醫(yī)患關(guān)系緊張的解決思路

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隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，國(guó)家投入經(jīng)費(fèi)不斷增加，全民醫(yī)保的格局正在形成：中國(guó)目前的醫(yī)保體系由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)村合作醫(yī)療組成。有研究表明［4］：新醫(yī)改實(shí)施一年之后，中國(guó)居民參保人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了12億。12億人中，包括4．01億的城鎮(zhèn)人口和8．33億參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民。其中，城鎮(zhèn)參保人數(shù)比上一年增加8325萬(wàn)人，新農(nóng)合的參與率則達(dá)到94．2％。醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均80元并且從今年開(kāi)始增加到120元。另外，政府安排200億專(zhuān)項(xiàng)資金，用于986個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、3549個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1154個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和68128個(gè)村衛(wèi)生室。到目前，全國(guó)59．9萬(wàn)個(gè)行政村共設(shè)有63．3萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室覆蓋率達(dá)90．4％［5］。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速增長(zhǎng)相對(duì)應(yīng)，衛(wèi)生管理部門(mén)培訓(xùn)了98萬(wàn)名基層專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員。目前包括城鄉(xiāng)居民健康檔案、健康教育等9類(lèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)免費(fèi)向居民提供。30％以上的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。全國(guó)50％以上的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)費(fèi)用及時(shí)結(jié)算。這些成效，有目共睹。研究表明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、服務(wù)水平以及居民的健康狀況都達(dá)到了有史以來(lái)的最高水平［5］。尤其是大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院，已經(jīng)初步具備了與國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的能力［6］。

醫(yī)改帶來(lái)的問(wèn)題

市場(chǎng)機(jī)制單方面提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，但公平性和宏觀(guān)效率的降低，導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果，它不僅影響到國(guó)民的健康，也帶來(lái)了諸如貧困、公眾不滿(mǎn)情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問(wèn)題。不僅影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且危及社會(huì)的穩(wěn)定以及公眾對(duì)改革的支持程度［7］。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出改革的目標(biāo)是“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’的問(wèn)題，逐步建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。圍繞此目標(biāo)，國(guó)家制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不論原隸屬關(guān)系，不分營(yíng)利與非營(yíng)利性質(zhì)，原則上采取“補(bǔ)需方“為主的投入政策，利用市場(chǎng)機(jī)制來(lái)配置與調(diào)整醫(yī)療資源，逐步形成適應(yīng)社會(huì)多層次需求、具有競(jìng)爭(zhēng)活力的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)［8］。有研究［8］總結(jié)了醫(yī)改的“幾個(gè)不滿(mǎn)意”，即政府不滿(mǎn)意，醫(yī)院、醫(yī)生不滿(mǎn)意，病人不滿(mǎn)意，城里人不滿(mǎn)意，鄉(xiāng)下人不滿(mǎn)意，有錢(qián)人不滿(mǎn)意，窮人也不滿(mǎn)意。不滿(mǎn)意突出表現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)患糾紛頻發(fā)，醫(yī)院的正常秩序受到影響，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨著挑戰(zhàn)。2011年衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺談醫(yī)改也有三個(gè)不滿(mǎn)意地方，其中一條是“公立醫(yī)院改革的工作路線(xiàn)圖還不是很清晰”，表明了公眾有不滿(mǎn)，需要改革，如何改革，尚不清晰。

醫(yī)患關(guān)系緊張產(chǎn)生的原因分析

有研究表明：產(chǎn)生問(wèn)題的社會(huì)根源在于醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)機(jī)制。醫(yī)院必須有經(jīng)濟(jì)效益才能生存和發(fā)展。獲取經(jīng)濟(jì)效益超過(guò)了救死扶傷的人道主義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)逐利傾向，導(dǎo)致群眾看病難、看病貴，并引起廣泛不滿(mǎn)［9，10］。但還有研究認(rèn)為：醫(yī)療行業(yè)不存在市場(chǎng)失靈，存在的是市場(chǎng)扭曲。看病難、看病貴，是因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)不足而不是競(jìng)爭(zhēng)過(guò)度造成的；是因?yàn)槭袌?chǎng)化還未真正建立，醫(yī)療仍屬于壟斷行業(yè)［11，12］。因此，把所有問(wèn)題歸咎于市場(chǎng)機(jī)制并不能真正解決問(wèn)題，還是要具體問(wèn)題具體分析。

1醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)院職能認(rèn)知不清

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后醫(yī)院的職能發(fā)生了細(xì)微的變化，從間接衛(wèi)生籌資變?yōu)橹苯有l(wèi)生籌資。公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后的醫(yī)院職能轉(zhuǎn)變認(rèn)知錯(cuò)位［13］。醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院，原來(lái)的職能是救死扶傷、護(hù)佑健康、全心全意為人民服務(wù)。改革后這個(gè)職能并沒(méi)有改變，同時(shí)又增加了一個(gè)職能就是直接衛(wèi)生籌資、發(fā)展醫(yī)院、發(fā)展員工，應(yīng)對(duì)入世以后外資醫(yī)療資源的沖擊。醫(yī)生給自身定位仍然是白衣天使。而患者心目中，醫(yī)院變成了具有盈利性質(zhì)的企業(yè)，患者是以消費(fèi)者的心態(tài)來(lái)就醫(yī)，視自己是上帝。同樣是患者，往日是靠天使護(hù)佑的羔羊今天變成了上帝，醫(yī)生們無(wú)論從心理活動(dòng)還是從行為習(xí)慣都沒(méi)有學(xué)會(huì)如何正確應(yīng)對(duì)。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)院職能定位出現(xiàn)了錯(cuò)位。

2錯(cuò)位突顯了管理理念和管理隊(duì)伍落后

一方面，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)及其管理隊(duì)伍缺乏系統(tǒng)的科學(xué)管理理論與知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)管理學(xué)理論和方法知之甚少，只靠經(jīng)驗(yàn)管理和粗放經(jīng)營(yíng)，導(dǎo)致不少醫(yī)院管理效能低下，經(jīng)營(yíng)管理不善，運(yùn)行成本較高，服務(wù)形象不佳，不能保證醫(yī)院服務(wù)宗旨和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另一方面，受人員編制和用人格局的限制，在綜合性醫(yī)院的實(shí)際工作中，專(zhuān)家教授、科室主任，技術(shù)骨干等專(zhuān)業(yè)人才擔(dān)當(dāng)管理者，時(shí)常被繁雜的行政事務(wù)所糾纏，使他們不能全身心投入到醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理工作之中，既不能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人才的特長(zhǎng)，又影響醫(yī)院整體管理效率。不能把醫(yī)院形象塑造、就醫(yī)流程重組、全過(guò)程質(zhì)量管理、服務(wù)流程規(guī)范化、醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化、消費(fèi)者滿(mǎn)意狀況研究、工作效率和效益統(tǒng)一等衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)化的工作做到位。簡(jiǎn)言之，醫(yī)院管理隊(duì)伍的非職業(yè)化，已成為制約我國(guó)醫(yī)院改革、發(fā)展和管理水平提高的一個(gè)瓶頸［9］，已成為綜合性醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的障礙［14］。

3醫(yī)患矛盾的根源是衛(wèi)生人力沒(méi)有得到相應(yīng)的發(fā)展

一些醫(yī)院管理者對(duì)人力資源管理的認(rèn)識(shí)不夠，缺乏人力資源開(kāi)發(fā)的創(chuàng)新觀(guān)念。主要問(wèn)題表現(xiàn)為幾個(gè)方面，一方面部分醫(yī)院仍然沿用行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員年度績(jī)效考核制度和薪酬制度。不同專(zhuān)業(yè)、層次的人員都在使用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，難以反映不同崗位不同人員的業(yè)績(jī)貢獻(xiàn)。這種考核制度和在此基礎(chǔ)上建立的有失公允的薪酬分配制度很難起到激勵(lì)員工、提高工作效率的目的［11，13］。另一方面，部分醫(yī)院為提高經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行績(jī)效考核，但對(duì)醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員缺乏必要的培訓(xùn)和發(fā)展，對(duì)醫(yī)院的公益性和贏利性不能準(zhǔn)確把握，對(duì)市場(chǎng)規(guī)律認(rèn)識(shí)不足。第三方面，衛(wèi)生管理者的戰(zhàn)略目標(biāo)不清晰，沒(méi)有清晰的思路和路線(xiàn)，缺乏可資借鑒的標(biāo)桿醫(yī)院，衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)無(wú)從下手，造成明顯的管理效率低下，人力資源的整體效應(yīng)未能有效地發(fā)揮［15］。4．4激勵(lì)措施重物質(zhì)輕精神，忽略了醫(yī)院的形象和文化建設(shè)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，一些醫(yī)院將物質(zhì)當(dāng)作對(duì)員工進(jìn)行激勵(lì)的唯一手段或者最重要的手段，金錢(qián)往往成為醫(yī)院激勵(lì)員工的砝碼，加薪成為解決人的問(wèn)題的一種主要手段。單一的物質(zhì)激勵(lì)改變了個(gè)人生理、心理狀況，迫使工作者身心偏離正常運(yùn)作狀態(tài)，產(chǎn)生焦慮、沮喪耗竭與工作倦怠等。這些醫(yī)院往往忽略了整體的環(huán)境建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)，人才對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同感不足導(dǎo)致離職率居高不下［16］。

