醫(yī)療保險監(jiān)管平臺建設(shè)

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摘要：醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺建設(shè)不僅有利于提高工作效率、保證工作質(zhì)量，同時還有助于將各個環(huán)節(jié)透明化，方便人們進行監(jiān)督管理，保證醫(yī)療保險工作的公平公正性，提高其公信力。為促進醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺的建設(shè)，從建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺的必要性入手，對醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺建設(shè)原則進行了深入分析，并在此基礎(chǔ)上探究了醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺建設(shè)策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；智慧監(jiān)管平臺；建設(shè)研究

一、建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺的必要性

隨著人們生活水平的提高，“身體是革命的本錢”這一思想成為越來越多遵循的生活準則。這就要求我國政府能夠根據(jù)人們生活的實際需要完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，同時建設(shè)醫(yī)療保險監(jiān)管平臺，并且要求監(jiān)管平臺符合現(xiàn)代化、人性化、智慧化等特點，為人們提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險監(jiān)管服務(wù)，保障我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。一直以來，醫(yī)療保險監(jiān)管都是醫(yī)療保險管理工作的重要組成部分，也是促進我國醫(yī)療保險行業(yè)能夠穩(wěn)步發(fā)展的基本保障。醫(yī)療保險監(jiān)管是相關(guān)部門對醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方行為實現(xiàn)監(jiān)督管理和控制的綜合手段。用更通俗的話來說，醫(yī)療保險監(jiān)管就是國家政府機關(guān)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對國家、單位以及個人繳納的醫(yī)療保險費用以及醫(yī)療保險基金、醫(yī)療服務(wù)供方和需方行為、參保人及參保單位、醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保險工作人員等進行監(jiān)督管理，以確保醫(yī)療保險市場的規(guī)范運行和保險人的正常經(jīng)營，保護被保險人利益，促使醫(yī)療保險事業(yè)健康、有序發(fā)展的整個過程。從目前的情況來看，國內(nèi)醫(yī)療保險監(jiān)督的對象主要是定點醫(yī)院、定點藥店、參保職工。其中，對定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理是最為關(guān)鍵的一環(huán)。

事實上，對于我國而言，醫(yī)療保險制度屬于一個比較新穎的制度，在國內(nèi)起步較晚，整個工作體系仍然存在很多的問題，甚至還有很多工作仍然處于探索階段。在踐行醫(yī)療保險的過程中，部分個人或者事業(yè)單位為了達到自己的目的，采用不正當?shù)氖侄蝸頌樽约褐\求利益，損害了他人以及國家的利益。比如，有些參保單位根本就沒有按照相關(guān)規(guī)定參保，而且參保人也沒有遵守相關(guān)要求就醫(yī)治療，定點醫(yī)療機構(gòu)也沒有按照規(guī)定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)等。針對這些情況，為了能夠維護我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，讓廣大人民群眾享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療保險服務(wù)，我們有必要對醫(yī)療保險系統(tǒng)中各要素進行強有力的監(jiān)督管理。而且在信息化時代，我們正處于一個信息大爆炸的階段，隨著人們對醫(yī)療保險意識的不斷加強，相關(guān)部門需要處理的醫(yī)療保險信息越來越多，如果單純地依靠人工來完成此項工作，那基本上屬于天方夜譚。智慧化平臺的建設(shè)不僅有利于促進工作效率、保障工作質(zhì)量，同時還有助于將各個環(huán)節(jié)透明化，方便人們進行監(jiān)督管理，保證醫(yī)療保險工作的公平公正性，提高其公信力?？梢哉f，如果國內(nèi)的醫(yī)療保險監(jiān)管平臺不能體現(xiàn)出智慧的特點，實現(xiàn)現(xiàn)代化發(fā)展要求，那么就不可能提高我國醫(yī)療保險的國際影響力，也不利于國內(nèi)醫(yī)療保險工作的發(fā)展。因此，我們必須在原有的基礎(chǔ)上加強對醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺的建設(shè)，使醫(yī)療保險行業(yè)能夠步入正規(guī)，讓每個工作環(huán)節(jié)都能越來越規(guī)范化。

