社會醫(yī)療保險的道德風險與費用控制

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【關(guān)鍵詞】社會醫(yī)療保險;道德風險;費用控制

一、我國社會醫(yī)療保險概述

自從1998年開始我國就建立了社會醫(yī)療保險制度，逐步建立了醫(yī)療保險體系的框架，改善了我國醫(yī)療保險體制，但至今為止仍存在醫(yī)療保險過度上漲和資源分配不均等問題，制定有效的保險制度和保險措施，導致我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展缺乏機動性，備受外界因素的制約?，F(xiàn)代化社會民生工程中逐步推廣了醫(yī)療費用的使用人群，對于醫(yī)療費用增長過快的問題，也正在積極深入研究，目前導致社會醫(yī)療保險費用增加的原因一共有兩個，一是道德風險，二是實際醫(yī)療費用增加，因為社會保障制度從本質(zhì)上還是一種社會經(jīng)濟制度，具有社會性、非競爭性以及非排他性，道德風險引起的不良現(xiàn)象，進一步明確實際發(fā)展情況制定相應的改進措施，才有利于解決各種道德風險行為引起導致的不合理價格增長，將醫(yī)療價格維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，承擔著穩(wěn)定社會秩序的作用，我國在社會主義建設中，理想狀況下醫(yī)療保險不應該隨著發(fā)生概率和醫(yī)療費用變化而改變，保險人的行為不影響事件發(fā)生概率以及增加醫(yī)療費用，但實際生活中醫(yī)療費用不完全由個體決定，還取決于對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和所提供的保險服務，依據(jù)臨床實驗證實醫(yī)療保險中的道德風險也是醫(yī)療機構(gòu)所面臨的重要風險，醫(yī)療保險一方面為患者醫(yī)療服務提供醫(yī)保動機和激勵機制，另一方面也為醫(yī)療機構(gòu)過度供給提供條件，因而引發(fā)出“道德風險”問題。醫(yī)療保險中道德風險需要得到有效抑制，才能提高對醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，阻滯醫(yī)療衛(wèi)生資源的過渡消耗，達到資源的合理利用。

二、社會醫(yī)療保險中的道德風險和費用控制問題

社會醫(yī)療保險中的道德風險概念被應用到各個經(jīng)濟領(lǐng)域中，道德風險指的是一方為實現(xiàn)利益最大化下所導致的風險，在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中道德風險普遍存在，醫(yī)療衛(wèi)生體制存在較多的影響，醫(yī)療保險中道德風險具有較大影響力，做好道德風險的防范和約束，是控制好醫(yī)療費用的關(guān)鍵。費用控制既要順從價格的合理增長，又要規(guī)避不合理醫(yī)療費用消耗，防范好道德風險是控制費用的主要途徑，對于保險體系而言，道德風險和費用控制是兩大研究主題。市場經(jīng)濟存在則道德風險不可避免，市場經(jīng)濟效應和作用中必定會出現(xiàn)不作為行為，保險本身也是經(jīng)濟制度之一，也會順應市場經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律，投保后人們對健康和醫(yī)療費用支出控制明顯減少，所以道德風險是不可避免的，產(chǎn)生道德風險的原因，有以下三點:一是疾病的不確定。疾病不確定則治療也會不確定，診斷界限模糊，為醫(yī)療服務者的道德風險提供了依據(jù)，為增加治療的確定性，減少醫(yī)療技術(shù)事故，醫(yī)生會采用“高、精、尖”醫(yī)療設備，患者出于安全考慮也會同意，也因此從就診開始增加了費用支出。二是醫(yī)療保險基金籌集不合理。目前醫(yī)療保險基金的籌集標準越來越高，加之目前的醫(yī)療保險覆蓋問題頻繁出現(xiàn)，人們?yōu)闇p少費用支出，就會用身邊人的處方，導致參保人在滿足自身利益需求的同時，還會出現(xiàn)不必要的資源浪費，導致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，導致社會整體利益受損。三是醫(yī)療服務需求不受重視。目前醫(yī)療資源以及醫(yī)療費用都是直接由醫(yī)療服務供給方確定，服務需求方則不受重視，健康問題參保后，參保人認為自己擁有保險，則會放松對自身健康安全的要求，對于一些自己可以防范的問題不采取預防，慢性病的診斷也比較滯后，缺乏疾病的風險意識，需求方不珍惜國家的醫(yī)療保健事業(yè)優(yōu)惠，也會導致醫(yī)療資源浪費，難以將資源運用到真正有需要的人身上，使用別人那份保險利益且浪費了自身的保險利益，進而制約了整個社會保險事業(yè)的發(fā)展。

