美國醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系的啟示

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摘要：美國醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系包括招生錄取、考核評價、教學評價和質(zhì)量認證等方面，貫穿于美國醫(yī)學人才培養(yǎng)全程，體現(xiàn)出精英化、獨立性、效應性等特征，為我國醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系的構(gòu)建提供了借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學教育質(zhì)量保障；質(zhì)量認證；啟示

醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系是美國高等教育質(zhì)量保障體系的重要組成部分，縱觀美國高等醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系的構(gòu)建與發(fā)展，能為我國高等醫(yī)學教育質(zhì)量保障提供借鑒。

一美國醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系

（一）招生錄取

美國醫(yī)學生招生條件與申請程序嚴格。美國醫(yī)生委員會嚴格醫(yī)學生申請條件。一是要求必須取得非醫(yī)學類專業(yè)學士學位，具有良好的高中學習成績，特別是生物學、化學和物理學。二是要求必須通過SAT和MCAT考試。SAT包括兩部分，SAT1主要測試語言與數(shù)學能力；SAT2主要測試文學、美國歷史、世界歷史、物理、化學、生物學等。MCAT（MedicalCollegeAdmission）主要測試生物學、物理學、閱讀與解釋信息能力、溝通技巧、批判性思維及解決問題的能力。2015年MCAT增設(shè)醫(yī)學知識以及行為心理學、行為社會科學、行為生物學，擴展了批判性思維部分。三是要求必須提供Applicationessays、推薦信（多數(shù)醫(yī)學院既需要一份醫(yī)學咨詢委員會的信，也需要分別來自理工科教授和非理工科教授的一份聯(lián)合推薦信）。另外，美國醫(yī)學生的申請程序也很嚴格。第一步是必須向美國醫(yī)學院協(xié)會下屬的AMCAS（AmericanMedicalCollegeApplicationService）遞交初步申請，提供GPA、MCAT、個人陳述、推薦信，列出與申請醫(yī)學院有關(guān)的科研、社會實踐、義工等活動。第二步是必須接收并回復醫(yī)學院發(fā)放的申請資料。第三步是必須經(jīng)過面試關(guān)?？傊?，招生錄取環(huán)節(jié)從源頭上控制和保證了美國醫(yī)學教育的質(zhì)量與水平。

（二）考核評價

貫穿醫(yī)學生培養(yǎng)全程的考核評價是對醫(yī)學生學習與教師教學效果評價的重要途徑與方式。考核評價重在知識、技能、態(tài)度等，尤其是自學能力。通常由學校專門委員會組織，含課程考試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE）等?？己瞬捎美碚撆c技能相結(jié)合，理論采用筆試，技能采用臨床模擬病人或標準化病人考試，均為美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE）采用。USMLE是美國醫(yī)學生能否畢業(yè)并具有行醫(yī)資格的必備條件。USMLE分為三級，step1主要以計算機的形式考核學生醫(yī)學基礎(chǔ)知識掌握情況，一般安排在醫(yī)學院二年級。Step2主要考核臨床知識與技能、臨床實際問題分析和解決能力等，一般安排在醫(yī)學生畢業(yè)和申請住院醫(yī)師前。考核方式采用模擬病人（SimulatePatients，SP）和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）。OSCE測試醫(yī)學生臨床能力，共設(shè)置12個clinicalencounters，每考站30分鐘左右，15分鐘接觸1位SP（主要是問診、查體、解釋病情以及與病人商量下一步）、10分鐘寫病歷、5分鐘休息，然后進入下一考站。Step3主要考核住院實習生用科研方法解決臨床實際問題等能力，重點是門診病人管理能力，一般安排在實習1年后。許多美國醫(yī)學院要求醫(yī)學生通過Step1才能進入后期臨床訓練。美國實施職業(yè)醫(yī)師資格審查制度，全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格審查每兩年一次，?？漆t(yī)生每十年一次。

