未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革思考

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［摘要］文章剖析了新醫(yī)改的現(xiàn)狀及其問(wèn)題，進(jìn)而從市場(chǎng)化道路失敗、社會(huì)結(jié)構(gòu)因素、重大公共衛(wèi)生事件推動(dòng)三方面分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，介紹新醫(yī)改進(jìn)程以及福建三明、江蘇宿遷和華西模式，從思想理念、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)三個(gè)角度提出對(duì)策。

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改;醫(yī)療衛(wèi)生;醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

1概述及現(xiàn)狀

黨的報(bào)告指出“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。矛盾同樣體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，［1］人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求從“享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”轉(zhuǎn)化為“全方位、全周期的健康服務(wù)”。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，2018年全國(guó)門、急診量高達(dá)83.1億人次。但對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，廉價(jià)、便利、高水平三者很難兼顧，這也是醫(yī)改的核心問(wèn)題。2009年公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，即“新醫(yī)改”，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解看病難、看病貴”的近期目標(biāo)和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為公眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。［2］目前我國(guó)已建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成了多層次的醫(yī)療保障制度，覆蓋率達(dá)到98%以上。［3］

2背景與原因分析———從何處來(lái)

2.1市場(chǎng)化道路的失敗

1979年，萌芽于改革開(kāi)放背景下的醫(yī)改照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)，走市場(chǎng)化道路。政府逐步降低對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼，1980年政府支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的36.2%，2001年下降到15.9%;而個(gè)人負(fù)擔(dān)由21.2%增加到近60%。［4］醫(yī)院要自己養(yǎng)活自己，負(fù)擔(dān)最終落到了百姓身上，“看病難、看病貴”成為重大民生問(wèn)題，背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性初衷，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2.2社會(huì)結(jié)構(gòu)因素

從20世紀(jì)80年代到2005年，衛(wèi)生總費(fèi)用中居民個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)了133倍，遠(yuǎn)超經(jīng)濟(jì)總量增速，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。［5］2019年，我國(guó)65歲及以上人口17603萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.6%，遠(yuǎn)超老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。而老齡人口的醫(yī)療需求和費(fèi)用明顯高于平均水平，國(guó)家負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。又由于先前的計(jì)劃生育政策導(dǎo)致現(xiàn)在勞動(dòng)力短缺，以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合為原則的醫(yī)療保障體系面臨危機(jī)。

2.3重大公共衛(wèi)生事件推動(dòng)

1978—2002年，醫(yī)療衛(wèi)生支出急劇下滑，走市場(chǎng)化道路埋下了定時(shí)炸彈。2003年，“非典”讓醫(yī)療體系付出沉痛代價(jià)，但它既是危機(jī)又是轉(zhuǎn)機(jī)，引發(fā)了政府對(duì)公共衛(wèi)生的重視和對(duì)原醫(yī)改方案的反思，成為推動(dòng)新醫(yī)改的重要事件。國(guó)家意識(shí)到在重大公共衛(wèi)生事件面前，最終還是要依靠政府的力量，完全市場(chǎng)化是不可取的?！胺堑洹焙?，政府承擔(dān)起自身責(zé)任，先后投入257億元改善公共醫(yī)療設(shè)施、應(yīng)對(duì)傳染性疾病。

3新醫(yī)改進(jìn)程———向何處去

藥品降價(jià)和全民醫(yī)保是推動(dòng)最快、成果最明顯的改革措施。隨著國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)網(wǎng)站的開(kāi)通，各省平臺(tái)與國(guó)家藥管平臺(tái)互聯(lián)互通，采用全國(guó)統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。2017年，藥品零差率銷售在全國(guó)所有公立醫(yī)院實(shí)行。2009年新醫(yī)改后，95%的國(guó)民被納入醫(yī)保，衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例不斷下降。但是它也帶來(lái)了財(cái)政收不抵支的問(wèn)題。2011年，由于福建三明市醫(yī)保資金嚴(yán)重穿底，創(chuàng)新發(fā)展“三明模式”。主要涉及三個(gè)部分:以“兩票制”手段防止回扣，同時(shí)壓低藥價(jià);整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，降低管理成本;對(duì)醫(yī)生工資實(shí)行工分制，縮小科室間差距。由于國(guó)情的復(fù)雜性，對(duì)醫(yī)改道路形成了兩派:一是經(jīng)濟(jì)學(xué)家和媒體組成的“市場(chǎng)機(jī)制派”;二是以北大李玲教授為代表的“政府主導(dǎo)派”。他們的主要分歧是醫(yī)改是要壯大公立醫(yī)院，還是全力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院。江蘇宿遷的“賣光式醫(yī)改”則是后者的代表。宿遷醫(yī)改的思路是“管辦分開(kāi)、醫(yī)衛(wèi)分家、醫(yī)防分設(shè)、醫(yī)藥分家”，政府由辦醫(yī)療變?yōu)楣茚t(yī)療，社會(huì)多元化興辦;嚴(yán)格界定醫(yī)療和衛(wèi)生兩個(gè)領(lǐng)域，政府辦公共衛(wèi)生、民間資本辦醫(yī)療;分設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。“賣光式醫(yī)改”的確減輕了宿遷的財(cái)政壓力，數(shù)據(jù)顯示:人均門診費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)下降，醫(yī)院收入增加。［6］然而，國(guó)家不久后對(duì)醫(yī)療投入大幅增加。宿遷因沒(méi)有公立醫(yī)院，只拿到了45.9萬(wàn)元的財(cái)政補(bǔ)貼，占江蘇省的0.06%。政府打算用10億元買回當(dāng)年以7000萬(wàn)元賣掉的宿遷市人民醫(yī)院［7］被拒，不得不花26億元重建一所公立醫(yī)院?？梢哉f(shuō)“賣光式醫(yī)改”以失敗告終。1993年年底，華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康啟動(dòng)“華西模式”，以績(jī)效考核干部能力，充分利用激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)員工的積極性，實(shí)施內(nèi)部股份制，重金引進(jìn)博士。同時(shí)預(yù)見(jiàn)到未來(lái)醫(yī)療資源的巨大缺口，制訂擴(kuò)建計(jì)劃。但即使華西成為全球單體規(guī)模最大的醫(yī)院，仍一床難求。其他城市也一樣，將大部分資源投入大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津的兩極分化現(xiàn)象。既浪費(fèi)資源，影響醫(yī)療服務(wù)整體效益，又推高了醫(yī)療費(fèi)用，加重了患者的負(fù)擔(dān)。新醫(yī)改啟動(dòng)后，對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張加以限制。2019年《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見(jiàn)》明確指出各地要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間。2018年年底，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到45.9萬(wàn)個(gè)，占比46%;社會(huì)辦醫(yī)院數(shù)量達(dá)到2.1萬(wàn)個(gè)，占比63.5%。［8］但大多是口腔、眼科、皮膚等?？漆t(yī)院，大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少，導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)院存在感不強(qiáng)，沒(méi)有真正從根本上解決問(wèn)題。公立醫(yī)院的重要性在疫情這類重大公共衛(wèi)生事件面前更能凸顯。肺炎疫情后，政府對(duì)公立醫(yī)院的限制可能會(huì)適度放寬。公立醫(yī)院的改革在實(shí)操中面臨著許多困難和阻力，還需要繼續(xù)探索其發(fā)展模式和道路。