二、醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺建設(shè)原則

建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺，一方面，能夠更好地保障人們接受基礎(chǔ)醫(yī)療工作的權(quán)利，維護社會的和諧與穩(wěn)定，同時促進法制社會的發(fā)展；另一方面，也可以使醫(yī)療資源得到最大化的利用，降低國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作的負擔，控制醫(yī)療費用的不合理增長以及減少衛(wèi)生資源的浪費。當前國內(nèi)保險事業(yè)正在以一種非常強勁的勢頭健康發(fā)展，而醫(yī)療保險更是人們最為關(guān)注的內(nèi)容之一，其與人們的生命健康息息相關(guān)，可以說是所有保險內(nèi)容的重中之重。建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺，能夠最大程度上地促進醫(yī)療保險事業(yè)的飛速發(fā)展，同時讓社會福利實現(xiàn)最大化目標。從目前的情況來看，建設(shè)完善而有效的醫(yī)療保險市場體系是醫(yī)療保險監(jiān)管內(nèi)容的重要組成部分，而保護被保險人的合法權(quán)益是保險監(jiān)督的首要目標。當然，在建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺的過程中，為了保證其有效性、實效性，我們必須遵循以下幾個最基本的原則。

（一）目的性原則

在建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺之前，我們首先應(yīng)該明確該工作的目的，這樣才能保證醫(yī)療保險的順利進行。在開展醫(yī)療保險監(jiān)管工作的同時，還要考慮其是否與該工作的根本目的保持高度一致性。在實施醫(yī)療保險監(jiān)督時，首先要考慮它是否和這一目標相一致，這就是醫(yī)療保險監(jiān)督的目的性原則，也是醫(yī)療保險監(jiān)督的首要原則。有的研究者將醫(yī)療保險監(jiān)管工作看成是發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的過程，也有的研究者習慣于將監(jiān)管的過程看成是發(fā)現(xiàn)工作偏差、糾正工作偏差的過程。在這個過程中，不管是發(fā)現(xiàn)偏差或者是糾正偏差過程，都需要解決兩類問題。一類是雖然目標和規(guī)劃內(nèi)容正確，但是在實際執(zhí)行過程中卻偏離了原來的軌道。針對這種情況，我們往往需要對執(zhí)行活動糾正偏差，使其能夠重新按照原計劃進行下去。另一類是剛開始制定的目標和計劃不符合實際情況，所以存在實行難度，在繼續(xù)實施的過程中會造成一些不良后果，這就需要我們對目標、計劃作相應(yīng)的修改，這樣才能讓實際施行過程與原目標和原計劃實現(xiàn)統(tǒng)一。建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺的最終目的是服務(wù)于當前的醫(yī)療保險事業(yè)，所以無論是計劃還是施行過程都應(yīng)該促進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，為醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展保駕護航。

（二）客觀性原則

事實上，監(jiān)管屬于一種信息反饋，而且是一種比較特殊而且及時的反饋過程，要求準確、全面、有效。對該工作的這些要求決定了醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作應(yīng)該遵循客觀性原則，也就是說應(yīng)該要求醫(yī)療保險監(jiān)督主體從思想以及行為上尊重客觀事實，這樣才能保證整個工作體系符合客觀公證性的基本要求。當然，在踐行醫(yī)療保險監(jiān)管過程中，還要對相關(guān)問題進行細致而規(guī)范的調(diào)查，并且還要對相關(guān)信息進行科學而合理地分析，這樣才能及時找到產(chǎn)生問題的原因，并且從根本上將所產(chǎn)生的問題一一解決。在做出監(jiān)管工作結(jié)論時，更應(yīng)該本著實事求是的態(tài)度，最終作出真實、全面的評價。醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺的服務(wù)對象非常多，所以必須要具備處理各項突發(fā)事件的功能。人與人情總是相伴的，所以必須保證醫(yī)療保險監(jiān)管平臺的客觀性，只有具備客觀性特點，才能為保證公正性打下基礎(chǔ)。