（三）教學評價

美國要求學校正規(guī)而定期地開展教學評價,以利用反饋信息來調(diào)節(jié)教學方向,不斷提高教學質(zhì)量，教學質(zhì)量評價和課程評價是美國教學評價的重點。學生評教是美國醫(yī)學院校教師教學質(zhì)量評價的最常用方法。1978年Lancaster等人發(fā)現(xiàn)被調(diào)查醫(yī)學院校中65所采用學生評價，且許多院校已開展多年。1986年Lancaster等人再次發(fā)現(xiàn)被調(diào)查醫(yī)學院校中110所采用學生評價，72所至少已持續(xù)10年，96所至少持續(xù)5年。學生評價作為教師任用和晉級的依據(jù)的重要性高于作為教師發(fā)展的依據(jù)。1987年Fallon等人調(diào)查表明學生評價是對教學質(zhì)量最有益的反饋[1]。學生評教已經(jīng)成為美國醫(yī)學院校的一種制度化機制。課程評價是檢驗課程設(shè)置合理性、課程內(nèi)容科學性以及課程教學有效性的重要手段，能夠確保課程質(zhì)量和效果。20世紀30年代泰勒8年實驗研究后，美國課程評價在評價理論和技術(shù)等方面迅速發(fā)展。1964年美國修正了初等和中等教育法案,規(guī)定醫(yī)學院校實驗課教學評價要求。1987年美國對101所醫(yī)學院醫(yī)學生實習課程評估涉及劃分等級等情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實習課程評估主要涉及指標（根據(jù)重要性排序）為主治醫(yī)師評估、住院醫(yī)師評估、全國醫(yī)學考試Ⅱ成績、教師命題的筆試成績、教師主持的口試成績、項目負責人病人、客觀臨床考試成績等13項指標[2]。課程評價是美國醫(yī)學院校課程改革有效性的重要檢測手段。美國醫(yī)學院校要求不僅制定課程改革計劃及實施方案，而且要求制定詳細的課程評價計劃和方案。以賓夕法尼亞大學醫(yī)學院為例，其課程評價主要涉及9個方面，學校要求新一輪課程改革實施中嚴格按照課程評價計劃推進，及時了解和掌握教師和學生對革新課程的意見并對革新課程效果評價，課程評價伴隨革新課程全程，直至學生畢業(yè)[3]。

（四）醫(yī)學教育認證

認證是美國高等教育外部質(zhì)量保障的主要審核機制和形式,涵蓋本科醫(yī)學教育認證、畢業(yè)后醫(yī)學教育認證和繼續(xù)醫(yī)學教育認證。1847年美國醫(yī)學會（AmericanMedicalAssociation，AMA）成為美國首個專業(yè)認證機構(gòu)，通過認證督促學校改進課程并強化招生標準和畢業(yè)要求[4]。1877年美國醫(yī)學院聯(lián)合會（AAMC）成立，達成關(guān)于醫(yī)學院校教育最低標準的協(xié)議。1899年醫(yī)通過學教育最低標準，這是美國最早的專業(yè)認證雛形。1904年美國醫(yī)學會下設(shè)醫(yī)學教育與醫(yī)院認證委員會（CMEH），首次提出設(shè)立醫(yī)學院標準并公布醫(yī)學院校排名名單，開發(fā)與實施醫(yī)學院校等級評價系統(tǒng)。1906年美國醫(yī)學會成立醫(yī)學教育委員會，決定在全美進行醫(yī)學教育評估。1907年醫(yī)學院校第二套排序系統(tǒng)提出，規(guī)定未經(jīng)過專業(yè)認證的院校畢業(yè)生不得參加美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。1910年《弗萊克斯納報告》，提出一系列醫(yī)學院整改措施，促使美國醫(yī)學教育專業(yè)認證步入標準化和制度化進程[5]。1912年美國成立州醫(yī)學委員會聯(lián)合會（TheFederationofStateMedicalBoards），接受AMA的ABC三級分類標準，對C級學校實行淘汰。1942年LCME成為美國本科醫(yī)學教育質(zhì)量認證機構(gòu)，其基本任務(wù)是衡量一所醫(yī)學院是否能夠達到授予MD學位的最低限度辦學標準和教學質(zhì)量；討論、研究與制定評估學校指標[6]。1962年LCME啟動醫(yī)學教育評價,對美國醫(yī)學院校進行合格鑒定等認可性評價，其認證標準根據(jù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀和所面臨的形勢適時變化。

二美國醫(yī)學教育質(zhì)量保障的特點

（一）精英性

美國醫(yī)學人才培養(yǎng)具有鮮明的淘汰性。首先，入學時的招生條件和申請程序開啟首輪淘汰。教育教學與人才培養(yǎng)過程中考核評價，尤其是USMLE具有極強的淘汰性。每一步考核結(jié)束，都有一批學生被淘汰，只有考核合格的學生才能進入下一個培養(yǎng)環(huán)節(jié)，直至成為合法合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。同時，職業(yè)醫(yī)師還要接受10年一次的醫(yī)師資格審查?？傊瑖栏竦奶蕴饺瞬排囵B(yǎng)模式確保了美國醫(yī)學教育的精英性。

