醫(yī)療市場化全文(5篇)

［摘要］文章剖析了新醫(yī)改的現(xiàn)狀及其問題，進而從市場化道路失敗、社會結(jié)構(gòu)因素、重大公共衛(wèi)生事件推動三方面分析問題產(chǎn)生的原因，介紹新醫(yī)改進程以及福建三明、江蘇宿遷和華西模式，從思想理念、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)院經(jīng)營三個角度提出對策。

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改;醫(yī)療衛(wèi)生;醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

1概述及現(xiàn)狀

黨的報告指出“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。矛盾同樣體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，［1］人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求從“享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”轉(zhuǎn)化為“全方位、全周期的健康服務(wù)”。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長，2018年全國門、急診量高達83.1億人次。但對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域來說，廉價、便利、高水平三者很難兼顧，這也是醫(yī)改的核心問題。2009年公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即“新醫(yī)改”，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為公眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。［2］目前我國已建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，形成了多層次的醫(yī)療保障制度，覆蓋率達到98%以上。［3］

2背景與原因分析———從何處來

2.1市場化道路的失敗

1979年，萌芽于改革開放背景下的醫(yī)改照搬經(jīng)濟領(lǐng)域經(jīng)驗，走市場化道路。政府逐步降低對公立醫(yī)院的補貼，1980年政府支出占衛(wèi)生總費用的36.2%，2001年下降到15.9%;而個人負擔由21.2%增加到近60%。［4］醫(yī)院要自己養(yǎng)活自己，負擔最終落到了百姓身上，“看病難、看病貴”成為重大民生問題，背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性初衷，嚴重影響了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

摘要:公立醫(yī)院的公益性問題是長久以來爭論不休的話題。本文從公共管理的角度對公立醫(yī)院的公益性進行界定，認為公立醫(yī)院的公益性是指醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)帶來的正外部性。公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因不是政府財政投入不足，而是對于最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投入不夠，而且允許公立醫(yī)院合理合法地逐利。加強公立醫(yī)院公益性首先需要政府加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，并加強對不合理逐利行為的監(jiān)督與懲罰。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;公益性;公共管理

2009年新醫(yī)改政策出臺以來，公立醫(yī)院改革一直是社會普遍關(guān)注的焦點問題。作為新醫(yī)改的重點和難點，醫(yī)療費用不斷上漲、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題一直困擾著公立醫(yī)院，社會要求恢復(fù)公立醫(yī)院公益性的呼聲越來越高。目前公立醫(yī)院正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如何增強公立醫(yī)院的公益性至關(guān)重要。

1公立醫(yī)院公益性的內(nèi)含

1．1學者對公立醫(yī)院公益性的認識

公立醫(yī)院的公益性如何定義，學術(shù)界存在許多爭論。①雷海潮(2012)認為，公立醫(yī)院的公益性是指一定區(qū)域內(nèi)的居民，人人都有獲得公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會及其受益程度大?。?］。②李玲(2010)認為，公立醫(yī)院的公益性，是指公立醫(yī)院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致［2］。③周金玲(2008)認為，公益性即公共利益的范圍，公立醫(yī)院的改革要確定政府與市場的分工，保證市場不愿提供但又涉及國民利益的醫(yī)療服務(wù)的提供［3］。

1．2從公共物品的視角認識公立醫(yī)院的公益性

摘要：隨著我國醫(yī)療體系的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)院成本管理與控制得到了更多人的重視?；谛聲r期的大背景下，作為市場經(jīng)濟體制中的獨立核算主體，醫(yī)院既肩負著公益性責任，也要借鑒現(xiàn)代化財務(wù)管理體制優(yōu)化日常的經(jīng)濟活動，確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。本文就現(xiàn)階段醫(yī)院成本管理問題進行論述，提出有效的解決辦法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本管理；新理念；創(chuàng)新

引言：

成本管理在醫(yī)院中的運轉(zhuǎn)主要是以服務(wù)過程中所耗費的人力、物力、財力等資源，通過貨幣的表現(xiàn)形式并按照一定方法進行歸集核算。在改革發(fā)展的前期，醫(yī)院作為非營利性服務(wù)主體，并沒有對成本管理控制加以深入研究。而隨著醫(yī)院格局的不斷多元化，醫(yī)院服務(wù)也發(fā)展成為由市場引導，不僅要滿足自身建設(shè)的資金流動，還要為滿足患者的需求兜底。因此，及時引入先進的管理理念，明確醫(yī)療活動的財力保障具有一定的現(xiàn)實意義。

