦學(xué)等被審單位的外部情況；二是了解以前年度接受審計(jì)情況，如：以前年度發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以前年度審計(jì)的審計(jì)意見和審計(jì)決定落實(shí)情況、審計(jì)建議的采納及所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益等；三是了解與審計(jì)事項(xiàng)有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章、政策和其他文件資料，如：“三重一大”決策制度、?？顚Ｓ谩㈩A(yù)算管理等；四是根據(jù)被審計(jì)單位的特點(diǎn)，選擇并掌握適當(dāng)?shù)膶徲?jì)方法、審計(jì)重點(diǎn)，為實(shí)現(xiàn)審計(jì)提前做好技術(shù)準(zhǔn)備，如：被審計(jì)單位為學(xué)校校辦企業(yè)，可以重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容有：校辦企業(yè)的經(jīng)營(yíng)收入及其上繳學(xué)校的情況，是否存在濫發(fā)福利，是否存在資金體外循環(huán)搞“小金庫(kù)”等。

（2）制定好審計(jì)方案，是有效質(zhì)量管理的前提。審計(jì)方案是在審前調(diào)查的基礎(chǔ)上編制而成。高質(zhì)量的審計(jì)實(shí)施方案具備以下特征：具有指導(dǎo)性、針對(duì)性，重點(diǎn)突出，操作性強(qiáng)。高質(zhì)量的審計(jì)方案可以提高審計(jì)的效率和效果，減低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。而目前我國(guó)部分高校對(duì)審計(jì)方案的重要性認(rèn)識(shí)存在偏誤，或認(rèn)為編制審計(jì)方案是向內(nèi)審機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)交差，或認(rèn)為審計(jì)方案是審計(jì)資料歸檔的需要，或認(rèn)為審計(jì)方案大同小異沒必要編制，造成編制審計(jì)方案的針對(duì)性和科學(xué)性不強(qiáng)，詳實(shí)度不高。審計(jì)方案包括的主要內(nèi)容有：審計(jì)項(xiàng)目、審計(jì)方法、審計(jì)目的、審計(jì)范圍、審計(jì)內(nèi)容、審計(jì)重點(diǎn)、審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估、重要性水平、審計(jì)人員分工、具體的時(shí)間安排等。在編制審計(jì)方案初步擬定后，應(yīng)進(jìn)行可行性研究并對(duì)審計(jì)方案進(jìn)行進(jìn)一步的修訂和完善，力爭(zhēng)審計(jì)目標(biāo)明確，范圍適當(dāng)，重點(diǎn)突出，方法適宜。此外，在總的審計(jì)方案下可以進(jìn)一步擬定各審計(jì)要點(diǎn)的審計(jì)作業(yè)方案，有助于提高審計(jì)方案的可操作性，提高審計(jì)工作的效率。值得注意的是由于高校內(nèi)部審計(jì)對(duì)象除了各學(xué)院、各行政部處，可能還包括附屬醫(yī)院、附屬小學(xué)、校辦產(chǎn)業(yè)以及各式各樣的二級(jí)單位，這些單位各有特點(diǎn)，因此，審計(jì)方法、審計(jì)重點(diǎn)、審計(jì)人員安排等方面應(yīng)“量體裁衣”，密切聯(lián)系實(shí)際。

（二）執(zhí)行階段 這一階段屬于內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的事中控制階段?？刂坪脤徲?jì)項(xiàng)目進(jìn)度，把握好審計(jì)證據(jù)，編制好審計(jì)工作底稿，撰寫好審計(jì)報(bào)告是此階段內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn)。

（1）控制好審計(jì)項(xiàng)目進(jìn)度，是提高內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的基石。在審計(jì)項(xiàng)目轉(zhuǎn)入具體實(shí)施階段時(shí)，審計(jì)人員應(yīng)以審計(jì)實(shí)施方案為依據(jù)開展審計(jì)工作，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)以其為依據(jù)對(duì)審計(jì)項(xiàng)目進(jìn)度進(jìn)行動(dòng)態(tài)的跟蹤控制，以便及時(shí)提出改進(jìn)措施。不少高校內(nèi)部審計(jì)由于不重視發(fā)揮審計(jì)方案指導(dǎo)審計(jì)實(shí)施的作用，審計(jì)方案形同虛設(shè)?？赡艹霈F(xiàn)以下影響審計(jì)質(zhì)量的問(wèn)題：不能按時(shí)完成審計(jì)任務(wù)；超范圍審計(jì)；審計(jì)完整性不夠等。為保證審計(jì)方案充分發(fā)揮作用，一方面，審計(jì)操作人員應(yīng)積極預(yù)防可能發(fā)生的問(wèn)題，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并對(duì)已發(fā)生的影響審計(jì)項(xiàng)目進(jìn)度的事件及時(shí)處理；另一方面，審計(jì)操作人員應(yīng)定期與高校內(nèi)審機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通當(dāng)前的主要工作、重要變動(dòng)以及疑難問(wèn)題。除特殊情況外，應(yīng)該嚴(yán)格按照審計(jì)方案執(zhí)行。

（2）把握好審計(jì)證據(jù)，是提高內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的核心力量。高質(zhì)量的審計(jì)證據(jù)應(yīng)具備充分性和適當(dāng)性兩大特點(diǎn)。其中，充分性是指審計(jì)證據(jù)的數(shù)量足以支持審計(jì)人員發(fā)表審計(jì)意見，切忌“以偏概全”；適當(dāng)性是指審計(jì)證據(jù)的相關(guān)性和可靠性，即：審計(jì)證據(jù)既與審計(jì)目標(biāo)相關(guān)聯(lián)，又能如實(shí)反映客觀事實(shí)。

把握好審計(jì)證據(jù)應(yīng)注意如下事項(xiàng)：一是明確審計(jì)取證的范圍，突出取證的重要事項(xiàng)。二是根據(jù)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，合理確定審計(jì)證據(jù)的數(shù)量，采用多種方法搜集多形式的審計(jì)證據(jù)。其中，取證方法有：審閱法、觀察法、鑒定法、分析法、抽樣法等。審計(jì)證據(jù)的形式有：書面、實(shí)務(wù)、視聽、電子數(shù)據(jù)、口頭、鑒定、勘驗(yàn)筆錄等。三是通過(guò)多渠道搜集審計(jì)證據(jù)，并考慮審計(jì)證據(jù)間的相互印證性，準(zhǔn)確判斷審計(jì)證據(jù)的真實(shí)性。四是合理評(píng)價(jià)審計(jì)證據(jù)。

（3）編制好審計(jì)工作底稿，是提高內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。審計(jì)工作底稿可以分清審計(jì)責(zé)任，防范審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，檢查審計(jì)工作。審計(jì)工作底稿是內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)。高質(zhì)量的審計(jì)工作底稿應(yīng)具備規(guī)范性、清晰性、準(zhǔn)確性三大特征。