（二）獨立性

美國認證體系包括全國性與區(qū)域性的院校認證和專業(yè)認證機構(gòu)，認證體系具有極強的獨立性。首先，重視民間第三方評價機構(gòu)參與認證。美國醫(yī)學教育認證機構(gòu)基本上是獨立的、民間的社會中介組織，其認證評估活動具有合法性，能自覺維護組織的獨立性和權(quán)威性。其次，建立對認證評估機構(gòu)進行評價的機制。美國教育部和高等教育認證理事會是認證機構(gòu)的協(xié)調(diào)機構(gòu)，主要負責制定認證機構(gòu)的資格標準，評估并認可認證機構(gòu)的認證資格，協(xié)調(diào)各認證機構(gòu)的認證工作，幫助認證機構(gòu)持續(xù)改進認證質(zhì)量。

（三）效應性

美國醫(yī)學教育質(zhì)量保障實施全程、全員與全方位的全面質(zhì)量管理。其教學質(zhì)量評價不僅重視終結(jié)性評價，而且重視形成性評價，尤其重視評價結(jié)果的及時反饋及效應。政府部門重視以第三方機構(gòu)的認證評估結(jié)果作為政策依據(jù)。美國聯(lián)邦政府通過《高等教育法案》將高等學校的教育認證與其教育基金掛鉤，以通過財政杠桿來促使高等學校提高教育質(zhì)量。

三我國醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系的啟示

（一）發(fā)展與完善醫(yī)學教育全面質(zhì)量管理體系

相比美國醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系，我國醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系還需進一步完善。首先，內(nèi)部質(zhì)量保障體系方面，各個醫(yī)學院校考核評價體系發(fā)展水平并不一致，尤其標準化病人和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）方面比較欠缺；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量評估亟待加強。其次，外部質(zhì)量保障方面，雖然我國曾實施七年制醫(yī)學教育教學與學位授予質(zhì)量評估、本科醫(yī)學院校合格評估、七年制辦學評估、隨機性水平評估、本科教學水平評估等工作，而且也已經(jīng)啟動醫(yī)學專業(yè)教育認證制度，但是這些評估和認證僅限于部分醫(yī)學院校，且持續(xù)時間不長。另外，醫(yī)學專業(yè)認證尚處于首輪探索與實踐中，評估與認證的研究總結(jié)、反思等亟待加強。

（二）鼓勵第三方機構(gòu)參與醫(yī)學教育質(zhì)量評價與認證

我國醫(yī)學教育質(zhì)量評估與認證機構(gòu)獨立性不強。首先，已有評估機構(gòu)設(shè)立、評估指標制定、隊伍組建基本由政府來決定，缺乏民間第三方組織參與。其次，現(xiàn)有認證機構(gòu)不具有完全的獨立性。雖然我國醫(yī)學教育認證委托各專業(yè)教學指導委員會實施，但是基本上依據(jù)政府主管部門要求行使認證職能，同時也缺乏相應的監(jiān)督與再認證機構(gòu)與運行機制。因此，亟需制定配套的政策鼓勵第三方民間組織或者行業(yè)協(xié)會參與評價與認證，進一步發(fā)揮第三方機構(gòu)對專業(yè)或行業(yè)人才培養(yǎng)的監(jiān)督與指導功能。

（三）積極探索以評估認證結(jié)果為依據(jù)的高等教育投入與發(fā)展機制

美國醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系建立時間長且比較完善，對美國醫(yī)學教育及其人才培養(yǎng)發(fā)揮了積極作用。其認證機構(gòu)與組織基本上由第三方參與，其認證結(jié)果發(fā)揮了積極效應。以AMA和州醫(yī)學聯(lián)合會為例，其認證結(jié)果及決定幾乎具有法律效力，政府部門主動以美國醫(yī)學教育委員會所制定的學術(shù)標準為基礎(chǔ)制定醫(yī)學院校資格認可政策[7]。而且，政府對于高校投入也以此為依據(jù)。雖然我國評估認證結(jié)果是高校撥款與發(fā)展的參考依據(jù)，但實際效力并不是強。所以，以評估認證結(jié)果為杠桿引導醫(yī)學院校及其醫(yī)學教育發(fā)展是未來努力的方向?？傊?nèi)外結(jié)合的醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系及運行機制，積極引進美國等西方國家評估認證經(jīng)驗，參與全球醫(yī)學教育評估與認證工作，借鑒醫(yī)學教育質(zhì)量評估與認證的全球標準，促進醫(yī)學教育國際化是今后一段時期高等醫(yī)學教育發(fā)展及質(zhì)量保障的重要任務(wù)。

參考文獻

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[7]張艷榮.美國高等醫(yī)學教育發(fā)展歷史分期，轉(zhuǎn)引自Starr,P.TheSocialTransformationofAmericanMedicine.NewYork:BasicBooks,Inc.,Publishers,1982:121-3.

作者:吳云 單位:首都醫(yī)科大學教務(wù)處