1.醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

1.1成本管理的重要性

一般情況下，從短期效益來看，進行成本核算管理主要是追求經(jīng)濟利潤；而從長期效益來看，則是要探求到適合醫(yī)院發(fā)展、最大程度凸顯價值的方案措施。自2012年開始國家便進行了藥物體制的改革，全面啟動零差價政策并在各地落實。新政策的推行不僅改變了醫(yī)院以往獲取經(jīng)濟的結(jié)構(gòu)，還進一步壓縮了利潤空間，促使企業(yè)不得不通過強化成本控制來保證長遠運轉(zhuǎn)。開展成本管理，既是醫(yī)院順應(yīng)時展的必然需求，也是促進醫(yī)療改革的關(guān)鍵措施。成熟的成本管理不能僅限于資金投入時的產(chǎn)出預(yù)期控制，而是要兼顧內(nèi)外財務(wù)環(huán)境和市場需求的變動，在建立內(nèi)部財務(wù)數(shù)據(jù)庫的條件下充分考慮外界環(huán)境對未來成本的影響，如國家出臺政策、社會發(fā)展的需求、市場競爭等。同時還要引入歷史數(shù)據(jù)分解各類成本的影響因素，為下一個投資作出成本預(yù)算。通過一系列科學有效的措施來實現(xiàn)戰(zhàn)略目標才是醫(yī)院體系改革的核心力量。

[摘要]地方融資平臺為籌資建設(shè)城市基礎(chǔ)設(shè)施和推進地方經(jīng)濟增長發(fā)揮了重要作用，但其市場化存在的問題也不容忽視，如政企不分、融資渠道單一、內(nèi)部治理不規(guī)范以及向社會提供公共品和公共服務(wù)的能力還不夠強等。需要在研究地方融資平臺政企關(guān)系市場化、融資市場化、內(nèi)部治理市場化和經(jīng)營市場化機制的基礎(chǔ)上，進一步理順政企關(guān)系、明確地方融資平臺的職能定位與發(fā)展方向、規(guī)范地方融資平臺內(nèi)部治理實施市場化運作、創(chuàng)新融資方式實現(xiàn)融資多元化以及推動地方融資平臺提供公共服務(wù)和公共品市場化，以促進地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型。

[關(guān)鍵詞]地方融資平臺；政企關(guān)系；市場化問題；市場化機制；市場化轉(zhuǎn)型

近年來，地方融資平臺在推進城鎮(zhèn)化建設(shè)和促進地方經(jīng)濟增長中發(fā)揮了重要作用，但是隨著我國經(jīng)濟發(fā)展步入新階段，其舉債發(fā)展的粗放型增長模式已經(jīng)難以為繼。從審計署2013年審計結(jié)果來看，融資平臺公司舉借的債務(wù)占到地方政府性債務(wù)的45.67%，規(guī)模較大。在融資平臺公司的債務(wù)資金來源中，銀行貸款和發(fā)行債券分別占78.07%和12.06%，融資渠道單一。一些地方融資平臺通過BT、信托等方式變相融資，融資方式不夠規(guī)范。而且部分地方融資平臺資產(chǎn)質(zhì)量較差、償債能力不強，隱藏著巨大的債務(wù)風險。為解決地方政府債務(wù)風險問題，國務(wù)院相繼頒布了修訂后的《中華人民共和國預(yù)算法實施條例》（以下簡稱《預(yù)算法實施條例》）、《國務(wù)院關(guān)于加強地方政府性債務(wù)管理的意見》〔國發(fā)（2014）43號文〕等文件，以規(guī)范地方政府債務(wù)管理。2017年監(jiān)管層對地方債務(wù)監(jiān)管繼續(xù)加碼，財政部出臺了《關(guān)于進一步規(guī)范地方政府舉債融資行為的通知》和《關(guān)于堅決制止地方以政府購買服務(wù)名義違法違規(guī)融資的通知》，以負面清單的方式對當前地方政府舉債融資出現(xiàn)的種種亂象進行了全方位的監(jiān)管，這說明地方政府舉債融資已進入到了規(guī)范發(fā)展的關(guān)鍵階段，地方政府已不能對地方融資平臺舉債進行任何顯性或隱性形式的擔保，地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型已勢在必行。當前，地方融資平臺已成為影響經(jīng)濟發(fā)展的焦點，政府過度干預(yù)市場、政府債務(wù)規(guī)模過大和融資平臺企業(yè)效率低下等問題都需要通過推進地方融資平臺市場化改革來解決。因此探索如何推進地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型，以促進新時代中國經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展，已成為一項引發(fā)各界關(guān)注的重要課題。地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型既涉及國家宏觀政策如何調(diào)整，又涉及融資平臺微觀上如何加強內(nèi)部治理完善和經(jīng)營管理提升，單一問題的研究難以解決當前融資平臺市場化轉(zhuǎn)型所面臨的復(fù)雜問題。本文將在借鑒國內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上，基于當前融資平臺所處的宏觀微觀環(huán)境，從地方融資平臺存在的問題出發(fā)，探索地方融資平臺市場化機制的構(gòu)建及轉(zhuǎn)型的對策，以促進地方融資平臺公司的可持續(xù)發(fā)展。