編制好審計(jì)工作底稿應(yīng)注意如下事項(xiàng)：一是審計(jì)工作底稿的格式與填寫應(yīng)規(guī)范，填寫的主要內(nèi)容有：審計(jì)事項(xiàng)、審計(jì)時(shí)間、審計(jì)方式方法、審計(jì)程序、審計(jì)依據(jù)、審計(jì)證據(jù)、審計(jì)結(jié)論、審計(jì)操作人（簽字）、審計(jì)工作底稿的復(fù)核人（簽字）、復(fù)核意見和復(fù)核時(shí)間等；二是審計(jì)工作底稿后應(yīng)附上充分、適宜的審計(jì)證據(jù)；三是認(rèn)清問(wèn)題的事實(shí)，搞清問(wèn)題存在的客觀性；四是準(zhǔn)確界定問(wèn)題的性質(zhì)，是違紀(jì)還是違規(guī)，是一般問(wèn)題還是重大問(wèn)題，是個(gè)別問(wèn)題還是普遍性問(wèn)題；五是審計(jì)工作底稿的結(jié)論表述應(yīng)清晰、明確；六是審計(jì)工作底稿編制后，審計(jì)組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)審計(jì)工作底稿及附于其后的審計(jì)證據(jù)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容主要有：審計(jì)程序、時(shí)間安排是否按審計(jì)方案執(zhí)行；審計(jì)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)；審計(jì)事項(xiàng)是否完成；審計(jì)事實(shí)是否如實(shí)反映；取證的手段是否恰當(dāng)；審計(jì)證據(jù)是否充分、適當(dāng)；審計(jì)判斷和評(píng)價(jià)是否合理。

（4）撰寫好審計(jì)報(bào)告，是提高內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的決定因素。審計(jì)報(bào)告是審計(jì)全過(guò)程的縮影，是向外界公告的載體，是內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量高低的決定因素。高質(zhì)量的審計(jì)報(bào)告具備客觀性、適當(dāng)性的特征。

保證審計(jì)報(bào)告的高質(zhì)量并有效防范審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)可以從以下方面入手：一是審計(jì)報(bào)告的結(jié)構(gòu)應(yīng)清晰明了，審計(jì)報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)詳略得當(dāng)，審計(jì)報(bào)告的文字表述應(yīng)準(zhǔn)確、通俗易懂；二是審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題全部如實(shí)反映，并對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的定性；三是審計(jì)評(píng)價(jià)應(yīng)以審計(jì)工作底稿為基礎(chǔ)，以充分、適當(dāng)?shù)膶徲?jì)證據(jù)為依據(jù)，有理有據(jù)、準(zhǔn)確、適當(dāng)；四是審計(jì)報(bào)告提出的審計(jì)意見、建議應(yīng)具備準(zhǔn)確性、全局性、針對(duì)性、建設(shè)性、可操作性；五是在審計(jì)報(bào)告初步擬定后，在發(fā)送審計(jì)報(bào)告征求意見稿，最好就審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題與被審計(jì)單位當(dāng)面進(jìn)行充分的溝通與交流；六是需對(duì)審計(jì)報(bào)告進(jìn)行復(fù)核，先由審計(jì)組長(zhǎng)復(fù)核，再由內(nèi)審機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)審計(jì)組長(zhǎng)復(fù)核并修改后的審計(jì)報(bào)告進(jìn)行審核，最后將審核并完善后的審計(jì)報(bào)告向?qū)W校校長(zhǎng)、分管內(nèi)審機(jī)構(gòu)的黨委部門、分管被審計(jì)單位的學(xué)校副校長(zhǎng)、被審計(jì)單位及其他相關(guān)部門征求意見。

（三）檢查階段 這一階段屬于內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的事后控制階段。審計(jì)組（或人員）的自查與互查、內(nèi)審機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的檢查、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和內(nèi)審人員風(fēng)險(xiǎn)排查是此階段內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制的重要方面。

審計(jì)組（或人員）可以定期或不定期的進(jìn)行自檢自查或互查，可以從如下方面入手：審計(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、審計(jì)技術(shù)方法、審計(jì)事項(xiàng)、審計(jì)項(xiàng)目的完成進(jìn)度、審計(jì)證據(jù)的詳實(shí)與客觀、審計(jì)工作底稿的完整性與謹(jǐn)慎性、審計(jì)評(píng)價(jià)的客觀與妥當(dāng)?shù)?。在檢查中，及時(shí)糾正和采取補(bǔ)救、預(yù)防措施，不斷完成自己負(fù)責(zé)的審計(jì)任務(wù)，不斷的提高內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量和效率。

高校內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)需要做的工作有：其一，通過(guò)審計(jì)實(shí)施方案對(duì)審計(jì)項(xiàng)目進(jìn)展情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的跟蹤與分析，加強(qiáng)與審計(jì)人員的交流與溝通，可以進(jìn)行階段性指導(dǎo)，向?qū)徲?jì)人員提供意見或建議；其二，在審計(jì)項(xiàng)目初步結(jié)束后，依據(jù)審計(jì)實(shí)施方案和審計(jì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)審計(jì)項(xiàng)目的工作質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量。檢查是否按審計(jì)實(shí)施方案開展工作，是否達(dá)到審計(jì)目標(biāo)，內(nèi)部審計(jì)結(jié)論與被審計(jì)事項(xiàng)真實(shí)情況的吻合程度以及對(duì)審計(jì)需求的滿足程度是否較高等。

內(nèi)審機(jī)構(gòu)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和審計(jì)人員應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查。內(nèi)審機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)排查內(nèi)容主要是制度機(jī)制；內(nèi)審機(jī)構(gòu)科室領(lǐng)導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)排查內(nèi)容主要是業(yè)務(wù)流程與制度機(jī)制；內(nèi)審人員的風(fēng)險(xiǎn)排查內(nèi)容主要有思想道德、崗位職責(zé)、外部環(huán)境等方面。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)排查可以及時(shí)清除內(nèi)審機(jī)構(gòu)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和審計(jì)人員的風(fēng)險(xiǎn)隱患，有利于內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的提高。

（四）處理階段 這一階段屬于內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的事后控制階段，這一階段是建立在檢查階段的基礎(chǔ)上，根據(jù)檢查的結(jié)果情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。如果審計(jì)工作質(zhì)量或?qū)徲?jì)結(jié)果質(zhì)量較差，就分析原因，汲取教訓(xùn)，改進(jìn)提高；如果審計(jì)工作質(zhì)量或?qū)徲?jì)結(jié)果質(zhì)量很好，就總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，并加以推廣。在持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型中處理階段是一個(gè)循環(huán)的關(guān)鍵。處理包括了兩方面的內(nèi)容：從審計(jì)實(shí)踐（感性認(rèn)識(shí)）上升到理性認(rèn)識(shí)；再?gòu)睦硇哉J(rèn)識(shí)回到審計(jì)實(shí)踐，指導(dǎo)審計(jì)實(shí)踐，并接受審計(jì)實(shí)踐的檢驗(yàn)。這個(gè)階段完成了認(rèn)識(shí)辯證過(guò)程的二次飛躍。因此，此階段在內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中起著至關(guān)重要的作用。

總之，高校內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理是個(gè)系統(tǒng)工程，借助持續(xù)改進(jìn)模型這個(gè)管理工具，抓好內(nèi)部審計(jì)工作流程中的關(guān)鍵點(diǎn)，做好事前、事中、事后控制，并不斷的總結(jié)，不斷的蛻變，舍去糟粕，保留并深化精華，促使內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，日臻完美。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳武朝：《內(nèi)部審計(jì)有效性與持續(xù)改進(jìn)》，《審計(jì)研究》2010年第3期。

