醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍建設(shè)

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摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)惠及民生，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理是醫(yī)保政策落實(shí)與實(shí)施的基礎(chǔ)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員綜合能力的提升，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作高效運(yùn)行的重要保障。隨著我國(guó)新型醫(yī)療體制改革工作的不斷推進(jìn)，在機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的新形勢(shì)下，作為“醫(yī)”“?！薄盎肌比降臉蛄号c紐帶，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍的管理與建設(shè)進(jìn)行研究思考，有助于了解醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要點(diǎn)與難點(diǎn)，對(duì)需要醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員掌控的醫(yī)院醫(yī)保管理工作流程和環(huán)節(jié)再造起到積極的推動(dòng)作用。認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理從業(yè)人員，必須加強(qiáng)自身建設(shè)、不斷提升綜合素質(zhì)，積極引導(dǎo)其進(jìn)行繼續(xù)教育與專業(yè)培訓(xùn)，以完善的考評(píng)與激勵(lì)機(jī)制為依托，才能更好地貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，服務(wù)于廣大參?；颊撸瑥亩七M(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)健康的、可持續(xù)性發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員；人才建設(shè)

隨著我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國(guó)醫(yī)療保障制度得到了長(zhǎng)足發(fā)展，我國(guó)已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。伴隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善，醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一是對(duì)參?；颊咭约搬t(yī)保相關(guān)事務(wù)的管理，醫(yī)院與醫(yī)保間的關(guān)系變得更加緊密、互動(dòng)更為頻繁。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員作為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的主體，不僅應(yīng)有能力去應(yīng)對(duì)與處理醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的繁雜事務(wù)，同時(shí)有責(zé)任推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，這就要求醫(yī)院須加快醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍的建設(shè)。本文基于醫(yī)院醫(yī)保工作的重點(diǎn)內(nèi)容，面對(duì)目前醫(yī)院醫(yī)保管理隊(duì)伍的現(xiàn)狀，提出醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人才建設(shè)與培養(yǎng)措施，旨在為今后醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員及團(tuán)隊(duì)體系構(gòu)建提供參考。

1研究背景與意義

我國(guó)醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了40年的發(fā)展與革新，從試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保制度的探索，到我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，我國(guó)參保人員享受待遇水平不斷提高，醫(yī)療保障體系日趨完善[1]。醫(yī)院醫(yī)保管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度建立和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制的改革聯(lián)動(dòng)，加之網(wǎng)絡(luò)信息化、科技驅(qū)動(dòng)力助推，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著諸多挑戰(zhàn)。從醫(yī)院臨床科室或其他管理部門借調(diào)人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，已不能滿足新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理的需要[2]。重視醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)人才建設(shè)與培養(yǎng)，則是醫(yī)院醫(yī)保管理工作高質(zhì)、高效運(yùn)行的關(guān)鍵因素。

2醫(yī)院醫(yī)保管理人員的工作要點(diǎn)

建立一支怎樣的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)，就必須首先了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的工作要點(diǎn)與內(nèi)容。我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理工作具備多重作用，它維系著參?；颊?、臨床診療、社會(huì)保障機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，在“醫(yī)”“保”“患”各方中起到了橋梁作用[3]。醫(yī)院醫(yī)療管理工作既要滿足參?；颊叩木歪t(yī)診療需求，在保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理、高效使用的前提下，向醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。既要為患者解決病痛，更要為參保者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理除日常業(yè)務(wù)辦理工作外，還要做好“上傳下達(dá)”的紐帶作用。在獲取醫(yī)保政策的同時(shí)，將繁多的政策條文進(jìn)行梳理，將復(fù)雜的醫(yī)保政策以易于理解的表達(dá)形式與方式向就診患者、科室醫(yī)師進(jìn)行宣傳與普及，與此同時(shí)向社保機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，配合社保機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查等相關(guān)工作。隨著醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息化建設(shè)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)移動(dòng)支付醫(yī)療費(fèi)用，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作，給參?；颊咴黾恿司歪t(yī)體驗(yàn)感外，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也邁向了另一新紀(jì)元。

