醫(yī)療保險對醫(yī)生處方行為影響淺析
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【摘要】當(dāng)前我國已將藥品的定價、集中采購、支付標準等方面的管理職能統(tǒng)一交由各級醫(yī)療保障部門負責(zé)，相關(guān)政策、職責(zé)的調(diào)整對于醫(yī)生的處方行為具有較大的影響。通過文獻研究、理論研究等方式對醫(yī)生處方行為影響因素進行了歸納整理，將影響因素歸納為醫(yī)生自身因素、患者因素、政策與制度、社會團體與學(xué)術(shù)組織影響以及醫(yī)藥企業(yè)影響五方面，對直接影響因素與間接影響因素進行了歸類，探討各影響因素之間的相互關(guān)系。根據(jù)對影響醫(yī)生處方行為的因素間相互作用的分析，本研究提出通過繼續(xù)完善醫(yī)保支付方式改革、加強醫(yī)療機構(gòu)處方、醫(yī)囑監(jiān)測、積極發(fā)揮藥師作用以及采取合理的藥品價格管制措施等政策建議，為醫(yī)療保障部門合理規(guī)劃政策措施、推進醫(yī)療資源合理利用提供理論依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】處方行為；醫(yī)療保險；醫(yī)療保障政策；藥品費用
醫(yī)生的處方行為是基于醫(yī)療工作的特點，在社會的宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院的規(guī)章制度約束下，由醫(yī)生結(jié)合自身知識水平和臨床經(jīng)驗表現(xiàn)出來的行為習(xí)慣［1］。醫(yī)生處方行為的影響因素，對于促進醫(yī)生合理用藥、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者及醫(yī)保資金負擔(dān)等方面具有重要意義。當(dāng)前我國已將藥品的定價、集中采購、支付標準等方面的管理職能統(tǒng)一交由各級醫(yī)療保障部門負責(zé)，相關(guān)政策、職責(zé)的調(diào)整對于醫(yī)生的處方行為具有較大的影響。本文旨在通過文獻綜述、理論研究等方法，探討醫(yī)療保險政策對于醫(yī)生處方行為的影響，為醫(yī)療保障部門合理規(guī)劃政策措施、推進醫(yī)療資源合理利用提供理論依據(jù)。
1醫(yī)生處方行為的主要影響因素
1．1醫(yī)生自身相關(guān)因素
醫(yī)生的宏觀社會學(xué)及個人經(jīng)歷不同，不同區(qū)域、年齡的醫(yī)生獲取的信息也不同，其處方行為就存在差異。部分研究認為，影響醫(yī)生處方行為的自身因素包括但并不限于醫(yī)生的年齡、學(xué)歷、收入期望、診療習(xí)慣［2－3］，性別以及地域環(huán)境等因素也會對醫(yī)生處方行為造成影響［4］。根據(jù)相關(guān)研究，醫(yī)生的收入期望很大程度上影響著醫(yī)生的處方行為?，F(xiàn)實中缺乏自發(fā)的約束機制來促使醫(yī)生為患者提供最合適、性價比最高的治療方案，相反卻有包括不合理的獎金制度［5］、財務(wù)目標責(zé)任制［6］、藥品回扣、開單提成等誘因，使醫(yī)生通過誘導(dǎo)需求等方式提高個人收入，導(dǎo)致其開具大處方，浪費醫(yī)療資源［7－8］。目前的激勵機制難以解決患者少花錢、看好病與醫(yī)生提高個人收入的利益訴求沖突的矛盾。另外，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張的情況下，醫(yī)生會對病情相對不明顯的患者更為謹慎，對其處方及檢查項目的利用都會有更多的考慮，采取相應(yīng)的防御性醫(yī)療行為，一定程度上對醫(yī)保資金造成了更多的壓力［9］。美國一項研究認為，防御性醫(yī)療所帶來的醫(yī)療資源浪費占其全年衛(wèi)生總費用的26％～34％［10］。
1．2患者相關(guān)影響因素
患者自身的經(jīng)濟實力、身體狀況、知識水平以及人際關(guān)系等因素都會影響醫(yī)生的處方行為。根據(jù)相關(guān)研究，85％的醫(yī)生反映他們的患者常常對醫(yī)生處方提出相關(guān)要求［11］。醫(yī)生經(jīng)常會根據(jù)患者的要求開具處方，對于經(jīng)濟實力較好、報銷比例較高的患者也更傾向于使用相對昂貴的藥品與治療方案。
1．3政策與制度的影響