第5篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

為落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，推動(dòng)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)一步提升全省醫(yī)療器械安全保障水平，根據(jù)市局文件要求，我局于2018年5月至11月開展了醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范提升年活動(dòng)，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

接到市局文件后，我局高度重視，召開了相關(guān)工作會(huì)議，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際制定具體實(shí)施方案，確保活動(dòng)各項(xiàng)任務(wù)落到實(shí)處。我局將“規(guī)范提升年”活動(dòng)與全年監(jiān)管任務(wù)相結(jié)合，通知了轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)開展自查，并按照市醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督檢查方案，結(jié)合轄區(qū)內(nèi)企業(yè)自查情況開展了轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督檢查。重點(diǎn)檢查了企業(yè)實(shí)施質(zhì)量管理規(guī)范的情況，對(duì)存在缺陷項(xiàng)目的企業(yè)要求其限期整改，積極引導(dǎo)實(shí)施質(zhì)量管理規(guī)范較好的企業(yè)提高要求，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系，爭(zhēng)做規(guī)范實(shí)施先進(jìn)企業(yè)，爭(zhēng)做規(guī)范實(shí)施標(biāo)桿企業(yè)。

本次活動(dòng)提高了轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量管理水平，促進(jìn)企業(yè)主動(dòng)落實(shí)主體責(zé)任。

第6篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量 科室管理 PDCA循環(huán)【摘 要】為落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、提升醫(yī)院管理水平，體現(xiàn)“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”的管理理念，北京大學(xué)第一醫(yī)院參照《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，制定并應(yīng)用了《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》。同時(shí)采用PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理工具貫穿其形成過(guò)程，促進(jìn)了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升了醫(yī)療水平。

The making, implementation and improvement of general objective assessment document of departmentmedical service / HONG Ying, YUAN Jianfeng, WANG Ping, PAN Yisheng// Chinese Hospitals.-2015,19(8):53-55【Key words】medical quality, department management, PDCA cycle

【Abstract】In order to implement continuous improvement of medical quality and enhance hospital management level, reflect the management philosophy"quality, safety, service and efficiency", according to "JCI Accreditation Standards for Hospitals" and "Three general hospital accreditation standardsimplementation details", " Comprehensive appraisal of clinical department " was made and implemented. This article described the formulation, application andimprovement of "Comprehensive appraisal of clinical department " and briefly described using "PDCA cycle" as a management tool in this process.

Author’s address：Department of Medical Affair, Peking University First Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

科室管理水平是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)， 直接影響到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生會(huì)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在問(wèn)題[1]，明確了臨床科室需要完成的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)具有良好的指導(dǎo)意義。北京大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“ 北大醫(yī)院” ） 根據(jù)《J C I 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》的制定，采用PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理工具貫穿其形成過(guò)程，促進(jìn)了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升了醫(yī)療水平。

1 《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》

醫(yī)院時(shí)常需要通過(guò)外部的評(píng)估與審查，并借由審查結(jié)果促進(jìn)自身不斷改進(jìn)。但外部評(píng)審的規(guī)律性、針對(duì)性、持續(xù)性無(wú)法把控，這也對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提出了挑戰(zhàn)。在此背景下，北大醫(yī)院依據(jù)《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，制定了《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估檔案》），致力于通過(guò)院內(nèi)自評(píng)，從科室抓起，落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療水平提升。該項(xiàng)工作是以反映“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”為宗旨，對(duì)院內(nèi)各臨床科室從醫(yī)務(wù)管理、門急診管理、醫(yī)保管理、感控管理、藥學(xué)管理、護(hù)理管理、設(shè)備耗材管理等維度設(shè)立管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，以科學(xué)數(shù)據(jù)、循證管理的手段，每月評(píng)價(jià)各臨床科室在上述工作中的具體表現(xiàn)[ 2 - 3 ]， 形成電子版刊物，并出版紙質(zhì)版，通過(guò)處長(zhǎng)－科主任例會(huì)、公共郵箱等方式下發(fā)科室，定期向臨床科室反饋信息、征詢意見，從而在應(yīng)用中不斷進(jìn)行優(yōu)化。

2 評(píng)估檔案的制定2.1 計(jì)劃階段

醫(yī)療管理體系各處室針對(duì)評(píng)估檔案工作進(jìn)行多次研討，總結(jié)醫(yī)院現(xiàn)狀、分析原因， 并依據(jù)《J C I醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》制定評(píng)估框架，初步確定涉及5個(gè)處室、6大部分：醫(yī)務(wù)管理（醫(yī)務(wù)處）、門急診管理（門診部）、醫(yī)保管理（門診部）、藥劑管理（藥劑科）、感控管理（感控處）、護(hù)理管理（護(hù)理部）。各處室制定評(píng)估指標(biāo)，并針對(duì)評(píng)估指標(biāo)、出版方式、反饋方法等具體內(nèi)容聽取各臨床科室的建議，隨后由院方統(tǒng)籌制定工作方案。

2.2 執(zhí)行階段

經(jīng)歷一個(gè)多月的前期準(zhǔn)備工作，醫(yī)院選取內(nèi)外科系統(tǒng)各7個(gè)科室進(jìn)行第一次試評(píng)估。經(jīng)過(guò)試評(píng)估，最后確定內(nèi)科系統(tǒng)共計(jì)31項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，外科系統(tǒng)共計(jì)34項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。醫(yī)療管理體系各處室所涉及的評(píng)估指標(biāo)個(gè)數(shù)不同，各部分評(píng)估滿分均為100分，總分600分。評(píng)估細(xì)則采用“一刀切”，即各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估結(jié)果“非滿分即0分”（符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)得滿分， 不符合則為0 分） ， 并且確定評(píng)估檔案工作的周期為每月一次、紙質(zhì)版出版，通過(guò)處長(zhǎng)－科主任例會(huì)、公共郵箱等方式全院公示反饋數(shù)據(jù)，確定常規(guī)評(píng)估科室為內(nèi)科系統(tǒng)16個(gè)科室，外科系統(tǒng)17個(gè)科室。除此之外，在醫(yī)療管理體系各處室，針對(duì)評(píng)估檔案工作均有固定執(zhí)行人與負(fù)責(zé)人，每月定期監(jiān)測(cè)、匯總該部門所負(fù)責(zé)各項(xiàng)指標(biāo)，最后整理遞交醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員進(jìn)行檔案的最終編輯出版工作。

