醫(yī)藥改革下的公立醫(yī)院績效分配實(shí)踐
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摘要：公立醫(yī)院績效分配制度作為薪酬管理體系的重要組成部分，一直以來備受關(guān)注，隨著北京市醫(yī)藥分開綜合改革的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格大幅調(diào)整，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療行為、功能定位、運(yùn)營管理提出新的要求，公立醫(yī)院績效分配工作面臨新的挑戰(zhàn)。文章以北京市某大型三甲綜合醫(yī)院新績效分配方案為例，總結(jié)分配原則及優(yōu)勢，同時(shí)為公立醫(yī)院績效分配工作提供參考及建議。
關(guān)鍵詞：醫(yī)藥分開；薪酬；績效分配
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作持續(xù)推進(jìn)，健全公立醫(yī)院薪酬體系是公立醫(yī)院改革的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的必然要求。公立醫(yī)院績效分配制度是薪酬體系的重要組成部分，也是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，體現(xiàn)醫(yī)院核心價(jià)值，改進(jìn)并落實(shí)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段。2017年4月8日起，北京市醫(yī)藥分開綜合改革正式實(shí)施，為了更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，回歸醫(yī)院社會(huì)公益性，改革調(diào)整了435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，取消了掛號(hào)及診療費(fèi)，取消了藥品加成（不含中藥飲片），同時(shí)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；總體規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型儀器設(shè)備檢查價(jià)格，上調(diào)護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)院更好地體現(xiàn)社會(huì)公益性。為了更好配合此次改革的實(shí)施，重新定位醫(yī)院功能，完善運(yùn)營機(jī)制，合理控制成本，北京市某大型三甲綜合醫(yī)院第一時(shí)間修訂了績效分配獎(jiǎng)勵(lì)辦法，適時(shí)調(diào)整績效分配工作。
1醫(yī)院功能定位
目標(biāo)醫(yī)院為北京市某大型三甲綜合醫(yī)院，目前設(shè)有36個(gè)臨床科室、16個(gè)醫(yī)技科室及6個(gè)研究所，共有64個(gè)病房，1835張床位，在職職工已超過3500人。作為一個(gè)年出院患者數(shù)量9萬多人次、日均門診量萬余人次、眾多臨床學(xué)科規(guī)培基地的百年老院，不僅是人民的健康衛(wèi)士，更是國家醫(yī)療隊(duì)成員；不僅要承擔(dān)治病救人的基本責(zé)任，更要做好疑難雜癥診斷治療、急危重癥搶救、對(duì)口支援、臨床教學(xué)、科學(xué)研究、學(xué)科發(fā)展建設(shè)等復(fù)雜工作，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院的功能。
2績效分配政策依據(jù)
合理的薪酬水平有利于保證醫(yī)務(wù)人員工作積極性，有利于保持公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的質(zhì)量和穩(wěn)定性[1]。原衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕410號(hào)）[2]中明確提出：以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)，結(jié)合服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)效率等指標(biāo)考核，核定科室績效并核算科室獎(jiǎng)金，同時(shí)規(guī)定獎(jiǎng)金分配不可與藥品收入掛鉤。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）[3]提出，公立醫(yī)院要完善績效分配機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核制度。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）[4]規(guī)定：公立醫(yī)院通過科學(xué)的績效考核自主進(jìn)行收入分配，要突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度。人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部等四部門聯(lián)合的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)）[5]重申提出的“兩個(gè)允許”，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。
3績效考核分配體系
3.1績效考核機(jī)構(gòu)
醫(yī)院成立專門績效考核小組，院領(lǐng)導(dǎo)任小組組長，考核小組包括黨院辦、人力資源處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)保處、醫(yī)學(xué)裝備處、信息中心、教育處、科研處、財(cái)務(wù)處、總務(wù)處等職能部門，各項(xiàng)指標(biāo)考核情況由人力資源處匯總統(tǒng)計(jì)并依據(jù)相關(guān)文件要求進(jìn)行績效分配。
3.2績效分配層級(jí)
實(shí)行院、科兩級(jí)考核，同時(shí)在績效考核分配上打破原有科室概念，細(xì)化核算單元，將原有52個(gè)臨床醫(yī)技科室按功能及具體業(yè)務(wù)細(xì)分為73個(gè)核算單元，如將大泌尿外科細(xì)化為泌尿外科、碎石室、男科中心、泌尿病理等多個(gè)核算單元，其中碎石室、泌尿超聲、泌尿病理按醫(yī)技科室核算考核。各核算單元按照醫(yī)院整體要求將經(jīng)內(nèi)部充分討論并核心組簽字確認(rèn)后的績效分配方案報(bào)人力資源處統(tǒng)一備案。醫(yī)院考核各核算單元，以核算單元為單位統(tǒng)籌績效分配，核算單元按內(nèi)部績效分配方案考核個(gè)人并進(jìn)行二次分配。
3.3績效分配原則