一般認為，醫(yī)療保險目錄、報銷限制、報銷比例等內(nèi)容的調(diào)整會直接影響醫(yī)生的處方選擇；而醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核等相關(guān)措施則屬于影響醫(yī)生處方的間接因素，其作用機制主要還是通過對醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范、限制，通過醫(yī)療機構(gòu)以各類手段將相關(guān)要求與醫(yī)生的個人收入、職業(yè)發(fā)展等掛鉤來影響醫(yī)生處方行為［12－13］。另外，在醫(yī)療保險監(jiān)管相對松散的地區(qū)，醫(yī)生、患者出于利益驅(qū)使還會出現(xiàn)醫(yī)患合謀現(xiàn)象，通過冒名頂替、掛床住院、虛傳費用、重復(fù)結(jié)算、過度醫(yī)療等手段，將原本不具備報銷條件的患者或治療措施、藥品替換為可報銷的醫(yī)療項目、藥品，通過醫(yī)保系統(tǒng)報銷騙保［14］。有研究認為，醫(yī)患合謀的發(fā)生率受患者自付比例、醫(yī)保付費方式、診療過程監(jiān)管的嚴格程度等相關(guān)因素的影響［15］。
1．4其他社會團體、學(xué)術(shù)組織的影響
醫(yī)生容易受到其同科室、同醫(yī)療機構(gòu)的其他高年資醫(yī)生或權(quán)威專家的影響而形成特定的處方習(xí)慣。另外，相關(guān)學(xué)術(shù)組織或行業(yè)協(xié)會等第三方的機構(gòu)也可通過組織學(xué)術(shù)報告、提出專家共識或形成相關(guān)診療指南的方式影響醫(yī)生的處方行為［12］。這類影響也大多屬于間接影響因素，通過對醫(yī)生自身的知識與其掌握的信息來影響醫(yī)生的處方行為。
1．5醫(yī)藥企業(yè)的影響
醫(yī)藥企業(yè)主要通過醫(yī)藥代表對醫(yī)生的拜訪、贈送樣品、廣告、非學(xué)術(shù)性活動及贈送禮品等方式，影響醫(yī)生的處方行為。同時，醫(yī)藥生產(chǎn)、銷售企業(yè)在營銷過程中也存在通過讓利、回扣等方式，采用利益驅(qū)動使醫(yī)生多開該企業(yè)的產(chǎn)品。但由于此類活動的隱蔽性，很少有研究能夠明確這類行為對于醫(yī)生處方行為的影響程度。根據(jù)僅有的部分相關(guān)研究結(jié)果，在美國，醫(yī)藥公司減少或取消其支付給醫(yī)師的演講、授課費用對于醫(yī)師的處方行為并無顯著影響［16］。但是顯然，醫(yī)藥公司向醫(yī)生支付的演講、授課費用占其利益輸送的總額比例相當(dāng)有限，一些醫(yī)生的處方行為明顯帶有市場經(jīng)濟影響的時代特色。
2醫(yī)生處方行為影響因素間的關(guān)聯(lián)
綜合現(xiàn)有理論與文獻，本研究將影響醫(yī)生處方行為的相關(guān)方與各方之間的相互影響情況概括如下：醫(yī)生自身、患者、醫(yī)療機構(gòu)以及行政機關(guān)均能夠?qū)︶t(yī)生的處方行為起到直接影響作用，醫(yī)藥企業(yè)和學(xué)術(shù)團體只能間接影響醫(yī)生的處方行為。各個因素之間也存在著相互影響的關(guān)系。例如，醫(yī)療機構(gòu)通過將處方、醫(yī)囑點評結(jié)果與薪酬、獎懲制度掛鉤，對于開具不合理處方的醫(yī)生進行經(jīng)濟處罰等措施，影響醫(yī)生的收入；行政機關(guān)可以通過政策法規(guī)或其他行政手段（如藥占比考核、重點監(jiān)控藥品、基本藥物使用比例等措施）對醫(yī)療機構(gòu)進行限制，再通過醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生施加影響；醫(yī)藥企業(yè)以及相關(guān)學(xué)術(shù)團體可以通過推廣行為、學(xué)術(shù)活動向醫(yī)生傳達藥品、指南以及專家共識等相關(guān)信息，轉(zhuǎn)變醫(yī)生的認知從而間接影響處方行為；醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)生的利益輸送也在很大程度上影響著其處方行為。見圖1。根據(jù)以上理論，醫(yī)療保險部門在進行政策設(shè)計時，應(yīng)充分考慮各影響因素對醫(yī)生處方行為的影響方式以及影響因素間的相互作用，通過合理的政策引導(dǎo)，減少或阻斷誘導(dǎo)醫(yī)生開具大處方的不利影響，使醫(yī)生處方回歸以患者為中心、以治療為目的原則，達到降低醫(yī)保費用支出的目的。