4對(duì)策和建議

4.1從思想理念角度

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)以人為本，醫(yī)院的服務(wù)應(yīng)以病人為中心，提高就醫(yī)的便利性和滿意度，降低患者因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)其公益性，而非盲目地?cái)U(kuò)大醫(yī)院的建筑面積。從片段式治療到整合式醫(yī)療，從疾病管理到健康管理，從發(fā)展“醫(yī)療聯(lián)合體”轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)展“健康聯(lián)合體”，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主要目標(biāo)是提供全生命周期服務(wù)。要逐步把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)從治療領(lǐng)域向預(yù)防保健轉(zhuǎn)移。只有提高全民身體素質(zhì)、降低基礎(chǔ)性疾病發(fā)病率，才能從根本上減輕國(guó)家和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。

4.2從醫(yī)療衛(wèi)生體系角度

我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一直都在強(qiáng)調(diào)“兩手抓”，既要發(fā)揮政府作用，又要發(fā)揮市場(chǎng)的作用。國(guó)家財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的支出明顯增加。按照“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重［9］”基本要求，不斷加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入。最初三年，新增投入8500億元，其中中央政府增加投入3318億元。社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)由5957億元增加到20320億元。我國(guó)缺的不是經(jīng)費(fèi)，而是一套科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)院市場(chǎng)化是不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)中的作用。個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充是未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一個(gè)發(fā)展方向。家庭醫(yī)生制度的實(shí)施和全科醫(yī)師的培訓(xùn)，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。醫(yī)療資源的下降和社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢性病種分治的一體化醫(yī)療政策，提高了基層患者的比例。改革的難點(diǎn)在于醫(yī)療體系龐大，而國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，統(tǒng)一管理原先分散的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助資金。

4.3從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)角度

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體，也是新醫(yī)改的重點(diǎn)。醫(yī)院一直以來(lái)在公益性和收入增長(zhǎng)指標(biāo)之間存在矛盾。新醫(yī)改前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值很低，只能靠?jī)r(jià)格差或誘導(dǎo)需求來(lái)增加收入，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”和過(guò)度醫(yī)療，進(jìn)口藥品和醫(yī)療耗材價(jià)格虛高，大大損害了患者的權(quán)益。2019年后實(shí)行零利潤(rùn)銷售，醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值來(lái)增加收入。公立醫(yī)院人力資源管理改革對(duì)提高內(nèi)部管理水平、調(diào)動(dòng)積極性、提高服務(wù)質(zhì)量有重大意義。人才是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，因此，建立科學(xué)績(jī)效評(píng)估體系和薪酬體系具有重大意義。實(shí)行績(jī)效工資和獎(jiǎng)金，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。醫(yī)改的市場(chǎng)化是未來(lái)趨勢(shì)，但醫(yī)生供給并沒(méi)有相應(yīng)市場(chǎng)化，這是醫(yī)患矛盾的原因也是結(jié)果。所以必須從根本上解決醫(yī)生的困難和待遇問(wèn)題，切入點(diǎn)主要靠激勵(lì)。《深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革》《公立醫(yī)院薪酬制度改革》提出“兩個(gè)允許”政策:允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破當(dāng)前事業(yè)單位工資調(diào)控水平(績(jī)效工資水平)，并允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，依照法規(guī)提取基金后，用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。這將大大提高衛(wèi)生工作者的工資，對(duì)穩(wěn)定醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊(duì)伍起到重要作用。

5結(jié)論

醫(yī)改是中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生體制的自我完善和自我發(fā)展。與所有改革一樣，社會(huì)上對(duì)新醫(yī)改也是毀譽(yù)參半，但它必將在矛盾中艱難推進(jìn)。新醫(yī)改既強(qiáng)調(diào)了政府主導(dǎo)，也給予市場(chǎng)一定空間，但實(shí)踐中，在公益性和市場(chǎng)性、效率與公平之間的動(dòng)態(tài)平衡很難把握，這需要從系統(tǒng)出發(fā)、從大局出發(fā)，探索出一條適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)改道路，將政策落到實(shí)處，從根本上解決群眾實(shí)際困難。

作者:韓慧文 單位:南昌航空大學(xué)