解決問(wèn)題的思路

針對(duì)公眾，要尊重歷史和現(xiàn)狀，合理引導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。針對(duì)醫(yī)院要立足適應(yīng)市場(chǎng)需求，努力發(fā)展衛(wèi)生人力資源，循序漸進(jìn)，謀求發(fā)展。

1引導(dǎo)社會(huì)公眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院職能和自身定位正確。社會(huì)要正確引導(dǎo)公眾認(rèn)識(shí)醫(yī)院發(fā)展的歷史和過(guò)程，正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前醫(yī)院的職能［13］。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加入WTO是全體國(guó)人共同的選擇。公眾必須明白疾病的診療過(guò)程是患者在醫(yī)生指導(dǎo)下和疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程，是面對(duì)疾病求醫(yī)問(wèn)藥的過(guò)程，存在很大的偶然性和不確定性，而不是普通商品消費(fèi)過(guò)程，不能把自己擺在上帝的位置上。

2衛(wèi)生管理隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生管理隊(duì)伍建設(shè)，積極引進(jìn)先進(jìn)的管理理念，主動(dòng)地轉(zhuǎn)變思想，重新定位，雖然患者不是上帝，但以患者為中心，全心全意為患者服務(wù)的宗旨不能丟。醫(yī)院應(yīng)該大力開(kāi)展全過(guò)程質(zhì)量管理、就醫(yī)流程重組、服務(wù)流程規(guī)范化、醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化、消費(fèi)者滿(mǎn)意狀況研究等衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化的工作［14，15］，持續(xù)不斷地改進(jìn)，適應(yīng)社會(huì)的需求。

3從加強(qiáng)醫(yī)院的形象和文化建設(shè)入手，由淺入深循序漸進(jìn)。首先，要改善工作環(huán)境、完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、合理配置資源。其次，深入研究員工的心理需求和發(fā)展愿望，保持積極情緒、合理宣泄消極情緒、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。再次，建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的新的行業(yè)規(guī)范、醫(yī)療安全質(zhì)量保障體系［16，17］。最后，是相關(guān)的法律法規(guī)的完善。尊重醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值，維護(hù)其合理利益，使醫(yī)護(hù)人員得到發(fā)展，最終滿(mǎn)足社會(huì)的需求［18，19］，缺少文化、制度、法律約束和保障的醫(yī)院如同在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的高速公路上裸奔。

總之，在當(dāng)前社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和新醫(yī)改政策下，必須合理引導(dǎo)公眾輿論，發(fā)展衛(wèi)生人力資源，加強(qiáng)醫(yī)院形象和文化建設(shè)，發(fā)揮整體效應(yīng)和優(yōu)勢(shì)，才能突破當(dāng)前制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸問(wèn)題。當(dāng)前急需的是衛(wèi)生人力資源發(fā)展，衛(wèi)生人力資源發(fā)展中急需的是職業(yè)化的衛(wèi)生管理隊(duì)伍建設(shè)。（本文作者：卓蘭芳、卓朗、費(fèi)凡、孔蘊(yùn)馨、高媛媛 單位：徐州醫(yī)藥高等職業(yè)學(xué)校護(hù)理系護(hù)理教研室、徐州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院、徐州醫(yī)學(xué)院）