一、地方融資平臺市場化存在的問題

我國地方融資平臺存在的問題主要源于我國計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型進程。地方融資平臺雖然是一個企業(yè)，但是與政府關(guān)系依然十分緊密，市場化程度較低，經(jīng)營效益不高，具有明顯的時代特征。第一，地方融資平臺作為特殊的國有企業(yè)，普遍存在政企不分的問題。一方面，地方融資平臺背后的實際控制者是地方政府，平臺公司與政府之間的職能關(guān)系使得地方融資平臺往往在行使地方政府的職能[1-3]。另一方面，地方政府常借助融資平臺行使市場配置資源的職能，形成對市場的“越位”，并對民營企業(yè)投資產(chǎn)生明顯的“擠出效應(yīng)”[4]。此外，融資平臺以財政資金或土地作為自有資本金，需要地方政府為其提供隱性擔保[5]。修訂的《預(yù)算法實施條例》賦予了地方政府依法適度舉債融資的權(quán)限，同時也明確規(guī)定政府債務(wù)不得通過企業(yè)舉借，企業(yè)債務(wù)不得推給政府償還。就目前情況而言，如何準確界定政府和市場邊界，明確融資平臺的發(fā)展定位，創(chuàng)新政府投融資模式，是解決地方融資平臺政企不分的重點。第二，地方融資平臺融資渠道單一。西方國家基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目以直接融資為主，其中發(fā)行公債、PPP、資產(chǎn)證券化、BOT等是主要融資渠道[6-7]。我國則主要以政府信用擔保的銀行貸款為主[8-9]，財政補貼及土地出讓收入作為補充，利用資本市場直接融資比例過低，缺乏持續(xù)融資的多元順暢通道。目前，地方政府債務(wù)和國有融資平臺債務(wù)有較大的償債壓力，需要通過地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型、PPP模式等措施來化解償債壓力[10-11]。但政府如何為融資平臺創(chuàng)造良好的市場化融資和經(jīng)營環(huán)境，以及銀行如何創(chuàng)新與融資平臺的合作方式都需要進一步研究。第三，地方融資平臺內(nèi)部治理不規(guī)范。不少學者認為融資平臺類公司普遍存在公司治理結(jié)構(gòu)不完善、償債風險大、信息披露機制不健全等問題，并提出了減少政府干預(yù)、推行余額管理等建議[12-13]。也有學者認為大多數(shù)融資平臺沒有依照一般有限責任公司的治理結(jié)構(gòu)進行運營，內(nèi)部控制不到位會導致風險管理隨之失效[14]。因此，進一步理順政企關(guān)系、推進地方融資平臺內(nèi)部治理和經(jīng)營的市場化對融資平臺的提質(zhì)增效尤為關(guān)鍵。第四，由于我國經(jīng)濟發(fā)展階段和市場機制的不完善，地方融資平臺向社會提供公共品和公共服務(wù)的能力還不夠強。20世紀中葉以來，西方發(fā)達國家經(jīng)濟滯脹、政府公共服務(wù)無效率，引發(fā)了各國對“官僚制”弊端的反思，進而有眾多學者提出了新公共管理理論，主張引入市場機制以改進政府公共產(chǎn)品的供給機制。在此背景下，公共服務(wù)市場化成為代替官僚制的重要備擇制度安排[15]。鄭忠良等認為，營利性平臺公司需要全面市場化，將政府債務(wù)和平臺債務(wù)隔離，通過產(chǎn)品和服務(wù)升級實現(xiàn)市場化轉(zhuǎn)型，部分地方融資平臺在進行市場化改革時可轉(zhuǎn)向公共服務(wù)部門，融資平臺可與政府合作，大力推行實施PPP模式[14]。如何構(gòu)建起政府與平臺公司的契約關(guān)系，在提升融資平臺的經(jīng)營效率和化解債務(wù)風險的基礎(chǔ)上，進一步增強地方融資平臺向社會提供公共品和公共服務(wù)的能力，是構(gòu)建地方融資平臺市場化核心價值的一個重要問題。