2.3 檢查階段

經(jīng)過(guò)3個(gè)月評(píng)估，醫(yī)療管理體系各處室與各臨床科室針對(duì)《評(píng)估檔案》工作再次進(jìn)行了研討，進(jìn)一步細(xì)化了評(píng)估指標(biāo)和評(píng)估細(xì)則，采取“分層次”的評(píng)估方法，加入設(shè)備處所涉及的“設(shè)備耗材管理”評(píng)估內(nèi)容，改總分為1000分（見圖1）：即“ 醫(yī)務(wù)管理” 滿分3 0 0 分， 其他各項(xiàng)管理滿分為100分，共計(jì)900分（ 具體見表1 、2 ） ， 余下1 0 0 分根據(jù)各科室與醫(yī)院簽訂的《年度科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》在年終時(shí)對(duì)醫(yī)院管理的幾項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估分?jǐn)?shù)的計(jì)算，指標(biāo)拓增為：內(nèi)科系統(tǒng)共計(jì)6 8 項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)+4項(xiàng)加分評(píng)估項(xiàng)，外科系統(tǒng)共計(jì)6 9 項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)+ 4項(xiàng)加分評(píng)估項(xiàng)，使得整個(gè)評(píng)估體系更加完善（ 圖1 紅字部分為評(píng)估指標(biāo)修改情況）。改版后的《評(píng)估檔案》基本滿足醫(yī)院落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工作方向，并且醫(yī)院要求醫(yī)療管理體系各處室針對(duì)所監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期將需改進(jìn)之處及時(shí)反饋給各臨床科室，使臨床科室每月能夠及時(shí)了解本科室各項(xiàng)管理指標(biāo)的動(dòng)態(tài)，促使醫(yī)院從科室內(nèi)部到管理層級(jí)多重把控醫(yī)療質(zhì)量。

在醫(yī)院不斷追求精細(xì)化管理的今天，信息化是非常重要的手段?！对u(píng)估檔案》工作涉及大量的數(shù)據(jù)監(jiān)管，如何做到及時(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)與匯總是提高此項(xiàng)工作效率的關(guān)鍵因素。醫(yī)療管理體系各處室經(jīng)過(guò)集思廣益，實(shí)現(xiàn)了《評(píng)估檔案》的編輯出版信息化，不僅提高了此項(xiàng)工作的準(zhǔn)確性，也為各部門節(jié)省了人力成本。

2.4 處理階段

經(jīng)歷半年多的不斷改進(jìn)，《評(píng)估檔案》工作走向成熟。在此后運(yùn)行的半年時(shí)間里，根據(jù)臨床工作實(shí)際進(jìn)展，個(gè)別部門對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行了微調(diào)，使其更加符合實(shí)際情況。并且醫(yī)療管理體系各處室針對(duì)所負(fù)責(zé)的指標(biāo)形成了相應(yīng)的《評(píng)估說(shuō)明》，促使全院所有員工能夠更好的理解評(píng)估指標(biāo)的內(nèi)涵。

《評(píng)估檔案》工作的開展，使各臨床科室更加明確工作的重點(diǎn)和方向，并持續(xù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，各科室和醫(yī)院工作不斷完善。在《評(píng)估檔案》的制定、應(yīng)用及改進(jìn)過(guò)程中， P D C A 循環(huán)作為主要管理工具貫穿始終，使《評(píng)估檔案》工作成為一個(gè)只有起點(diǎn)而沒有終點(diǎn)的系統(tǒng)工程。目前《評(píng)估檔案》中的一些指標(biāo)在8 0 % 或以上的科室顯現(xiàn)出穩(wěn)定的達(dá)標(biāo)率，并且根據(jù)實(shí)際工作的觀察，臨床科室在日常工作中針對(duì)這些指標(biāo)所涉及的相關(guān)工作已經(jīng)能夠符合管理要求，與此同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)、管理時(shí)機(jī)不斷成熟等一系列因素，仍有其他許多管理指標(biāo)需要納入到《評(píng)估檔案》工作中，因此，醫(yī)院下一步將繼續(xù)針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)和改進(jìn)的方向，制定解決這些問(wèn)題的評(píng)估指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)督，嘗試對(duì)《評(píng)估檔案》繼續(xù)進(jìn)行修訂，并通過(guò)處長(zhǎng)－科主任例會(huì)等方式，不斷向臨床科室征詢意見和反饋信息。

3 《評(píng)估檔案》應(yīng)用成效

3.1 指導(dǎo)科室工作通過(guò)《評(píng)估檔案》的各個(gè)監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院向臨床科室傳遞管理思路，使科室依據(jù)評(píng)估指標(biāo)明確發(fā)展方向，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，引導(dǎo)臨床科室良性發(fā)展?！对u(píng)估檔案》工作的開展，拓寬了臨床科室與醫(yī)療管理體系各處室溝通的渠道， 并使二者溝通有據(jù)可依。每月，醫(yī)療管理體系各處室針對(duì)臨床科室評(píng)估后存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋并指導(dǎo)科室進(jìn)行整改。

3.2 提供科學(xué)依據(jù)

《評(píng)估檔案》因其數(shù)據(jù)化、客觀化、連續(xù)化等特點(diǎn)，為醫(yī)院管理及臨床科室內(nèi)部管理提供了科學(xué)的依據(jù)，也為醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)奠定了科學(xué)的基礎(chǔ)。在運(yùn)行的一年多時(shí)間里，《評(píng)估檔案》成為醫(yī)院中層干部半年、年終述職的主要依據(jù)之一。

3.3 提升管理水平

隨著《評(píng)估檔案》的投入使用，臨床科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理工作日益重視。不僅如此，在年終統(tǒng)計(jì)醫(yī)院與各臨床科室商定的年度目標(biāo)時(shí)，絕大多數(shù)科室都能如期達(dá)標(biāo)，致使醫(yī)院在年初所設(shè)定的整體指標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，提升了醫(yī)院的管理水平?！对u(píng)估檔案》工作的制定和應(yīng)用，有利提升醫(yī)院管理工作的科學(xué)化、精細(xì)化、準(zhǔn)確化，達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提高的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳源泉,楊和銀,布祖熱艾力,等. 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理的探討[J]. 新疆醫(yī)學(xué),2013,43:118-119.

第7篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。經(jīng)研究，決定自20__年起，在全市范圍內(nèi)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”創(chuàng)建活動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“示范工程”活動(dòng)），根據(jù)衛(wèi)生部《20__年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》及《江西省“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”實(shí)施方案》，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署和20__年全國(guó)護(hù)理工作會(huì)議、全省醫(yī)政暨護(hù)理工作會(huì)議精神，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。

二、實(shí)施目標(biāo)

利用2年左右的時(shí)間，通過(guò)開展以患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意為目標(biāo)的“示范工程”活動(dòng)，到20__年底，在全市范圍內(nèi)創(chuàng)建4所“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”、8個(gè)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”和20名“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”。通過(guò)“示范工程”活動(dòng)，以點(diǎn)帶面，達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)。使患者感受到護(hù)理服務(wù)的改善，感受到廣大護(hù)士以愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心服務(wù)于患者的職業(yè)文化，感受到護(hù)理行業(yè)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。通過(guò)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，在全社會(huì)樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

通過(guò)提高人民群眾對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革惠民、利民的總體目標(biāo)。

三、實(shí)施主題及范圍

實(shí)施主題：“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。

實(shí)施范圍：全市各級(jí)各類醫(yī)院全面實(shí)施，重點(diǎn)是三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院。

四、實(shí)施原則

（一）“示范工程”活動(dòng)與“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)相結(jié)合

