公立醫(yī)院財務管理能力提升思考

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摘要:就新形勢下公立醫(yī)院財務管理存在的制度實施銜接不暢、會計信息化有待完善、財務分析和經(jīng)營決策能力薄弱、全面預算管理松散、資產(chǎn)管理重資金輕實物、風險認知和風險管理能力不足等問題，提出加大培訓力度確保政策實施銜接順暢，改進和完善會計信息化系統(tǒng)載體建設(shè)，進一步提高財務分析和經(jīng)營決策支撐能力，高度重視全面預算管理在統(tǒng)馭業(yè)務全局的作用，構(gòu)建全生命周期的資產(chǎn)管理體系，注重職業(yè)道德教育強化關(guān)鍵崗位風險防控等財務管理能力提升的路徑。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院；財務管理；能力提升

公立醫(yī)院承擔著保障公共衛(wèi)生服務和人民群眾衛(wèi)生健康的社會責任，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分。作為社會公益類的事業(yè)單位，醫(yī)院社會職責的特殊定位和醫(yī)院運作模式的復雜性，決定了其自身財務管理的特殊性和復雜性。當前，公立醫(yī)院舊有的財務管理思維和模式還未完全擺脫，隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導意見的實施、政府會計制度改革的深入推進、公立醫(yī)院績效考核的執(zhí)行、DRG支付方式的上線，如何在新形勢下提升公立醫(yī)院的財務管理水平，跟上“智慧醫(yī)院”“互聯(lián)網(wǎng)+”等醫(yī)改大背景的時展要求，更好地服務社會顯得尤為重要。

一、新形勢對公立醫(yī)院財務管理的影響

近年來，公立醫(yī)院面臨的管理環(huán)境變化日新月異。一是2017年國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，二是2019年1月1日起公立醫(yī)院開始施行政府會計制度，三是2019年國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，四是2019年國家醫(yī)保局印發(fā)通知推動DRG支付模式的實施。相對應的，這些新政策的實施都對公立醫(yī)院的財務管理能力提出了更高的要求。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施推動了公立醫(yī)院財務管理目標的提升，要求公立醫(yī)院的財務管理更要規(guī)范化、精細化和科學化;新政度會計制度的執(zhí)行進一步提升了公立醫(yī)院的會計信息質(zhì)量，驅(qū)使公立醫(yī)院財務管理工作由注重過去向解析未來的價值創(chuàng)造過渡;公立醫(yī)院績效考核工作的推動改變了醫(yī)院過去單純追逐規(guī)模增長的模式，開始向質(zhì)量增長和效益提升模式轉(zhuǎn)型;DRG支付模式的實施，開啟了醫(yī)保支付方式從“按項目付費”到“按DRG付費”的轉(zhuǎn)變，對公立醫(yī)院財務管理信息化建設(shè)提出了更高標準。

二、新形勢下公立醫(yī)院財務管理存在的問題

新政策的頻繁出臺，對公立醫(yī)院財務管理能力提升確實起到了積極的助推作用，但在具體的推進實施中，公立醫(yī)院掣肘人員編制的制約，時間短、任務重，在實施過程中難免存在一定的缺陷和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

(一)新政策或制度實施存在一定程度上的銜接不暢無論是新政府會計制度的實施、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的推行，還是公立醫(yī)院績效考核的執(zhí)行、DRG支付模式的實施，都是國家在頂層設(shè)計上的戰(zhàn)略部署，都是推進現(xiàn)代醫(yī)療體系建設(shè)的萬全之策。這些政策或制度的實施或多或少存在推進時間緊迫、實操難度較大的客觀現(xiàn)實，對公立醫(yī)院財務管理人員尤其是基層公立醫(yī)院的財務管理人員來講，接受培訓和教育的機會很少，對新政策或制度的認知尚未達到制度本身的要求，因此出現(xiàn)了實際操作時與制度要求脫節(jié)的情況。較為典型的是，許多基層公立醫(yī)院的財務管理人員在處理新政府會計制度平行記賬時，出現(xiàn)茫然、不知所措的情況，只能通過自學或者尋求幫助，對照政府會計制度中業(yè)務類型對號入座，有的時候甚至還找不到具體操作路徑。

(二)會計信息化載體和手段建設(shè)有待完善新政府會計制度的實施、“智慧醫(yī)院”“互聯(lián)網(wǎng)+”等的發(fā)展和DRG制度模式的上線，對公立醫(yī)院財務管理的信息化提出了新的、更高的要求。在會計信息化載體和手段建設(shè)上，多數(shù)公立醫(yī)院還未能做好相關(guān)準備工作。一是軟件開發(fā)時間較晚，功能較為簡略;二是財務軟件與業(yè)務軟件缺乏相互關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)接口，存在數(shù)據(jù)多頭重復錄入的情況;三是對于應用過程中發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)有的財務管理軟件無法做到及時調(diào)整。信息化載體和手段的建設(shè)是夯實財務管理核算的基礎(chǔ)，對此公立醫(yī)院財務管理的信息化載體和手段建設(shè)亟待提上日程。