3醫(yī)療保障相關(guān)政策及其對醫(yī)生處方行為的影響
我國目前已將醫(yī)療保險目錄調(diào)整、藥品價格、集中采購、支付標準等方面的管理職能統(tǒng)一交由醫(yī)療保障部門負責(zé)。這些權(quán)限的統(tǒng)一管理有利于解決醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中存在的多部門權(quán)責(zé)職能部明確造成的管理困難，對于加強醫(yī)療總費用控制具有積極意義，下一階段醫(yī)療保障部門的主要重心將是如何高效地行使好相應(yīng)權(quán)限，在提高醫(yī)療水平的前提下，降低不合理的醫(yī)療支出。從微觀層面來看，通過合理政策管制影響醫(yī)生的處方行為對有效控制醫(yī)療浪費具有重要作用。
3．1醫(yī)療保險藥品目錄及報銷限制
醫(yī)療保險藥品目錄能夠直接影響醫(yī)生處方行為。目前我國的醫(yī)療整體形勢下，當(dāng)患者病情需要使用目錄外藥品時，醫(yī)生往往需要額外對患者做出說明并解釋原因。故醫(yī)生在為患者開具處方時，絕大多數(shù)情況下會優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。醫(yī)療保險目錄當(dāng)中還對部分藥品的支付范圍（如適應(yīng)癥、二線用藥）進行限制，對于規(guī)范醫(yī)生處方行為具有十分重要的意義。另外，醫(yī)療保障部門對于屬于醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品的使用比例、使用量考核等措施還可以通過醫(yī)療機構(gòu)間接影響醫(yī)生處方行為。但由于醫(yī)保目錄調(diào)整牽扯范圍較廣，影響范圍較大，所以整體靈活性較差，只適用于較長周期下針對大量存在的藥品不合理使用情況作出針對性調(diào)整。
3．2藥品帶量采購
帶量采購以及其他類似降低藥品銷售價格的措施都屬于間接影響醫(yī)生處方行為的因素，通過降低藥品價格，減少醫(yī)藥企業(yè)的利潤空間，削弱醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)生的利益輸送，減少醫(yī)生因利益驅(qū)動而開具特定藥品。但帶量采購僅能對市場競爭較充分的藥品起到降價效果，對于部分原料、制劑等各環(huán)節(jié)可能存在壟斷的藥品則難以控制其價格，無法減弱壟斷企業(yè)通過利益誘導(dǎo)改變醫(yī)生的處方行為。
3．3醫(yī)保支付方式改革
支付方式改革實際上也是對醫(yī)療機構(gòu)營收模式進行調(diào)整，進而通過醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的薪酬體系及激勵機制間接影響醫(yī)生的處方行為。理論上通過設(shè)置合理的醫(yī)保支付方式，醫(yī)療機構(gòu)將更傾向于主動使用療效明確、價格便宜的藥品，對于發(fā)揮帶量采購價格談判優(yōu)勢也能夠起到促進作用。當(dāng)前主要醫(yī)保支付方式改革措施包括采用總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費、DRG付費等模式，轉(zhuǎn)變以往按項目付費方式帶來的醫(yī)療機構(gòu)收入與服務(wù)種類數(shù)量成正比造成的過度醫(yī)療?？傤~預(yù)付方式下，醫(yī)療機構(gòu)會采取相應(yīng)措施對各類醫(yī)療服務(wù)的使用進行限制，醫(yī)生會傾向于向患者提供最基礎(chǔ)或最小量的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致降低醫(yī)保患者的醫(yī)療服務(wù)可及性，甚至推諉病人；同時醫(yī)療機構(gòu)可能代償性向拒付風(fēng)險較小的自費患者提供更多不必要的醫(yī)療服務(wù)以保障原有醫(yī)療儀器設(shè)備的使用率。按人頭付費以及按病種付費模式下，重癥患者相對醫(yī)療成本較高，醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)生將會更傾向于收治輕癥患者以降低花費，推諉甚至拒收重癥患者［17］。DRG付費與按病種付費相似，不同的是DRG付費綜合考慮患者的基礎(chǔ)情況、合并癥、并發(fā)癥，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組，通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法。相對于按病種付費，DRG付費模式對于患者分組更為細致，但其執(zhí)行過程中相對復(fù)雜，管理成本也相對較高。