3醫(yī)院醫(yī)保管理隊(duì)伍的現(xiàn)狀

2015年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)了《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》，其中在機(jī)構(gòu)設(shè)置內(nèi)容中指出醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)至少按照每100床位匹配1名專（兼）職醫(yī)保管理人員的標(biāo)準(zhǔn)配置[4]。相關(guān)調(diào)查研究表明，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員配置現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，突出表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保管理人員配置不足，高層次、高學(xué)歷人才結(jié)構(gòu)缺乏，職稱比例不協(xié)調(diào)、與崗位不匹配等問(wèn)題[5-6]。在醫(yī)院醫(yī)保管理部門建立之初，醫(yī)保工作人員大多由醫(yī)院其他部門人員轉(zhuǎn)入而組建，人員構(gòu)成存在著學(xué)歷偏低、年齡偏大的問(wèn)題，雖然調(diào)入人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)多樣，但缺乏針對(duì)性，使得醫(yī)院醫(yī)保人才管理培訓(xùn)的難度加大。19世紀(jì)90年代起，全國(guó)醫(yī)學(xué)及綜合類高校陸續(xù)開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)，為醫(yī)院輸送醫(yī)保管理人才。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的畢業(yè)生雖然具有專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，但醫(yī)保管理工作的實(shí)質(zhì)與理論知識(shí)存有一定差別，工作經(jīng)驗(yàn)的不足導(dǎo)致對(duì)醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵、醫(yī)保政策的理解和落實(shí)不夠深入。完善的醫(yī)保人員崗位培訓(xùn)制度，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。目前，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員定期而專業(yè)的培訓(xùn)較少，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保從業(yè)人員年平均接受培訓(xùn)次數(shù)僅為2.9次[7]，學(xué)科交流機(jī)會(huì)少，培訓(xùn)形式較為單一，醫(yī)保從業(yè)人員的培養(yǎng)方向與職業(yè)發(fā)展規(guī)劃較為薄弱。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員繼續(xù)教育機(jī)制尚未健全，考核與激勵(lì)機(jī)制不完善，加之專業(yè)職稱聘任存在困難，一方面削弱了醫(yī)保從業(yè)人員工作的積極性，另一方面限制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展空間。

4醫(yī)院醫(yī)保管理人才建設(shè)與培養(yǎng)的措施

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)與能力提升，是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略不可忽視的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員肩負(fù)著醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的重任，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用安全與效率，關(guān)系到參保人員的切身利益，具有社會(huì)效益以及社會(huì)影響力[8]。隨著我國(guó)各項(xiàng)政策制度不斷落實(shí)與健全，我國(guó)醫(yī)療保障體系不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落地也惠及參保人員診療服務(wù)的方方面面。在當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速、知識(shí)信息更新速度快的背景下，領(lǐng)域內(nèi)外的社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員專業(yè)水平的期待越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人才的專業(yè)素養(yǎng)、溝通親和力、解決問(wèn)題的效率以及綜合素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)也提出了更高的要求。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主體是人，管理的效果則基于醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的綜合素質(zhì)以及人才的培養(yǎng)與制度建設(shè)。學(xué)科專業(yè)背景強(qiáng)大，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，具備再學(xué)習(xí)的能力，具有團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)作能力的醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員，則會(huì)為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展以及人才梯隊(duì)建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.1復(fù)合型人才建設(shè)