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要結(jié)合20__年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，按照本方案有關(guān)要求，加大基礎(chǔ)護(hù)理所占比重，組織開展轄區(qū)內(nèi)“示范工程”活動(dòng)。

（二）醫(yī)院自查、行政督導(dǎo)和社會(huì)評(píng)價(jià)相結(jié)合

醫(yī)院對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行自查，對(duì)照本方案有關(guān)要求認(rèn)真加以落實(shí)。衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院實(shí)施活動(dòng)和自查基礎(chǔ)上，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局適時(shí)對(duì)“示范工程”開展情況進(jìn)行抽查、暗訪，通過(guò)設(shè)立公開電話、電子信箱等，廣泛收集社會(huì)意見，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)的機(jī)制。

( ）

（三）當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合

在20__年“示范工程”創(chuàng)建活動(dòng)的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高護(hù)理工作水平。

五、實(shí)施內(nèi)容

各級(jí)各類醫(yī)院要進(jìn)一步落實(shí)《護(hù)士條例》、《江西省實(shí)施辦法》，認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》和《江西省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的要求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。重點(diǎn)做好以下20項(xiàng)工作：

（一）建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)

1.醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計(jì)劃、目標(biāo)任務(wù)和實(shí)施措施，護(hù)理人員經(jīng)注冊(cè)上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2.建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

3.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。

4.建立護(hù)士績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合。

（二）切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，改善護(hù)理服務(wù)

5.明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)。

6.明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目要包括為患者實(shí)施的病情觀察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)的機(jī)制。

7.臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，使責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，實(shí)施成組護(hù)理，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，密切護(hù)患關(guān)系。

8.為患者提供滿意的護(hù)理服務(wù)，扭轉(zhuǎn)由患者家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面，減輕患者負(fù)擔(dān)。

（三）深化“以病人為中心”理念，豐富工作內(nèi)涵

9.將“以病人為中心”的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)。

10.不斷豐富和拓展對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)，在做好規(guī)定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者需求，提供全程化、無(wú)縫隙護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。

（四）充實(shí)臨床護(hù)士隊(duì)伍，加強(qiáng) 人力資源管理

11.醫(yī)院充實(shí)臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，最大限度地保障臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配置，醫(yī)院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，普通病房床護(hù)比要大于1:0.4。

12.醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，探索實(shí)施護(hù)士的分層級(jí)管理，采用以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)的護(hù)士人力配置方法，并依據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素實(shí)施彈性的護(hù)士人力調(diào)配。

13.護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)水平和整體素質(zhì)較高，具有先進(jìn)性、示范性和代表性。病房全體成員愛崗敬業(yè)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，廉潔從業(yè)，勤奮工作，在病人中享有較高滿意度。

（五）完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量

14.完善臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步細(xì)化和量化考核指標(biāo)，保證護(hù)理工作的落實(shí)，能夠讓患者得到實(shí)惠。

15.護(hù)理管理部門與臨床科室建立落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任制，按層級(jí)建立各級(jí)護(hù)理管理人員和臨床護(hù)士的質(zhì)量考核制度，將經(jīng)常性檢查和定期考核相結(jié)合，并將檢查和考核結(jié)果作為護(hù)士個(gè)人和部門獎(jiǎng)懲、評(píng)優(yōu)的依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

16.嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理措施、規(guī)章制度和操作規(guī)程，按護(hù)理程序?qū)嵤┗A(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率、護(hù)理人員技術(shù)操作合格率達(dá)到要求。及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。配合醫(yī)療開展臨床路徑、單病種質(zhì)量控制。

17.簡(jiǎn)化護(hù)理文書，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書，取消不必要的護(hù)理文件書寫，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。

（六）高度重視臨床護(hù)理工作，保障措施到位

18.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視臨床護(hù)理工作，把這項(xiàng)工作作為醫(yī)院“抓服務(wù)、樹形象”的重要契機(jī)，明確和落實(shí)醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，形成全院共同的工作目標(biāo)，在全院營(yíng)造良好工作氛圍，調(diào)動(dòng)廣大護(hù)士積極性。

19.醫(yī)院要切實(shí)履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加強(qiáng)有關(guān)部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士福利待遇，向臨床一線傾斜，實(shí)行聘任制護(hù)士同工同酬，調(diào)動(dòng)各方面力量為全面加強(qiáng)臨床護(hù)理、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作提供便利條件和有力保障。

20.醫(yī)院協(xié)調(diào)支持系統(tǒng)要到位，完善與配備患者住院基本生活條件，實(shí)施普通患者就餐及治療飲食、建立患者家屬探視制、實(shí)施患者病號(hào)服管理，建立住院患者靜脈用藥配置中心，使示范病房真正達(dá)到管理規(guī)范、環(huán)境整潔，患者滿意度達(dá)到99%以上。

四、實(shí)施步驟

（一）籌備啟動(dòng)階段（20__年2月）

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局根據(jù)本方案和實(shí)際情況，制定本地本單位具體實(shí)施方案，落實(shí)各項(xiàng)工作措施，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和廣大護(hù)士積極性，使其主動(dòng)參加到活動(dòng)中來(lái)。各縣（市、區(qū)）制定的具體實(shí)施方案于20__年2月28日前上報(bào)我局醫(yī)政科教科。

（二）組織實(shí)施階段（20__年3-10月）

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)文件要求，積極推進(jìn)“示范工程”活動(dòng)，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院活動(dòng)開展情況進(jìn)行指導(dǎo)檢查，市衛(wèi)生局將在全市范圍內(nèi)確定重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院，開展改善護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作并進(jìn)行指導(dǎo)。

（三）總結(jié)交流階段（20__年11-12月）。

市衛(wèi)生局將對(duì)各地實(shí)施“示范工程”的醫(yī)院進(jìn)行階段性總結(jié)，對(duì)患者和社會(huì)反映好，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個(gè)人進(jìn)行表彰。

市衛(wèi)生局選擇示范典型醫(yī)院召開現(xiàn)場(chǎng)交流會(huì)，組織各地、各醫(yī)院間交流經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，研究部署20__年“示范工程”活動(dòng)，逐步建立護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

五、申報(bào)程序

1.按照逐級(jí)評(píng)估的原則，報(bào)送設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局“示范工程”評(píng)估的申報(bào)單位需獲得縣級(jí)衛(wèi)生行政部門評(píng)估的優(yōu)勝單位，市直醫(yī)院直接向市衛(wèi)生局申報(bào)；報(bào)送省衛(wèi)生廳評(píng)估的申報(bào)單位需為設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門評(píng)估的優(yōu)勝單位。報(bào)送前同級(jí)衛(wèi)生行政部門向社會(huì)公示。

2.全市創(chuàng)建的4所“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”、8個(gè)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”和20名“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”將按參評(píng)醫(yī)院得分順序產(chǎn)生，不分配各地創(chuàng)建指標(biāo)，不搞平衡。

六、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

各地衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)涵的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅(jiān)定信心，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，確保各項(xiàng)工作取得實(shí)效。

（二）落實(shí)措施，穩(wěn)步推進(jìn)

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干，同時(shí)認(rèn)真、全面地開展自查自建，推動(dòng)各項(xiàng)工作扎實(shí)穩(wěn)步開展，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理工作。

