醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的主要成效和問題

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【摘要】近幾年，為了能夠促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院的發(fā)展，不少醫(yī)院都紛紛建立了醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)。隨著時(shí)代的迅速發(fā)展，最初的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)已經(jīng)不再適應(yīng)目前的發(fā)展。通過不斷的對(duì)其進(jìn)行改革，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理能夠有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院的自我管理能力也起到了一定的促進(jìn)作用，能夠進(jìn)一步的加強(qiáng)醫(yī)院目前的監(jiān)管機(jī)制，以此為醫(yī)院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。但是，即便是改革后的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理依舊存在著一系列的問題，這些問題依舊阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。本文主要通過療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的主要成效和問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的解決措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)算管理；主要成效；問題分析

一、醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的主要成效

（一）管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大

在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理進(jìn)行改革之后，管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大。過去我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額的控制范圍主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在改革之后，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)已經(jīng)逐漸的擴(kuò)大至全國(guó)各個(gè)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[1]除此之外，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)也逐漸的增強(qiáng)。通過改革之后，我國(guó)過去較為單一的約束機(jī)制目前逐漸的發(fā)展為激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，這一機(jī)制能夠有效的推動(dòng)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制的改變。以此來(lái)逐漸的增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)的控費(fèi)意識(shí)。

（二）有效的控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)

根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理在改革之后發(fā)現(xiàn)，近年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用增長(zhǎng)率為23%，與上一年相比較，這一年的增長(zhǎng)率下降了不少。由此可見：自醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理改革之后，我國(guó)醫(yī)院對(duì)自身醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行了有效的控制。

（三）為醫(yī)院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境

在建立了一個(gè)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理體系之后，我國(guó)大部分的醫(yī)院都建立了一個(gè)較為公開化的特殊情況處理平臺(tái)，以此讓醫(yī)院預(yù)算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫(yī)院公開、透明的醫(yī)療制度下，醫(yī)院的門診部醫(yī)療于住院部醫(yī)療均得到了很大的發(fā)展。[2]這些措施都有效的推動(dòng)了醫(yī)院機(jī)制的轉(zhuǎn)型改革，是醫(yī)院的運(yùn)行效率得到了很大的提高，并且為醫(yī)院建立了一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。

（四）加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力

在建立了醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)并對(duì)其進(jìn)行改革之后，各個(gè)醫(yī)院紛紛建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查部門，這一部門能夠有效的對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用的使用進(jìn)行有效的制約，以此來(lái)減少醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流失，以此來(lái)加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理所存在的問題

（一）管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范

醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)建立了之后，按照管理系統(tǒng)當(dāng)中的要求來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分配預(yù)算金額的時(shí)候，不能夠?qū)㈩A(yù)算基金分配給各個(gè)科室和醫(yī)生的。但事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然會(huì)將預(yù)算基金分配給各個(gè)科室和醫(yī)生手中。[3]如果說(shuō)在全市層面或者至區(qū)縣層面進(jìn)行分別的話，根據(jù)大數(shù)法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，則就降低了其合理性了，并且還嚴(yán)重的違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。除此之外，由于管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)了不少限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，以此嚴(yán)重的影響了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施。

（二）費(fèi)用控制與醫(yī)療需求沖突

我國(guó)自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理以來(lái)，大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是能夠接受醫(yī)保費(fèi)用總額的控制的，但是在這個(gè)能夠接受的范圍內(nèi)，有不少參保人員的不合理醫(yī)療需求沒有得到很好的控制。在加上醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導(dǎo)致不少的參保人員都不是很了解醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的相關(guān)政策，導(dǎo)致依舊有不少的患者在大型醫(yī)院接受治療，這樣的現(xiàn)象嚴(yán)重的增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，導(dǎo)致費(fèi)用控制與醫(yī)療需求之間出現(xiàn)沖突。

（三）缺乏有效的配套措施

由于醫(yī)保支付制度改革是一個(gè)較為系統(tǒng)的工程，因此這一改革的過程所需要一個(gè)較為全套的改革措施，但是目前我國(guó)依舊缺乏了一個(gè)配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材以及疾病規(guī)范等方面。除此之外，目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能夠有效的反映我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本于價(jià)值，這對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的實(shí)施是非常不利的。

三、解決醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理中問題的措施

（一）加強(qiáng)內(nèi)部管理

針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理中內(nèi)部管理多出現(xiàn)的問題，醫(yī)院必須對(duì)此建立一個(gè)多維度的分類預(yù)算，對(duì)內(nèi)部保險(xiǎn)總額預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，由此來(lái)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額的內(nèi)部管理。[4]以此來(lái)控管我國(guó)醫(yī)院當(dāng)中所出現(xiàn)的限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，為醫(yī)院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管

由于我國(guó)醫(yī)院的費(fèi)用控制與醫(yī)療需求沖突，因此醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，根據(jù)臨床路徑來(lái)將醫(yī)院的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)確定好，并且對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，以此來(lái)有效提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，由此來(lái)有效的抑制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還應(yīng)該大力支持社會(huì)力量參與進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理當(dāng)中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，由此來(lái)促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

（三）建立多元化的付費(fèi)方式

建立多元化的付費(fèi)方式，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額控制并不是一種付費(fèi)方式，其只是一種對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個(gè)多元化的付費(fèi)方式，這種多元化付費(fèi)方式必須與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬機(jī)制相一致，這樣才能夠有效的彌補(bǔ)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度缺乏配套措施的缺陷。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，目前醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)的改革能夠有效的擴(kuò)大醫(yī)院管理的范圍，增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制以及有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。但是即使在改革之后我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理依舊還存在不少問題，例如：內(nèi)部管理控制不嚴(yán)，醫(yī)療需求于醫(yī)療管理之間存在沖突以及醫(yī)療支付系統(tǒng)改革缺乏配套的改革措施。因此，醫(yī)院依舊需要不斷的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

[1]熊先軍,王麗莉,馬勇.上海市醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的主要成效與問題[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2013,09:14-17.

[2]楊虹宇.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付效應(yīng)理論與實(shí)證研究[D].復(fù)旦大學(xué),2014.

[3]鄒曉旭.基于社會(huì)分工論的我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及其策略研究[D].華中科技大學(xué),2014.

[4]于佳妮.深化上海市醫(yī)療保險(xiǎn)分類支付改革研究[D].上海工程技術(shù)大學(xué),2016.

作者：林建光 單位：煙臺(tái)市牟平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心