伴隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，各種嶄新的發(fā)展元素不斷注入醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求、就醫(yī)體驗(yàn)感的滿意程度和期待也越來(lái)越高。醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及醫(yī)院工作的方方面面，因此團(tuán)隊(duì)中的的人員配置應(yīng)覆蓋多學(xué)科的同時(shí)，配置的人才應(yīng)具備解決醫(yī)保管理工作中實(shí)際問(wèn)題的專業(yè)針對(duì)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過(guò)程中，建立“復(fù)合型人才”的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)則對(duì)落實(shí)醫(yī)保政策、推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作有著積極作用。首先，具有社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生事業(yè)管理知識(shí)背景的人才是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)的基礎(chǔ)，在落實(shí)好醫(yī)保政策的同時(shí)能夠迅速了解工作性質(zhì)與內(nèi)容，較早地適應(yīng)工作狀態(tài)。其次，醫(yī)院醫(yī)保管理工作與臨床管理內(nèi)容相銜接，具有臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)可以在一定程度上把握管理的重點(diǎn)，是醫(yī)院醫(yī)保管理的切入點(diǎn)。除此之外，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中具有大量有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息，有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教育背景、數(shù)據(jù)分析經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人才同樣是“復(fù)合型”醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才團(tuán)隊(duì)中必要的組成成員，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域科研能力和水平。

4.2鼓勵(lì)繼續(xù)教育與專業(yè)培訓(xùn)

新醫(yī)改形式下，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理工作對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員提出了更高的要求。目前，我國(guó)醫(yī)保從業(yè)人員的綜合能力和素質(zhì)還有待進(jìn)一步提高，在崗?fù)瓿扇粘９ぷ鞯耐瑫r(shí)，仍需要增強(qiáng)自身能力的建設(shè)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、領(lǐng)域交流座談等途徑，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理培訓(xùn)，建立醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育制度[9]，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的特點(diǎn)，不僅要對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)等專業(yè)知識(shí)進(jìn)行繼續(xù)教育，培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的政策解讀能力、醫(yī)保知識(shí)能力。還應(yīng)重視如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)院信息管理、醫(yī)患溝通等學(xué)科的培訓(xùn)，以培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通協(xié)調(diào)能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考評(píng)與激勵(lì)機(jī)制，完善職醫(yī)療保險(xiǎn)職稱管理

醫(yī)院醫(yī)保管理工作不是單純的行政管理工作，其工作內(nèi)容與臨床診療相聯(lián)系，為臨床醫(yī)療提供服務(wù)，同時(shí)面對(duì)患者及家屬，為其解決醫(yī)保問(wèn)題與難題。醫(yī)院醫(yī)保管理工作具有較強(qiáng)的綜合性，因此建立的考評(píng)體系要符合醫(yī)院醫(yī)保管理崗位特點(diǎn)，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理內(nèi)容的具體要求，職稱制度應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。考評(píng)制度和職稱管理不能流于形式，考核與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要在醫(yī)保管理效益與效果方面的有一定指導(dǎo)作用，落于實(shí)處。根據(jù)考核評(píng)比結(jié)果，對(duì)學(xué)習(xí)能力突出、工作業(yè)績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行激勵(lì)或表彰，以提高醫(yī)保人員的歸屬感和工作積極性。

5結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)者，其專業(yè)水平、政策解讀能力和綜合素質(zhì)關(guān)系到醫(yī)院臨床診療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)院效益，同時(shí)影響參?；颊呔歪t(yī)滿意度等社會(huì)效益。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員能力的提升，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革與發(fā)展的需要，更是健康中國(guó)戰(zhàn)略“大健康”理念中不容忽視的重要管理環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員建設(shè)的重視程度，將醫(yī)保從業(yè)人員體系構(gòu)建的成果與效益納入醫(yī)院人事制度建立與績(jī)效考核工作中。與此同時(shí)，要提高醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的學(xué)術(shù)能力和科研水平，基于不同學(xué)科專業(yè)背景的人才梯隊(duì)優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理內(nèi)涵有更深層次的認(rèn)識(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理內(nèi)容與范圍向外延展、深入研究，從不同角度詮釋我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展與本質(zhì)，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員建設(shè)的投入，重視醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)性人才實(shí)習(xí)基地的建設(shè)。因此，完善醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員梯隊(duì)建設(shè)，建立適合醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的人員考評(píng)體系，加強(qiáng)人才培訓(xùn)，促進(jìn)學(xué)科交流，才能不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍的綜合素質(zhì)與能力，進(jìn)而推進(jìn)新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的改革與發(fā)展，為國(guó)民提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

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作者：付曉萌 李蘭翠 單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)保科