第8篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

1.1醫(yī)院感染管理的意識(shí)不強(qiáng)

由于收治患者的特殊性，精神科醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視度不高，對(duì)醫(yī)院感染管理的教育、學(xué)習(xí)流于形式。

1.2患者自身原因和藥物因素

精神異常癥狀導(dǎo)致患者生活無(wú)規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，封閉式住院治療的限制，其活動(dòng)空間較?。缓喜④|體疾病的老年患者，長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生醫(yī)院感染；患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥可抑制白細(xì)胞生成，使免疫力下降。

1.3臨床醫(yī)療組對(duì)院感管理參與較少

多數(shù)醫(yī)院科室院感管理的具體工作常由護(hù)士長(zhǎng)主抓，護(hù)士執(zhí)行情況較好，臨床醫(yī)療組只關(guān)注抗菌藥物使用、醫(yī)院感染病例上報(bào)等，對(duì)醫(yī)院感染管理其他工作參與相對(duì)較少。

1.4手衛(wèi)生依從性欠缺

部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范較欠缺，手衛(wèi)生依從性不足，執(zhí)行較差，部分科室院感監(jiān)測(cè)不到位。

1.5消毒隔離相關(guān)制度落實(shí)不到位

醫(yī)務(wù)人員對(duì)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《消毒隔離制度》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等相關(guān)制度和規(guī)范，執(zhí)行情況較差，落實(shí)不到位。

1.6消毒記錄欠完善

醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行消毒工作情況較差或執(zhí)行后無(wú)記錄，存在消毒記錄遺漏、消毒時(shí)間不準(zhǔn)確、時(shí)間累計(jì)錯(cuò)誤等現(xiàn)象。

1.7醫(yī)院感染病例上報(bào)不及時(shí)

發(fā)生醫(yī)院感染后沒有按要求及時(shí)上報(bào)，有漏報(bào)情況。

1.8抗菌藥物使用不規(guī)范

老年科抗菌藥物使用率較高，時(shí)間控制不理想，使用時(shí)間較長(zhǎng)。

1.9科室院感質(zhì)量管理小組工作不到位，職責(zé)不明確

對(duì)科室存在的安全隱患及問(wèn)題進(jìn)行檢查、整改不深入，如護(hù)理操作不規(guī)范、醫(yī)療廢物分類缺乏管理等。

2管理方法

2.1健全管理組織

建立院感管理的長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院感染管理科根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院實(shí)際情況，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理小組，形成醫(yī)院感染管理的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步明確以科主任為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，以科主任為組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師及監(jiān)控護(hù)士組成的科室院感質(zhì)量管理小組。監(jiān)控醫(yī)師及監(jiān)控護(hù)士由高年資、責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、院感管理意識(shí)強(qiáng)的人員擔(dān)任，在院感科和科主任、護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)院感染質(zhì)量管理。

2.2明確工作職責(zé)

明確科室院感質(zhì)量管理小組、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士的工作職責(zé)，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)制定管理計(jì)劃并組織實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染病例及感染高危環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，督查科室抗菌藥物使用情況，督促科室人員無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度的落實(shí)，做好一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物分類處置等監(jiān)督管理，定期培訓(xùn)科室人員院感知識(shí)等。

2.3結(jié)合?？铺攸c(diǎn)

精神病?？漆t(yī)院中住院患者多且呈群聚性活動(dòng)，環(huán)境較封閉、活動(dòng)空間較小，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，因精神癥狀、缺乏自知力等合作程度較差，老年患者合并軀體疾病多且長(zhǎng)期臥床，一旦發(fā)生醫(yī)院感染容易在科室內(nèi)擴(kuò)散。我院各病區(qū)均設(shè)立專門的隔離病室，病區(qū)中發(fā)現(xiàn)傳染患者立即隔離進(jìn)行治療。注意改善病區(qū)環(huán)境，保證空氣流通、溫濕度適宜，加強(qiáng)病室清潔、消毒工作，對(duì)長(zhǎng)期臥床及生活不能自理者加強(qiáng)生活護(hù)理，發(fā)現(xiàn)呼吸道感染及腸道感染等嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離工作，加強(qiáng)患者及家屬陪護(hù)的健康教育，餐前、便后、服藥前督促其洗手，統(tǒng)一消毒其使用的水杯、餐具等，觀察病情變化及軀體情況。

2.4完善工作程序

院感科根據(jù)醫(yī)院情況制定科室院感質(zhì)量管理小組工作手冊(cè)，明確科室管理小組的活動(dòng)內(nèi)容，要求對(duì)科室的院感質(zhì)量做好日常管理與監(jiān)控，按照工作手冊(cè)要求組織、開展科室院感質(zhì)量管理活動(dòng)，如手衛(wèi)生規(guī)范管理、醫(yī)院感染預(yù)防控制和監(jiān)測(cè)管理、抗菌藥物使用管理、消毒與隔離管理、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)等，記錄活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患和薄弱環(huán)節(jié)，做好持續(xù)改進(jìn)工作，相關(guān)材料于次月10日前上交院感科。由院感科審核每月工作開展情況，進(jìn)行考核，按分?jǐn)?shù)比例計(jì)入考核方案，對(duì)存在的問(wèn)題予反饋，持續(xù)改進(jìn)工作。

2.5加強(qiáng)檢查督導(dǎo)

醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量的高低取決于各科室的醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)科室院感質(zhì)量管理小組工作的培訓(xùn)和指導(dǎo)，使科室管理小組成員充分認(rèn)識(shí)院感管理的重要性，掌握相關(guān)院感管理知識(shí)，做好科室院感管理，是提高全院醫(yī)院感染管理質(zhì)量的關(guān)鍵。院感科加強(qiáng)督導(dǎo)，每月進(jìn)行檢查，對(duì)手衛(wèi)生依從性、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)與上報(bào)、抗菌藥物合理使用情況、科室院感監(jiān)測(cè)及微生物采樣監(jiān)測(cè)等工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改建議，提高院感管理質(zhì)量。

2.6落實(shí)考核管理

院感科制定科室院感質(zhì)量管理考核方案，利用考核機(jī)制調(diào)動(dòng)科室人員工作積極性，充分發(fā)揮科室院感質(zhì)量管理小組在科室中的監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、落實(shí)等作用，對(duì)院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)、院感管理質(zhì)量、科室院感質(zhì)量管理手冊(cè)進(jìn)行綜合考核評(píng)分，得分情況上報(bào)，與醫(yī)院質(zhì)量考核獎(jiǎng)掛鉤，使各科室對(duì)醫(yī)院感染管理工作更重視。

3結(jié)果

結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，通過(guò)完善制度、強(qiáng)化培訓(xùn)、加強(qiáng)科室管理，我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量得到明顯提高，全體員工參與醫(yī)院感染管理意識(shí)增強(qiáng)，大部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)范，重視手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生依從性由2011年的38.5%提升為2013年的93.1%，臨床醫(yī)療組積極參與院感管理，消毒隔離等相關(guān)制度執(zhí)行較好，消毒隔離工作落實(shí)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，大部分醫(yī)生及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，抗菌藥物使用基本合理，醫(yī)院感染發(fā)生率維持在2%～5%。由于多方面原因，也存在一些問(wèn)題，如手衛(wèi)生依從性不穩(wěn)定，部分醫(yī)生對(duì)院感病例上報(bào)不及時(shí)，檢查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護(hù)人員工作落實(shí)不到位、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范等現(xiàn)象，對(duì)存在的問(wèn)題仍需持續(xù)改進(jìn)。