(三)現(xiàn)有的財務分析和經(jīng)營決策輔助能力稍顯薄弱醫(yī)院不同于其他事業(yè)單位，它的經(jīng)費來源除上級撥款外還存在大量自有資金收入，與收入相對應的支出自然成為分析管控的重點。新形勢下，公立醫(yī)院的財務管理不能再拘泥于傳統(tǒng)的思維觀念，要與時俱進跟上時展要求，在做好核算的基礎(chǔ)上，將工作重心向財務分析轉(zhuǎn)移、向輔助經(jīng)營決策轉(zhuǎn)移。新政府會計制度的實施為公立醫(yī)院財務管理能力提升提供了天然的契機，雙分錄記賬和雙報告體系模式為出具預算會計報告提供了完整數(shù)據(jù)支持，權(quán)責發(fā)生制核算為綜合分析財務狀況提供了真實數(shù)據(jù)依據(jù)。然而，當前部分公立醫(yī)院的財務管理水平還停留在重核算輕分析階段，偏重于日常業(yè)務的記賬、算賬及報賬等基礎(chǔ)性財務管理工作，還不能為醫(yī)院管理層提供高質(zhì)量的財務分析報告，對管理層經(jīng)營決策數(shù)據(jù)支撐能力也稍顯不足。

(四)全面預算管理較為松散且缺乏考核管理閉環(huán)與其他性質(zhì)的事業(yè)單位相比，公立醫(yī)院資金流動量較大，收入來源中醫(yī)療收入占比較高，導致其對就診人數(shù)和病癥的依賴性較強，客觀上存在全面預算預測精準度低的事實。在新形勢下，為了加強公立醫(yī)院全面預算管理，政府會計制度設(shè)置了單獨的預算會計核算系統(tǒng)，便于直觀反映財政撥款資金的收支結(jié)余情況，也能客觀反映單位全面預算編制質(zhì)量和預算執(zhí)行情況，對公立醫(yī)院全面預算管理提出了更高的標準。然而，公立醫(yī)院現(xiàn)有的全面預算管理往往缺乏必要的依據(jù)和標準，對醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的運行也缺乏詳細的約束、指導和考核跟進，甚至不少公立醫(yī)院都沒有規(guī)范化的全面預算管理制度和考核制度，難以形成管理上的有效閉環(huán)。

(五)資產(chǎn)管理普遍存在重資金輕實物的誤區(qū)檢查設(shè)備、化驗設(shè)備、實驗設(shè)備等大額先進設(shè)備的采購對公立醫(yī)院來說無疑是一筆重大資金支出。一直以來，公立醫(yī)院財務管理普遍存在重資金輕實物的管理誤區(qū)，設(shè)備采購后，并不能有效安排人員進行良好的維護和管理，導致資產(chǎn)易受損壞、流失。新形勢下，尤其是新政府會計制度的實施，對原來的資產(chǎn)管理模式造成了很大地沖擊，將固定資產(chǎn)管理做了詳細要求，除規(guī)定資產(chǎn)報廢使用年限外，還要求固定資產(chǎn)按月提取折舊，以往簡單的流水作業(yè)已不能滿足新會計制度的要求，同時新政府會計制度的實施也為資產(chǎn)管理的精細化提供了制度上的保障。

(六)風險認知能力和風險管理能力不足投資和籌資管理在原醫(yī)院會計制度中鮮有體現(xiàn)，投資項目、籌資項目如何分辨、如何記錄、如何找到風險點、如何評價，以往都是公立醫(yī)院管理的弱點，對其風險認知能力欠缺，對其風險管理應對能力不足。新形勢下，政府會計制度已將投資、籌資活動納入財務核算管理并將基建項目并入大帳管理，加之公立醫(yī)院績效考核的穩(wěn)步推進，目前公立醫(yī)院項目管理的內(nèi)部諸多關(guān)鍵崗位已被引起重視，投資和籌資項目的風險認知能力和風險管理能力正在逐步提升。

三、新形勢下公立醫(yī)院財務管理能力提升的實施路徑

(一)加大培訓力度確保政策實施銜接順暢公立醫(yī)院應加大對各層級財務人員的培訓力度。一是培訓的覆蓋面要廣，要深入基層財務工作者，畢竟基層財務工作者是政策實施的具體操作和執(zhí)行者，也是經(jīng)營分析和決策支撐的第一手數(shù)據(jù)提供者。二是培訓要分層次，不同人群培訓深度不同，一線人員要在學會具體操作的基礎(chǔ)上，理解業(yè)務處理的依據(jù)，并嘗試為改進和完善系統(tǒng)提供建議;中層財務管理者需既要了解改革大方向、大背景，同時也要弄清楚具體業(yè)務處理，便于指導下級同時服務上級;高層財務管理者關(guān)注重點可以放在財務大方針和宏觀方向的把控上。