3.3.1以公益性為導(dǎo)向的原則首先明確醫(yī)院功能定位，注重服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范，強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度，同時(shí)嚴(yán)禁下達(dá)收入指標(biāo)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)務(wù)人員薪酬與藥品、大型醫(yī)學(xué)檢查、耗材收入等掛鉤。
3.3.2公開公正透明原則嚴(yán)格遵守公立醫(yī)院績效分配相關(guān)政策要求，全院代表討論、專家論證的基礎(chǔ)上調(diào)整醫(yī)院績效政策，全院發(fā)文，黨委會(huì)、全院干部會(huì)、教代會(huì)等公開會(huì)議上公布相關(guān)要求、考核標(biāo)準(zhǔn)，確保全員明確績效分配要求、醫(yī)院管理意圖及目標(biāo)。
3.3.3多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬原則提升服務(wù)效率，突出崗位工作量，同時(shí)要確保服務(wù)質(zhì)量；一方面加入工作量考核指標(biāo)，另一方面要考核醫(yī)保、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)。
3.3.4兼顧公平、適當(dāng)傾斜原則調(diào)節(jié)過高收入，兼顧平衡不同學(xué)科間的差異，同工同酬，關(guān)注并適當(dāng)提高低年資醫(yī)生績效水平；同時(shí)考慮難度系數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，向一線骨干、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度及有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜[6]。
3.3.5強(qiáng)化成本控制及可持續(xù)發(fā)展原則要保證醫(yī)務(wù)人員的有效激勵(lì)，保持醫(yī)院扣除必要運(yùn)營成本后可支配收入的穩(wěn)定是基本前提。醫(yī)藥分開綜合改革后，原有藥品加成取消，公立醫(yī)院收入由原來的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、藥品加成收入變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩項(xiàng)，對(duì)公立醫(yī)院而言，財(cái)政投入不足，維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的收入主要還是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)[7]，但改革的總體目的就是在提升醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的同時(shí)不增加患者的總體負(fù)擔(dān)，回歸公立醫(yī)院公益性。所以一方面公立醫(yī)院要重新定位，改變以往靠多開藥、多做大型醫(yī)學(xué)檢查等創(chuàng)收的模式，轉(zhuǎn)而注重提供有效的醫(yī)務(wù)性醫(yī)療服務(wù)，解決疑難雜癥，如手術(shù)、必要的護(hù)理服務(wù)等；另一重要方面就是要降低可控成本，在收入不變或降低的情況下，保證有效結(jié)余，所以引入成本考核指標(biāo)，是維持醫(yī)院和科室可持續(xù)發(fā)展的必然要求，也符合“兩個(gè)允許”的主題思想。
3.3.6符合SMART原則及KPI原則醫(yī)院績效分配指標(biāo)的設(shè)定上，并不是越復(fù)雜越好，相反應(yīng)該是直觀、易考核、易操作的，符合SMART原則，指標(biāo)一定是具體的（Specific）、可度量的（Measurable）、能實(shí)現(xiàn)的（Attainable）、與管理意圖及臨床工作目標(biāo)相關(guān)的（Relevant）、有明確時(shí)限性的（Time-bound）[8]。另外，在考核指標(biāo)上，要有所側(cè)重，在一定時(shí)期內(nèi)適當(dāng)運(yùn)用關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI），突出重點(diǎn)，可快速有效落實(shí)醫(yī)院戰(zhàn)略意圖。
3.4績效分配相關(guān)指標(biāo)
醫(yī)院根據(jù)以往歷史水平及本次醫(yī)藥分開綜合改革要求，按勞分配和按要素分配相結(jié)合，緊緊圍繞崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度6個(gè)方面，設(shè)定8個(gè)維度的一級(jí)指標(biāo)，分別是工作量考核、服務(wù)質(zhì)量考核、行為規(guī)范考核、患者滿意度考核、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、運(yùn)營管理考核、單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)、單項(xiàng)扣獎(jiǎng)，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)又細(xì)化為多個(gè)二級(jí)指標(biāo)。其計(jì)算方法如下：臨床科室月度績效=（工作量獎(jiǎng)+質(zhì)量獎(jiǎng)+規(guī)范獎(jiǎng)+滿意度獎(jiǎng)+醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)+效益獎(jiǎng)）×關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）系數(shù)+單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)+單項(xiàng)扣獎(jiǎng)。工作量獎(jiǎng)=工作量獎(jiǎng)基數(shù)×工作量考核系數(shù)。質(zhì)量獎(jiǎng)=質(zhì)量獎(jiǎng)基數(shù)×質(zhì)量考核系數(shù)。規(guī)范獎(jiǎng)=規(guī)范獎(jiǎng)基數(shù)×規(guī)范考核系數(shù)。滿意度獎(jiǎng)=滿意度獎(jiǎng)基數(shù)×滿意度考核系數(shù)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)=醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)基數(shù)×醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核系數(shù)。