4小結(jié)

第9篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案范文

臨床路徑針對(duì)某種疾病或手術(shù)，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，其功能是運(yùn)用圖表的形式來(lái)提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。

棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院是一所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)院開放病床1400張，年出院患者4.6萬(wàn)人次。醫(yī)院經(jīng)過(guò)數(shù)字化建設(shè)，電子病歷系統(tǒng)在臨床科室得到了普遍的應(yīng)用。

臨床路徑信息管理信息系統(tǒng)應(yīng)用效果

2011年底，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了“創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院”工作，把前衛(wèi)生部的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》當(dāng)作醫(yī)院管理和運(yùn)行的標(biāo)尺，在全院進(jìn)行了全方位的醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制，并不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)施臨床路徑管理， 不僅可以達(dá)到三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，還可以解決困擾醫(yī)院多年的難題，是解決醫(yī)藥價(jià)格過(guò)快增長(zhǎng)、控制醫(yī)藥成本最科學(xué)有效的手段。

醫(yī)院認(rèn)為單純靠“例均費(fèi)用”的控制來(lái)降低患者就醫(yī)費(fèi)用雖然的確能起到一定積極作用，但是也帶來(lái)一些困難，醫(yī)療質(zhì)量無(wú)法提高，新技術(shù)例如微創(chuàng)手術(shù)，難以推行。標(biāo)準(zhǔn)高，不利于減輕患者的負(fù)擔(dān)；標(biāo)準(zhǔn)低，不利于提高醫(yī)療質(zhì)量和效果。通過(guò)實(shí)行臨床路徑使醫(yī)療工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，能夠有效的降低患者就醫(yī)成本，臨床路徑信息化更能保證臨床路徑的順利持久實(shí)施。2012年2月醫(yī)院以“創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院”為契機(jī)，在“以評(píng)促建，以評(píng)促管”的動(dòng)力下，與重慶中聯(lián)信息產(chǎn)業(yè)有限公司再度合作，在全省率先開展了電子臨床路徑應(yīng)用。

醫(yī)院自2月15日啟用電子臨床路徑管理后，半年來(lái)完成路徑病種5個(gè)，開展路徑的科室8個(gè)。進(jìn)入路徑總?cè)藬?shù)為851人，正常完成為368例，變異483例，變異率為57%。其中變異退出325例，變異后繼續(xù)158例。以電子病歷為中心的臨床路徑管理對(duì)診療過(guò)程實(shí)現(xiàn)了精確控制，真正達(dá)到了規(guī)范診療行為的目的。數(shù)字化臨床路徑的運(yùn)行取得了明顯的成效，得到了醫(yī)護(hù)的認(rèn)可，醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子臨床路徑的操作熟練，對(duì)臨床路徑的內(nèi)容理解逐漸透徹，為我院后續(xù)開展更多病種和繼續(xù)執(zhí)行積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

數(shù)字化臨床路徑的實(shí)現(xiàn)過(guò)程

1.病種和科室的選擇

病種的選擇要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，選擇治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的常見病和多發(fā)病，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定推薦參考路徑表的病種。這樣的話，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少。我院試點(diǎn)選擇了子宮平滑肌瘤、腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、Ⅱ型糖尿病和手足口病5個(gè)病種。

試點(diǎn)科室優(yōu)先考慮外科，其次是內(nèi)科。這些科室最好是業(yè)務(wù)不太繁重的科室，也不能選擇冷門科室，這樣的話試點(diǎn)完成后無(wú)法積累推廣所需的經(jīng)驗(yàn)。我院選擇了婦科、普外科、內(nèi)分泌科和手足口病區(qū)。

2.路徑表的定義和維護(hù)

路徑表的定義非常重要，是后續(xù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，它是明確了哪個(gè)時(shí)間或階段要做些什么內(nèi)容的計(jì)劃表。這個(gè)計(jì)劃制定出來(lái)之后，患者的診療過(guò)程就需要嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行。

臨床路徑表中包含內(nèi)容維度、階段維度、路徑項(xiàng)目3個(gè)方面的內(nèi)容。內(nèi)容維度是路徑表中縱向的維度，是單獨(dú)定義每個(gè)病種的。階段維度是路徑表中橫向的時(shí)間階段維度，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)住院日要求生成對(duì)應(yīng)的時(shí)間表格，以住院天數(shù)為單位，各個(gè)階段有先后次序。路徑項(xiàng)目分為醫(yī)囑類項(xiàng)目、病歷類項(xiàng)目、其他類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目對(duì)應(yīng)一個(gè)或者多個(gè)醫(yī)囑，病歷類項(xiàng)目對(duì)應(yīng)一個(gè)或多個(gè)病歷文件，其他類項(xiàng)目為路徑項(xiàng)目人為增加輸入項(xiàng)目，如“詢問(wèn)病史、體格檢查、制定治療方案、術(shù)前宣教、飲食指導(dǎo)”等。

系統(tǒng)提供分支路徑的支持是考慮到臨床路徑應(yīng)用環(huán)境還不夠成熟，實(shí)際工作中仍要有一定的靈活性和可操作性，減少變異出徑。某個(gè)時(shí)間階段的路徑項(xiàng)目?jī)?nèi)容，允許設(shè)置多套治療方案，醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際病情需要備選。

臨床路徑的應(yīng)用過(guò)程總是在不斷評(píng)估和完善中，這就需要對(duì)路徑中的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，因此必須對(duì)臨床路徑表進(jìn)行版本上的維護(hù)和管理。如果已經(jīng)有患者正處在舊的臨床路徑版本中，便保持以前的內(nèi)容，等所有患者的臨床路徑結(jié)束后，舊版本再停用，新版本對(duì)新的入徑患者有效。

3.路徑的使用和評(píng)估

導(dǎo)入路徑 導(dǎo)入路徑時(shí)疾病診斷名稱采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ICD-10疾病編碼，符合疾病診斷提示進(jìn)入路徑。醫(yī)生根據(jù)患者病情和診療情況填寫導(dǎo)入評(píng)估表單，評(píng)估合格方可正式進(jìn)入路徑。系統(tǒng)記錄所有結(jié)果和指標(biāo)的評(píng)估值，以便于后續(xù)分析和統(tǒng)計(jì)。

生成路徑 使用了臨床路徑的患者，醫(yī)生每天需激活當(dāng)天對(duì)應(yīng)的路徑內(nèi)容，根據(jù)路徑內(nèi)容產(chǎn)生當(dāng)天的醫(yī)囑和書寫的病歷。醫(yī)囑需要按醫(yī)囑流程進(jìn)行校對(duì)，發(fā)送；病歷只是生成模板，需要另行書寫內(nèi)容。