二、地方融資平臺市場化機制分析

推進地方融資平臺市場化的目的，是要通過多環(huán)節(jié)激勵約束機制的構(gòu)建，促進地方融資平臺參與市場競爭，以提高地方融資平臺的運營質(zhì)量和效率。本文將從以下四個方面來分析地方融資平臺市場化機制的構(gòu)建：

一、持續(xù)拓展資金籌集的方式

一是政府財政要進一步下定決心，持續(xù)加大新農(nóng)合資金支持力度。中央和地方各級政府在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)健康發(fā)展上，具有不可推卸的責任，具體體現(xiàn)在資金籌集上，應(yīng)持續(xù)加大財政支持力度。在2014年全國“兩會”政府工作報告中，總理表示2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障財政補助標準由2013年的280元提高到人均320元，這充分展示了中央政府加大醫(yī)療保障投入的決心，也說明了隨著國家財政實力增強，中央政府具備了加大農(nóng)村醫(yī)療保障投入的能力。另外，地方政府由于財政實力的持續(xù)增強，也應(yīng)根據(jù)實際情況進一步做好財政資金統(tǒng)籌，安排好專項資金對新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予支持，確保所承擔的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金及時足額到位。二是農(nóng)民要確保個人參合資金投入能夠足額到位。參合農(nóng)民是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最終受益者，應(yīng)承擔起合作醫(yī)療制度的主體責任，每年按時足額繳納參合費用。另外，廣大農(nóng)民群眾應(yīng)該認識到，在農(nóng)村家庭中一旦某個成員發(fā)生重大疾病，受拖累的不僅是患者本身，整個家庭甚至整個家族在經(jīng)濟上將受到重大影響。因此，各級政府要對廣大農(nóng)民群眾加大宣貫力度，切實改變其傳統(tǒng)醫(yī)療風險意識，同時增強農(nóng)民群眾的費用意識，務(wù)必確保2014年全國平均個人參合資金投入達到90元左右。三是努力發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)對新農(nóng)合資金支持力度。隨著沿海經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)逐步向中西部省份轉(zhuǎn)移，各地農(nóng)村創(chuàng)辦的集體企業(yè)也越來越多，更多的農(nóng)民群眾實現(xiàn)了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)就業(yè)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)支持農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)奠定了現(xiàn)實基礎(chǔ)。鄉(xiāng)村集體企業(yè)所使用的土地等財產(chǎn)權(quán)本身屬于集體所有，解決當?shù)剞r(nóng)民就業(yè)以及為當?shù)剞r(nóng)民群眾謀福利，本來也是鄉(xiāng)村集體企業(yè)創(chuàng)辦的初衷。因此，各地政府要因地制宜出臺引導政策，切實拓展出鄉(xiāng)村集體企業(yè)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供資金支持的可用渠道。四是基于市場化資本運作手段，推動參保資金保值和增值。對于已經(jīng)完成農(nóng)民醫(yī)療補償后的上年度結(jié)余參保資金，可以借鑒社?；疬\作模式，在充分確保醫(yī)療資金安全的情況下，積極運用市場化資本運作手段對結(jié)余資金進行增值運作，為后續(xù)醫(yī)療保障資金的總量增加開辟一條新途徑，具體方式可以多樣，如在商業(yè)銀行定期存款或購買風險較低的商業(yè)基金等?？傊滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資應(yīng)在確保政府資金和農(nóng)民個人資金的穩(wěn)定投入的基礎(chǔ)之上，可靈活運用政策引導鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)支持，基于資本運作推動結(jié)余資金增值等多種手段，積極拓寬籌資渠道，增加資金籌集總量，提升農(nóng)民醫(yī)療補償水平。

