醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務管理問題

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摘要：隨著我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對定點醫(yī)院的財務管理工作提出了新要求。為了更好地適應這種新的變化形勢，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的財務人員必須積極轉(zhuǎn)變思想觀念，及時全面地了解國家和本地區(qū)最新的有關(guān)醫(yī)療保險方面的政策和法規(guī)，對實際工作中面臨的各種問題勇于探索，積極創(chuàng)新，確保定點醫(yī)院的財務管理工作正常有序的開展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構(gòu)；財務管理

國家實施醫(yī)療保險制度，目的是建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和職工、城鄉(xiāng)居民個人的承受能力，保障職工或城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度?？刂漆t(yī)療費用的不合理增長，遏制醫(yī)療資源的不當浪費，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然需求，醫(yī)療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫(yī)療需求。當前，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷改革，進一步擴大了醫(yī)保的覆蓋面，參保人數(shù)也隨之增多，如何對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行科學管理，控制醫(yī)療費用的增長速度，實現(xiàn)“收支平衡，稍有結(jié)余”的醫(yī)?；鹉繕?，是大多數(shù)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)所面臨的共同問題。因此，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的財務管理現(xiàn)狀進行分析和研究，具有十分重要的現(xiàn)實性意義。

一、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務管理的現(xiàn)狀分析

我國醫(yī)療保險基金的支出是通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對參保病人提供醫(yī)療服務的方式實現(xiàn)的。但當前由于醫(yī)療機構(gòu)的補償機制和自身利益的驅(qū)動不足，導致很多定點醫(yī)院在為參保的入院病人提供醫(yī)療服務時，不能自覺嚴格地執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)保政策。部分定點醫(yī)療保險機構(gòu)對病人的住院費用結(jié)算時存在差誤，為了套取更多的統(tǒng)籌基金，私自將住院次數(shù)分解；一些醫(yī)療機構(gòu)對本醫(yī)院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續(xù)，大大加重了醫(yī)療保險基金的負擔；一些醫(yī)療機構(gòu)未設置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優(yōu)惠、效果較好的普通類或國產(chǎn)藥品，卻私自為參?；颊哌x用價格昂貴的珍貴藥材或是進口藥品，加劇了參?；颊叩慕?jīng)濟負擔。此外，很多定點醫(yī)療機構(gòu)存在嚴重的濫檢查現(xiàn)象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷醫(yī)藥費，時常會出現(xiàn)冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫(yī)療保險管理的難度。

二、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務管理出現(xiàn)問題的原因探析

1.過度追求經(jīng)濟利益。很多定點醫(yī)療機構(gòu)為了增加本醫(yī)院的經(jīng)濟收入，過度謀求最大化的經(jīng)濟利潤。此外，由于醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度存在弊端，導致很多醫(yī)護人員的工資及獎金直接與本醫(yī)院的經(jīng)濟收入相掛鉤，致使很多醫(yī)護人員沒有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導消費，不僅損害了參保人員的合理醫(yī)療需求，也在很大程度上加劇了參保患者的經(jīng)濟負擔，這種現(xiàn)象在當前人均定額費用標準償付的醫(yī)療保險報銷中普遍存在。2.醫(yī)療服務市場具有壟斷性。導致醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務管理存在問題的另一個重要的因素就是醫(yī)療服務市場的特殊性。醫(yī)院是醫(yī)保的醫(yī)療服務的直接提供者，與其他服務行業(yè)相比，醫(yī)療服務具有自身的獨特性，其實質(zhì)就是一種壟斷性的服務，對于絕大多數(shù)的參保患者而言，他們自身根本無法對醫(yī)生制定的診治方法和醫(yī)療質(zhì)量進行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫(yī)務人員。正是這種特殊的醫(yī)療服務，致使醫(yī)院對參保人員的醫(yī)療服務需求采取有意識的人為誘導，從而增加治療費用，最終謀取更大的經(jīng)濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數(shù)的參保人員來說，對當前國家出臺的相關(guān)醫(yī)保政策及用藥范圍等規(guī)定并不完全了解，對醫(yī)院缺少有效的群眾性監(jiān)督和社會監(jiān)督，從而為一些誤導消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫(yī)生和護士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫(yī)生和護士的各項安排，這又無形中“縱容”了醫(yī)護人員，導致上述各種問題的出現(xiàn)。

三、提高醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務管理的對策

1.加強宣傳和學習，確保財務管理人員深入了解《醫(yī)療保險服務協(xié)議》。一是明確相關(guān)責任人掌握協(xié)議的內(nèi)容。為了更好地履行該協(xié)議，定點醫(yī)院的各職能部門必須明確具體的責任人，深入學習協(xié)議的各條款內(nèi)容，這樣才能減少各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。協(xié)議中明確規(guī)定當定點醫(yī)院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標準所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用；不能提供真實的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫(yī)療費用；未經(jīng)價格主管部門的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫(yī)保報銷的范圍。因此，醫(yī)院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內(nèi)容，按照協(xié)議條款開展各項醫(yī)療服務。二是指定專門人員負責保險相關(guān)事宜。隨著醫(yī)療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數(shù)量明顯增加，定點醫(yī)院醫(yī)療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的工作量。針對這一現(xiàn)實情況，醫(yī)療保險定點醫(yī)院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機制，設置相應的部門，配備專業(yè)人員及先進設備，財務部門應指定專門的人員負責醫(yī)療保險參?；颊叩淖≡旱怯洠M行相關(guān)醫(yī)療費用的結(jié)算等工作。2.積極創(chuàng)新財務工作方法，加強與相關(guān)部門及患者的聯(lián)系。醫(yī)療保險定點醫(yī)院在開展財務管理工作時，所涉及的內(nèi)容更加復雜，難度也較大。醫(yī)保定點醫(yī)院的會計核算與非定點醫(yī)院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據(jù)，在記賬方式上應采用復式記賬法，對醫(yī)院發(fā)生的各項醫(yī)療保險費用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫(yī)院各項醫(yī)療保險賬款的往來業(yè)務；二來通過賬戶記錄，可以將醫(yī)院醫(yī)療保險經(jīng)濟活動的過程和結(jié)果完整系統(tǒng)的呈現(xiàn)出來。目前，我國醫(yī)療保險制度正在加快改革，給醫(yī)療保險定點醫(yī)院的財務管理工作提出了新要求和新挑戰(zhàn)，因此，醫(yī)院財務管理部門必須充分認識到新形勢下財務管理工作面臨的新問題，并積極創(chuàng)新傳統(tǒng)的財務管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應從醫(yī)院的實際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門和服務對象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進一步提高醫(yī)院財務管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務管理制度。醫(yī)療保險定點醫(yī)院的管理者和醫(yī)護人員應提高思想認識，充分意識到醫(yī)院財務管理工作的重要性。此外，完善的財務制度是財務工作的基礎性保障，應根據(jù)實際情況，進一步完善醫(yī)院的各項財務管理制度，用明確的制度遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院管理者及財務工作人員應充分認識到性環(huán)境下財務管理工作所面臨的新問題和新內(nèi)容，并將其科學合理的進行完善和細化，將財務規(guī)章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來，確保財務管理工作的順利開展。綜上所述，當前我國醫(yī)療保險定點醫(yī)院的財務管理工作面臨著很多問題，應進一步完善醫(yī)院的財務管理制度，不斷創(chuàng)新財務管理方法，保證財務管理工作健康有序地開展。

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作者:王秋光 單位:吉安縣醫(yī)療保險局