執(zhí)行路徑 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)每天的路徑項(xiàng)目進(jìn)行執(zhí)行，還需填寫當(dāng)日路徑中的每個(gè)項(xiàng)目執(zhí)行結(jié)果和執(zhí)行詳情，系統(tǒng)自動(dòng)記錄執(zhí)行人和時(shí)間。每個(gè)項(xiàng)目的執(zhí)行信息簡(jiǎn)要顯示在路徑表上，通過(guò)鼠標(biāo)提示或者彈出方式進(jìn)行詳情查看。

階段評(píng)估 階段評(píng)估是每天的臨床路徑內(nèi)容執(zhí)行完之后，根據(jù)當(dāng)天所對(duì)應(yīng)的時(shí)間階段中定義的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表單，對(duì)當(dāng)日路徑執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，得出有無(wú)變異及具體的變異原因，從而決定繼續(xù)執(zhí)行路徑或退出路徑；系統(tǒng)自動(dòng)記錄評(píng)估時(shí)間和評(píng)估人，評(píng)估時(shí)系統(tǒng)計(jì)算患者已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用，并預(yù)算后續(xù)的總費(fèi)用，以供參考。臨床路徑的評(píng)估，一方面能夠自動(dòng)輔助醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行路徑應(yīng)用過(guò)程中的合理性判斷，另一方面也能夠結(jié)合臨床路徑的實(shí)際情況，不斷對(duì)路徑內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)。

結(jié)束路徑 結(jié)束臨床路徑有正常完成和變異，變異又分為變異退出和變異后繼續(xù)兩種情況。臨床路徑執(zhí)行到某一個(gè)時(shí)間階段時(shí)，該階段評(píng)估的結(jié)果是變異，這種情況下評(píng)估完成后可以選擇變異退出和變異后繼續(xù)。兩者同是變異，但是后者只有少量的路徑外項(xiàng)目，存在變異，但此患者治療方案仍繼續(xù)按路徑走下去，通過(guò)分析歸納變異的路徑外項(xiàng)目可以進(jìn)一步完善路徑表。

4. 路徑跟蹤與分析

系統(tǒng)跟蹤各個(gè)病種在各個(gè)科室的執(zhí)行情況，可以根據(jù)國(guó)家要求和醫(yī)院管理需求直接抽取數(shù)據(jù)，也可以對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況做效益分析、質(zhì)量分析、工作量分析、變異分析、病種費(fèi)用分析和住院日分析。常見的報(bào)表為臨床路徑效率和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表、單病種統(tǒng)計(jì)表和臨床路徑工作量統(tǒng)計(jì)表。

提升空間還很大

1.全方位的實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理，離不開信息化支持。

所謂臨床路徑的管理，其存在不依賴于信息化。但沒有信息化、沒有電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)生工作站，臨床路徑的管理無(wú)法真正得以貫徹實(shí)現(xiàn)，數(shù)字化臨床路徑是基于電子病歷的。

臨床路徑管理系統(tǒng)不同于醫(yī)院信息系統(tǒng)中其它的子系統(tǒng)，它貫穿著整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，由一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不同崗位的人員分步驟、有序的完成。臨床路徑管理系統(tǒng)必須與HIS緊密相聯(lián)，與電子病歷系統(tǒng)整合，才能使其執(zhí)行過(guò)程自動(dòng)化、智能化，實(shí)現(xiàn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃、制定、調(diào)整和完善，以及臨床路徑的執(zhí)行與控制、差異與變異分析、評(píng)估住院診療分析等功能。

紙質(zhì)臨床路徑的管理大部分都是流于形式，應(yīng)付上級(jí)部門檢查。同時(shí)，紙質(zhì)臨床路徑還增加了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，挫傷了醫(yī)生的積極性。由于很難實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，路徑的執(zhí)行過(guò)程主要靠的是醫(yī)生的自覺性，無(wú)從監(jiān)管或監(jiān)管滯后，同時(shí)也不利于病種信息的集成和支持，不能形成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

我院的臨床路徑是與HIS集成、一體化的。通過(guò)臨床路徑系統(tǒng)減少醫(yī)師醫(yī)囑下達(dá)工作量，還可以簡(jiǎn)化病歷文件錄入的程序。生成路徑項(xiàng)目時(shí)自動(dòng)生成路徑項(xiàng)目中綁定的病歷文件模板，醫(yī)師只需完善模板文件中的內(nèi)容，這樣也可以消除病歷文件漏填的情況，有效減少醫(yī)師錄入病歷文件的工作量。

2.建立激勵(lì)機(jī)制，積極組織考核。

電子臨床路徑不是醫(yī)院業(yè)務(wù)必須的信息系統(tǒng)，它強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療行為的規(guī)范性。這場(chǎng)持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的變革，必然會(huì)觸動(dòng)醫(yī)院相關(guān)人員的利益，所以，如果沒有強(qiáng)有力的政策層面的推動(dòng)，該工作涉及到的各方面的干系人就缺乏工作動(dòng)力。院領(lǐng)導(dǎo)要整體牽頭，從戰(zhàn)略上定調(diào)，體現(xiàn)對(duì)臨床路徑實(shí)施工作的重視并給予相關(guān)科室一定的壓力和激勵(lì)，對(duì)于推進(jìn)過(guò)程中的不和諧因素通過(guò)管理手段及時(shí)排除。

臨床路徑信息管理真正實(shí)現(xiàn)了PDCA循環(huán)，是過(guò)程監(jiān)控性的質(zhì)量控制。如此不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)，使數(shù)字化臨床路徑真正讓質(zhì)量環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)起來(lái)，時(shí)效性強(qiáng)，杜絕紙質(zhì)臨床路徑中因C環(huán)節(jié)的不暢而影響全局的情況。

3.電子臨床路徑的實(shí)施，國(guó)家政策是外因，醫(yī)院發(fā)展是驅(qū)動(dòng)。

在我國(guó)，電子臨床路徑是醫(yī)改政策的產(chǎn)物，是國(guó)家政策驅(qū)動(dòng)下的一個(gè)輔助規(guī)范管理的系統(tǒng)。國(guó)家對(duì)病種定義的規(guī)范及醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷政策等相關(guān)政策的扶持必將增進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步推動(dòng)臨床路徑的信心。

2012年8月21日，我省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作會(huì)議確定了24家縣醫(yī)院做為試點(diǎn)醫(yī)院，并規(guī)定試點(diǎn)的縣級(jí)醫(yī)院要實(shí)施不少于50個(gè)病種的臨床路徑管理，不少于50個(gè)的病種開展單病種付費(fèi)管理。縣醫(yī)院雖實(shí)施臨床路徑的管理已經(jīng)是勢(shì)在必行，臨床路徑及單病種的管理和實(shí)施，讓醫(yī)院管理者深思。

如何讓臨床路徑實(shí)施下去？如何節(jié)約成本、控制費(fèi)用？如何讓醫(yī)院在滿足國(guó)家政策的條件下自已受益？節(jié)約成本、控制費(fèi)用、加強(qiáng)管理不僅僅是減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用的一個(gè)口號(hào)，也成為醫(yī)院生存和發(fā)展的需要。醫(yī)院選擇用信息化來(lái)實(shí)現(xiàn)臨床路徑的管理工作必將是一種明智的決定。