二、建立動態(tài)靈活的資金籌集機制

隨著各級政府財政實力的持續(xù)增強，以及農(nóng)民個人經(jīng)濟收入水平的持續(xù)提高，可以嘗試引入類似商業(yè)化保險模式，分別建立政府財政收入、農(nóng)民經(jīng)濟收入與籌資額度緊密銜接的動態(tài)籌資機制。一是根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展情況，構(gòu)建農(nóng)民經(jīng)濟收入與年度參合費用的匹配模型，確保農(nóng)民籌資水平與農(nóng)民個人收入水平成比例，籌資標準能隨收入的增長而自動增長。當前總體上，全國農(nóng)民的個人籌資比例為其經(jīng)濟收入的為1%~2%，但對于特困地區(qū)農(nóng)民來說，由于個人經(jīng)濟收入資金總量少，對籌資標準變化的感知強烈，應(yīng)該將其浮動區(qū)間設(shè)在0.9%~1%之間更為合理；對于經(jīng)濟狀況相對較好的地區(qū)農(nóng)村，地方政府可以從提高當?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療保障水平出發(fā)，適當提高農(nóng)民個人籌資水平。二是各級政府也應(yīng)建立財政收入與年度農(nóng)村醫(yī)療保障資金的匹配模型，根據(jù)財政收入的增長情況、醫(yī)療費用的上漲情況等因素持續(xù)提高對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的支持水平。2014年1月至6月全國財政收入增長8.8%,中央政府對農(nóng)民個人的資金支持2014年較2013年幅度增長了14.29%，基本保持了財政收入與醫(yī)療保障資金的合理匹配增長。

三、推動資金籌集層級排序改革

當前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度在籌資層級排序上采取的從低到高的順序，即農(nóng)民首先向基層政府繳納參合費；地方政府根據(jù)轄區(qū)參合人數(shù)和農(nóng)民籌資總額來安排地方專項醫(yī)療保障資金；中央政府根據(jù)農(nóng)民繳費額度和地方政府的專項醫(yī)療保障資金額度來確定最終撥付的資金額度。這樣以來，非常容易導致農(nóng)民與政府，以及各級政府內(nèi)部之間的相互博弈，而且部分地方政府為了套取中央政府的醫(yī)療補助資金，故意瞞報、少報農(nóng)民繳費額和地方專項配套資金額度。因此，需要從根本上改革原來的從低到高的籌資方式，切實改變當前的籌資層級排序。具體改革措施正好從低到高的方式相反，首先中央政府應(yīng)確定醫(yī)療補助總體資金額度，以及各省、自治區(qū)和直轄市的資金配額，省、市、縣各級政府根據(jù)其上級政府提供的農(nóng)村醫(yī)療保障資金配額，進一步細化其自身的專項醫(yī)保資金的額度，最終由基層政府根據(jù)上級財政的醫(yī)療保障資金分配到當?shù)氐目傤~度，收繳農(nóng)民個人需要籌集的醫(yī)療保障資金。這樣以來，農(nóng)民與政府的博弈、各級政府之間的博弈就不存在了，也杜絕了地方政府套取中央配套資金的問題。資金籌集是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有科學合理地設(shè)計好籌資機制，才能持續(xù)擴大資金的來源，增加合作醫(yī)療資金的總量，降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行風險。建議在強調(diào)政府主體責任的前提下，建立與政府財政和農(nóng)民收入相銜接的動態(tài)籌資機制；持續(xù)拓展社會化、市場化資金籌集方式，逐步建立從高到低的籌資層級排序機制，消除農(nóng)民與政府、各級政府之間的博弈。

作者：唐慧萍 單位：湖南涉外經(jīng)濟學院