效益獎(jiǎng)=（重點(diǎn)核算醫(yī)務(wù)性收入-可控成本支出-成本基數(shù)）×效益考核系數(shù)。其中各項(xiàng)考核基數(shù)根據(jù)各科室工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)大小、難度系數(shù)、人員構(gòu)成、科室規(guī)模、臨床業(yè)務(wù)性質(zhì)、歷史情況等測算，為相對(duì)固定值。各項(xiàng)考核系數(shù)根據(jù)當(dāng)月具體情況，由相應(yīng)部門依據(jù)考核指標(biāo)考核，考核系數(shù)介于0～1.0之間。KPI系數(shù)根據(jù)醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)重點(diǎn)工作目標(biāo)為科室制定，如科研績效、醫(yī)保物價(jià)規(guī)范、預(yù)算執(zhí)行情況等，KPI系數(shù)可大于1.0，原則上使用期限為1年。醫(yī)技科室一般為被動(dòng)服務(wù)科室，針對(duì)其工作屬性，主要考核工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、患者滿意度里的重點(diǎn)指標(biāo)，確保其服務(wù)質(zhì)量和效率。
4思考
4.1新績效分配方案的突出優(yōu)勢
新績效分配方案更加注重工作量及質(zhì)量，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，保證改革前后臨床工作平穩(wěn)過渡；進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院回歸公益性，從經(jīng)濟(jì)效益為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)質(zhì)量及效率優(yōu)先；方案加大行為規(guī)范考核，結(jié)合相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度，有效規(guī)范醫(yī)療行為；促使科室在人員聘用、設(shè)備采購等方面充分論證，同時(shí)大幅降低空耗成本，有利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。
4.2未來績效分配工作的建議
4.2.1進(jìn)一步細(xì)化核算單元做好績效考核分配工作的前提是明確考核對(duì)象的屬性，按照臨床醫(yī)技醫(yī)輔科室的不同屬性及業(yè)務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行同質(zhì)化考核，重點(diǎn)關(guān)注的核算單元可以逐步向一級(jí)分配靠攏，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。4.2.2探索部分人員年薪制考核科室負(fù)責(zé)人一方面作為部門領(lǐng)導(dǎo)，需要全面統(tǒng)籌管理科室工作，另一方面作為臨床醫(yī)務(wù)人員又需要參與臨床工作，在科室管理和自身臨床業(yè)務(wù)上的平衡尤為重要?，F(xiàn)有績效分配政策下，科室負(fù)責(zé)人也在科室大環(huán)境下統(tǒng)籌績效，難免將更多精力投入基礎(chǔ)的臨床工作而忽略科室管理，甚至考慮獲取更多的臨床資源發(fā)展自身專業(yè)方向，這樣會(huì)有失公允，可以探索將科室負(fù)責(zé)人同院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一起，納入年薪制考核體系，突出考核科室管理指標(biāo)，引導(dǎo)將更多的精力放在科室發(fā)展層面，強(qiáng)化大局意識(shí)。
4.2.3強(qiáng)化信息化手段績效分配工作的過程和結(jié)果均是數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)，數(shù)據(jù)的及時(shí)性、有效性、準(zhǔn)確性是基礎(chǔ)，公立醫(yī)院內(nèi)部往往存在多系統(tǒng)、碎片化現(xiàn)象，如人事系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、醫(yī)療管理系統(tǒng)、手術(shù)系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)、科研系統(tǒng)、教育系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)等等，不同系統(tǒng)依據(jù)不同部門需要架構(gòu)，不同公司維護(hù)，內(nèi)部無法互聯(lián)互通，而績效數(shù)據(jù)來自多個(gè)部門，不同部門統(tǒng)計(jì)考核時(shí)間不同，內(nèi)容不同，往往需手動(dòng)匯總和操作，數(shù)據(jù)及時(shí)性、準(zhǔn)確性得不到保證，嚴(yán)重制約績效分配工作，考慮建立統(tǒng)一信息集成平臺(tái)，不同部門開放不同端口，內(nèi)部互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)統(tǒng)一由集成系統(tǒng)呈現(xiàn)。
4.2.4建立績效人員管理體系建議科室設(shè)置績效主任及核算專員，醫(yī)院層面設(shè)置績效垂直管理小組，人員來自績效考核小組成員部門，負(fù)責(zé)面向科室解釋績效數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)總結(jié)階段性績效工作、傳達(dá)醫(yī)院下階段績效工作安排、輔助科室落實(shí)績效管理目標(biāo)，使信息有效上行下達(dá)。
4.2.5引入更多的技術(shù)能力考核指標(biāo)在同質(zhì)化分組考核的基礎(chǔ)上，考慮引入CMI值（病例組合指數(shù)）、門診平均接診時(shí)長、同級(jí)別手術(shù)平均工時(shí)等考核指標(biāo)，全面評(píng)價(jià)科室技術(shù)能力，增設(shè)權(quán)重系數(shù)。
4.2.6建立績效分配方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制任何績效分配方案都不是一成不變的，需要綜合考慮醫(yī)院的發(fā)展階段和政策要求來適時(shí)調(diào)整方案，一是考核指標(biāo)要能及時(shí)更新；二是權(quán)重系數(shù)要適時(shí)調(diào)整；三是要明確績效分配指標(biāo)使用時(shí)間；四是要做好新老方案銜接過渡，新方案實(shí)施前要有過渡期，建立預(yù)評(píng)估機(jī)制；五是要做好宣傳工作，讓科室充分明確方案意圖。
作者：韓禮健 田清平 王鵬遠(yuǎn) 單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院