三、社會醫(yī)療保險中的道德風險與費用控制策略

道德風險的防范要從醫(yī)療保險中的道德風險存在形式和實際情況入手，基于社會道德和法律法規(guī)，采取與醫(yī)療保障相關(guān)的措施，盡快促進社會醫(yī)療保險改革，積極提升醫(yī)療保險資源和醫(yī)療資源的利用效率，從而更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度，建立起健全的市場監(jiān)督機制和提高醫(yī)療保險隊伍綜合素質(zhì)和費用審核機制，保障醫(yī)療費用支出處于合理范圍之內(nèi)，更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的作用。第一，健全市場監(jiān)督機制，將合理的競爭機制應用到醫(yī)療機構(gòu)中，進一步完善依靠保障制度，構(gòu)建符合醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療服務開放系統(tǒng)，衛(wèi)生和社會保障部門要定期對醫(yī)療機構(gòu)的服務進行審核，并對醫(yī)療結(jié)構(gòu)服務效率和服務質(zhì)量的審核報告，并對價值信息質(zhì)量和藥品使用規(guī)范性進行公布，保證醫(yī)療服務能讓更多地了解和使用，患者在就診和醫(yī)療服務選擇中，也具有更多的知情權(quán)和醫(yī)療常規(guī)知識。第二，要依據(jù)患者需求建立醫(yī)療機構(gòu)評價機制，基于患者對醫(yī)療機構(gòu)服務、價格及行為的評價，對醫(yī)療機構(gòu)進行審核和考評，提高群眾對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督作用，發(fā)揮醫(yī)療服務對象的監(jiān)督作用，降低醫(yī)療機構(gòu)對患者消費蒙騙，進一步實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)服務和價格的規(guī)范化。第三，要從基本藥物目錄入手，針對以藥養(yǎng)醫(yī)的行為進行全方位的審批，對各種醫(yī)療處方藥以及費用建立完善的文件審批機制，保證醫(yī)療機構(gòu)派藥都是在監(jiān)督下進行。醫(yī)療保險隊伍綜合素質(zhì)和治理能力的提升，需要加強對人員的監(jiān)管和培訓，保證醫(yī)療人員處于完善的監(jiān)管和監(jiān)督體系之下，能得到有效的培訓和鍛煉，達到優(yōu)良治理和全面監(jiān)管的目的。醫(yī)療機構(gòu)要依據(jù)自身實際情況開展多層次和多形式的學習活動，組織專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)培訓，以提高醫(yī)療保險隊伍的專業(yè)水平，并借助風險教育活動提高其風險意識和敬業(yè)精神。保證醫(yī)療保險隊伍人員能夠在實際工作中將全民醫(yī)療保險監(jiān)管事情辦好，激勵保險人員提高自身的職業(yè)能力，積極應對時代帶來的風險問題和保險事業(yè)挑戰(zhàn)，承擔起醫(yī)療保險資源合理配置的職責，全身心地投入到全民醫(yī)療保險治理中，推動社會醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。樹立大衛(wèi)生概念，依托社區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保險和衛(wèi)生服務的宣傳。為提高群眾的衛(wèi)生保健意識，需要加強教育和宣傳力度，營造誠信文明的文化環(huán)境，做好醫(yī)療服務的規(guī)劃布局，深入結(jié)合醫(yī)療改革逐步推廣健康教育，做好健康預防工作。基于群眾的逐利動機和醫(yī)療消費趨高心理，需要針對參保人員的健康意識展開教育，從參保人員不合理就醫(yī)行為導致的醫(yī)療費用增長案例和動機展開教育，對群眾做好合理就業(yè)的指引與宣傳，抑制參保患者逐利動機，減少參保人員的消費趨高心理，宣傳教育中需格外強調(diào)健康和經(jīng)濟兩方面的內(nèi)容，從健康角度端正患者就醫(yī)態(tài)度，從經(jīng)濟不合理消費提高群眾對自身利益的關(guān)注，醫(yī)療保險費用償付機制的行為管理和風險控制兩大功能，激勵參保患者小病、常見病不出社區(qū)，實現(xiàn)合理就醫(yī)。

四、結(jié)語

綜上所述，基于社會醫(yī)療保險中存在的道德風險和費用支出現(xiàn)狀，為減少道德風險對我國社會醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的制約性，需要糾正群眾對社會醫(yī)療保險的看法，從醫(yī)療服務供需雙方入手，建立健全的醫(yī)療保險健康監(jiān)督和教育宣傳機制，消除群眾逐利心理下的不良行為，并監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的服務和價格，防范好道德風險實現(xiàn)費用控制。

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作者：董永 單位：汝南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室