4政策建議
4．1加快支付方式改革，合理構(gòu)建混合支付方式
國內(nèi)外研究認為，不同支付方式在服務(wù)質(zhì)量、控費效果和管理成本上均有各自的優(yōu)劣，將醫(yī)療費用與道德風(fēng)險權(quán)衡考慮，合理構(gòu)建混合支付方式將比單一支付方式更具優(yōu)勢［18］。支付方式改革帶來的激勵機制變更對于醫(yī)生處方行為改變以及醫(yī)保資金的節(jié)約起到了較為明顯的效果。但是目前支付方式改革進程中仍存在一定的問題，例如推諉病人等情況。究其原因，在于支付標準設(shè)置過于寬泛，重癥患者相較于一般、輕癥患者會消耗更多的醫(yī)療資源，但目前制度下醫(yī)保報銷的費用卻相差不大，導(dǎo)致對重癥患者提供的額外醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用需要由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。在按病種或DRG付費模式中，可考慮針對個別特殊情況或合并癥嚴重可能導(dǎo)致醫(yī)療費用遠高于相應(yīng)病種、疾病組支付標準的患者，允許醫(yī)療機構(gòu)說明情況恢復(fù)按項目付費，減少醫(yī)療機構(gòu)推諉重癥患者的情況。但對這類情況也應(yīng)加強監(jiān)管，避免濫用。解決好支付方式改革過程帶來的部分新矛盾，將能更好地發(fā)揮其調(diào)控醫(yī)生處方行為的作用，充分節(jié)約醫(yī)保資金。
4．2加強醫(yī)療機構(gòu)處方、醫(yī)囑監(jiān)測
合理的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)能夠及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為，及時加以干預(yù)；同時還能夠?qū)Ω黜椪叱雠_前后的醫(yī)療機構(gòu)藥品使用情況進行對比分析，直觀明確地獲取不同政策措施對醫(yī)療資源利用的影響情況，評價政策效果，為科學(xué)合理地制定政策措施提供參考。醫(yī)療保障部門作為醫(yī)療資源的支付方，相對于其他部門具有更高的行政效力以推進醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)對接，構(gòu)建靈敏、完善的監(jiān)測體系，及時通過行政手段糾正不合理處方行為。
4．3積極發(fā)揮藥師作用
根據(jù)國內(nèi)外諸多研究結(jié)果表明，藥師干預(yù)能夠積極促進醫(yī)師提升合理用藥水平。另外，由藥師和醫(yī)師合作制定、實施、監(jiān)測、調(diào)整患者個體化藥物治療方案，在保證治療效果的前提下，采取包括仿制藥替代、追求藥物處方組合與藥品使用量最優(yōu)等措施，能夠很大程度上減少藥品費用支出［19］。醫(yī)療保障部門可參考國外經(jīng)驗，將部分藥師干預(yù)節(jié)約的醫(yī)療保障資金作為激勵措施，設(shè)置合理的獎勵機制，提高藥師參與節(jié)約醫(yī)保資金的積極性與主觀能動性，通過藥師干預(yù)醫(yī)師處方行為。
4．4藥品價格管制
過高的藥品價格往往意味著藥品生產(chǎn)、經(jīng)營有充分的利潤空間通過利益誘使部分醫(yī)生開具大處方，造成醫(yī)療資源及醫(yī)保資金浪費。通過合理的價格管制手段限制醫(yī)藥企業(yè)利潤空間，能夠減少醫(yī)藥企業(yè)通過利益輸送對醫(yī)生處方行為的誘導(dǎo)作用。但應(yīng)該注意到，往往有藥品降價后，其用量會出現(xiàn)斷崖式下降，這就提示我們存在與該藥品有可替代的其他藥品仍可能存在利益輸送情況，使部分醫(yī)生出于經(jīng)濟利益考慮轉(zhuǎn)而使用未降價的同類藥品。故在下一步采取各類藥品價格管制手段時，應(yīng)考慮對同治療類別或有相同藥理作用的藥品進行同步降價，使醫(yī)生處方行為回歸正確的導(dǎo)向。
作者:趙宜樂 陳星光 單位:河北省兒童醫(yī)院藥學(xué)部 河北省醫(yī)療保障局