（三）異體監(jiān)督

異體監(jiān)督指的是對行為主體的一種監(jiān)督手段，主要是由行為主體以外的其他主體進行實施的，也就是說監(jiān)管者與被監(jiān)管是完全不同的兩個主體，這在一定程度上就保證了監(jiān)管工作的客觀公正性。異體監(jiān)管原則是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺的基本原則，也是促進醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要保障。有效的監(jiān)管活動必須具有一定的封閉性，不僅應(yīng)該進行科學而合理地決策，還要保證在實踐活動中能夠?qū)Q策活動落實到實處，最終對執(zhí)行活動進行強有力的監(jiān)管。如果醫(yī)療保險缺乏有效的監(jiān)管平臺作為基礎(chǔ)，那么必然會帶來一些不良后果，甚至給整個醫(yī)療保險工作帶來很大的負面影響。當然，在醫(yī)療保險監(jiān)督機構(gòu)的建立和監(jiān)督人員的配備上，也必須遵循異體監(jiān)督的原則。在當前的社會背景下，建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺已經(jīng)不是一個“點綴性”工作，而是維護其健康發(fā)展的基本要求，為相關(guān)工作者指明了工作方向。

三、醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺建設(shè)策略

為了國內(nèi)醫(yī)療保險事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，讓廣大人民群眾能夠享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療保險服務(wù)，首先應(yīng)該完善相關(guān)的監(jiān)督管理體系，打造新一代的智慧監(jiān)管平臺；同時提高醫(yī)療保險工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，培養(yǎng)他們的責任意識。在這個過程中，建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺必不可少，為此我們可以從以下幾個方面入手。

（一）加大對醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺建設(shè)資金投資力度

由于我國醫(yī)療保險監(jiān)管平臺建設(shè)工作還處于探索階段，所以很多工作并不完善，在建設(shè)過程中或多或少都要走一些彎路。這就要求相關(guān)部門能夠加大在醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺建設(shè)工作中的投資力度，同時提供高質(zhì)量的人才保障，提高人才的薪金待遇，吸引更多的人才參與到醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺建設(shè)中。醫(yī)療保險與我們每個人都息息相關(guān)，可以說，只有讓醫(yī)療保險工作發(fā)揮出作用，人們才能更好地工作和學習，人們才會有更多的時間和精力做一些更有意義的事情。

（二）構(gòu)建專業(yè)的醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺人才隊伍

建設(shè)醫(yī)療保險智慧監(jiān)管平臺是一項龐大的工程，需要很多方面人才的支持。在網(wǎng)絡(luò)時代，智慧監(jiān)管平臺必然不可能脫離網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支撐而發(fā)展，所以必須要有計算機方面的人才作為保障；除此以外，醫(yī)療保險服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，所涉及的內(nèi)容基本上都與醫(yī)療等內(nèi)容相關(guān)，所以也不可能脫離醫(yī)療方面人才的幫助。政府這雙無形之手同樣需要適當對醫(yī)療保險工作進行干預(yù)，防止其偏離原有的軌道，為人們守好最后一道防線。

（三）發(fā)揮出群眾監(jiān)督的作用

醫(yī)療保險最終服務(wù)的主體是廣大的人民群眾，所以為了保障他們的根本利益，必須要充分發(fā)揮他們的監(jiān)督職能，當他們遭遇不公平待遇時要有渠道維護自己的利益。國家政府要為人民群眾提供有利條件，同時完善相關(guān)法律法規(guī)，讓他們可以用法律武器捍衛(wèi)自己的合法權(quán)益。醫(yī)療保險智慧監(jiān)管工作基本上涉及每個職工群體的切身利益，甚至關(guān)系到國民經(jīng)濟的發(fā)展和社會的和諧與穩(wěn)定，必須使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，因此，利用社會一切可以利用的力量共同參與監(jiān)督，是醫(yī)療保險順利實施的重要保障。

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作者：吳玉層 單位：衡水市人民醫(yī)院