(二)改進和完善會計信息化系統(tǒng)載體建設(shè)公立醫(yī)院應加大對會計信息核算系統(tǒng)的開發(fā)，借助第三方公司共同研究和設(shè)計適合醫(yī)院系統(tǒng)的財務管理信息化軟件。系統(tǒng)開發(fā)應在全面掌握新形勢尤其是政府會計制度對醫(yī)院核算要求的前提下開展，并應經(jīng)過多次測試、修改和完善，最終形成一套切實可行的會計信息化應用系統(tǒng)。在軟件實際運用過程中，還要不斷發(fā)現(xiàn)漏洞和不足，同時積極收集一線財務人員的意見反饋，不斷提高會計信息化系統(tǒng)的智能化、高效化和集約化水平。

(三)進一步提高財務分析和經(jīng)營決策支撐能力公立醫(yī)院財務部門可選拔優(yōu)秀的業(yè)務精英，組建專業(yè)化的財務分析和經(jīng)營決策支撐團隊，主要完成月度、季度、半年度和全年度的財務分析工作，集中專業(yè)智力支持做好經(jīng)營決策的輔助支撐工作。團隊成員每月對醫(yī)院的收入、支出、資產(chǎn)、負債及盈利情況進行深入分析，并向上級主管部門和領(lǐng)導層匯報，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出改進建議并促成管理層的行動，同時根據(jù)當月經(jīng)營分析報告，制定下一個月的工作重點和管理重點。年終匯總每月報告，并結(jié)合年底決算數(shù)據(jù)出具財務會計報告和預算會計報告，為單位提供高質(zhì)量的分析研判報告。

(四)高度重視全面預算管理在統(tǒng)馭業(yè)務全局的作用公立醫(yī)院應當健全全面預算管理組織體系，真正把全面預算管理統(tǒng)馭全局業(yè)務運營的作用激發(fā)出來，全面預算管理工作做到全員參與、業(yè)務邊界不留死角，強化全面預算管理的功能和流程，加強對全面預算管理的分析、控制、調(diào)整、考核，并通過全面預算管理對一定期間內(nèi)的財務結(jié)果進行全面預測和籌劃，對執(zhí)行過程進行監(jiān)督和解析，對執(zhí)行結(jié)果進行評價和反饋，進而推動醫(yī)院全面預算管理邏輯更嚴謹、數(shù)據(jù)更清晰、體系更完善。

(五)構(gòu)建全生命周期的資產(chǎn)管理體系隨著國家對國有資產(chǎn)的重視，各行政事業(yè)單位資產(chǎn)管理科室逐步配備，人才也逐漸充實，國有資產(chǎn)的管理被越來越多的部門重視起來。醫(yī)院作為特殊行業(yè)，固定資產(chǎn)的品目具有多樣性，公立醫(yī)院的競爭實力也體現(xiàn)在醫(yī)院固定資產(chǎn)的庫存量上、醫(yī)院的儀器設(shè)備是否先進上、醫(yī)療手段是否齊全上、辦公設(shè)備是否高效率運行上，因此，公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理體系建設(shè)要貫穿從采購、驗收入庫、調(diào)撥，到日常管理維護，再到報廢處置的全生命周期，每個環(huán)節(jié)都要管理到位，不相容崗位還要做到權(quán)限分離。

(六)注重職業(yè)道德教育強化關(guān)鍵崗位風險防控選拔任何干部的首要標準都是職業(yè)道德過關(guān)，對于財務人員來講職業(yè)道德教育是必修課，也是崗位用人前提，在公立醫(yī)院財務管理人員選聘上，人力資源部門一定秉持審慎的用人態(tài)度，把好人員進入關(guān)，前置風險防控人力資源職業(yè)道德考慮因素。同時，積極運用內(nèi)部控制手段做好關(guān)鍵崗位的風險防控，一是公立醫(yī)院管理層重視對風險防范意識的宣傳，從關(guān)鍵崗位入手，讓財務人員了解風險點，做到有的放矢防控;二是不斷提高財務人員對風險防范的敏銳度，通過內(nèi)審、行風辦等職能科室及時發(fā)現(xiàn)潛在的風險問題，確保在事前有效處理相應問題;三是對財務人員進行廉政教育，采用觀看反腐宣傳片或?qū)嵉貐⒂^的方式，接受廉政洗禮。

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作者：聶鳳琴 單位：山東醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院