住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐

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［摘要］鑒于我國長期以來醫(yī)療資源緊張、醫(yī)患糾紛不斷的衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育顯得尤為重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，為其人文知識在臨床實(shí)踐中得以運(yùn)用提供了場所。作者針對醫(yī)學(xué)人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段缺失的各方面原因進(jìn)行分析，探討通過重新定位醫(yī)學(xué)人文教育、強(qiáng)化人文基礎(chǔ)知識、多樣化開展教學(xué)活動、落實(shí)形成性評價(jià)等方法加強(qiáng)住院醫(yī)師在住培階段醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，旨在提高住院醫(yī)師綜合素養(yǎng)，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

［關(guān)鍵詞］住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；人文教育；臨床實(shí)踐

醫(yī)學(xué)是不同于其他專業(yè)的一門具有專業(yè)性、人本性、藝術(shù)性的科學(xué)，是集“自然-人文-社會”于一身的學(xué)科。隨著人民對美好生活、強(qiáng)健身心的不斷追求和向往，新時(shí)期對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給提出了新的挑戰(zhàn)。人民對醫(yī)療的需求不僅僅只是身體上的“治療”，更多的是追求身心的“治愈”，由此，“醫(yī)學(xué)人文”這一概念逐漸走進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的視野。醫(yī)學(xué)人文是指將人文精神、人文關(guān)懷、人文價(jià)值融于醫(yī)學(xué)實(shí)踐，踐行“以患者為中心”的理念，保障醫(yī)者踐行博愛、尊重和關(guān)懷的行醫(yī)準(zhǔn)則［1］，而其教育則是培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的重要途徑。

1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師，顧名思義就是住在醫(yī)院里隨時(shí)待命的醫(yī)師，他們是醫(yī)學(xué)生鍛煉成為真正臨床醫(yī)師的重要角色擔(dān)當(dāng)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的重要基石。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的范疇之一，是指醫(yī)學(xué)生在結(jié)束院校學(xué)習(xí)后開始進(jìn)入臨床見習(xí)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地主要是指由國家通過認(rèn)定，取得培養(yǎng)住院醫(yī)師資格并具有一定規(guī)模的大型綜合醫(yī)院。培訓(xùn)基地內(nèi)符合國家要求的臨床科室同時(shí)申請住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地，即內(nèi)外婦兒等各臨床專科培訓(xùn)基地。住院醫(yī)師要完成系統(tǒng)性、規(guī)范性培訓(xùn)，進(jìn)入臨床工作必須要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地完成2-3年的住培訓(xùn)練，這是其醫(yī)學(xué)生涯的重要起點(diǎn)，也是其必經(jīng)階段。國家也以培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見病多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師作為住培工作開展的最終目標(biāo)［2］。

2住培階段醫(yī)學(xué)人文教育的重要性

當(dāng)住院醫(yī)師成長為一名真正的醫(yī)生進(jìn)入臨床工作后，面對相對匱乏的醫(yī)療資源、復(fù)雜的疑難雜癥、緊張的醫(yī)患關(guān)系時(shí)，僅具備醫(yī)學(xué)知識和診療技能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，其還需要有崇高的職業(yè)觀、良好的醫(yī)德、人際溝通以及政策法規(guī)等方面的人文知識予以支撐。2020年，一場突如其來的肺炎卷席全國，波及全球。打響戰(zhàn)疫的第一刻，全國四萬多名醫(yī)務(wù)工作者身披戰(zhàn)袍毫不猶豫主動請纓奔赴戰(zhàn)場，秉承著“救死扶傷、大愛無疆”的奉獻(xiàn)精神馳援湖北，為全國乃至全球人民用生命上了生動的一課。“醫(yī)者仁心”，我們培養(yǎng)的醫(yī)生從來都不應(yīng)該是只會開藥做手術(shù)的機(jī)器，他們應(yīng)該是一群仁愛慈悲、懂得感同身受的可愛可敬之人。因此，作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)起點(diǎn)的國家各住培基地應(yīng)該以肺炎疫情防控為契機(jī)，重新回歸醫(yī)學(xué)人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的重要地位。

3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文教育面臨的困境

隨著近年來國家對于醫(yī)學(xué)人文教育的重視，住院醫(yī)師的人文素質(zhì)教育也被廣泛重視起來。但是，從適應(yīng)臨床醫(yī)生崗位勝任力的要求來看，我國的醫(yī)學(xué)人文教育依然面臨著許多問題，距離其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任仍有較大的差距。

3.1對人文素質(zhì)教育認(rèn)識不足

人文素質(zhì)的培養(yǎng)不是先天生成的，其主要是由后期教育、個(gè)人成長、社會環(huán)境等諸多因素在潛移默化的影響中不斷積累而成的。然而，當(dāng)前培訓(xùn)基地大多數(shù)帶教老師還處于傳統(tǒng)認(rèn)知當(dāng)中，認(rèn)為醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)等相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)上，而未真正將以患者為中心、尊重醫(yī)學(xué)、服務(wù)患者、敬重生命的人文醫(yī)學(xué)觀帶入到日常臨床教學(xué)實(shí)踐當(dāng)中［3］。所以，人文素質(zhì)教育不僅僅是對相關(guān)理論知識的傳授，更重要的是將人文精神與素質(zhì)教育相結(jié)合，培育住院醫(yī)師的責(zé)任意識、職業(yè)精神和價(jià)值觀念。培訓(xùn)基地帶教老師作為住院醫(yī)師在住培階段的引路人，其在人文素質(zhì)教育層面認(rèn)識的不到位，直接導(dǎo)致了學(xué)生在認(rèn)知上的偏差，如何使得醫(yī)學(xué)人文教育獲得應(yīng)有的尊重，讓醫(yī)學(xué)生成長為一個(gè)有溫度的住院醫(yī)師是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的當(dāng)務(wù)之急。

3.2醫(yī)學(xué)人文知識基礎(chǔ)薄弱

國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校普遍存在著人文課程設(shè)置不合理的問題。一方面，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國醫(yī)學(xué)院校的人文社會科學(xué)課程占比較低，平均約為7.45%，而國外醫(yī)學(xué)院校的人文課程占比以美國、德國為例，多達(dá)20-25%［3］。另一方面，以我院其中一類住院醫(yī)師（專業(yè)型研究生）來說，學(xué)校在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)史等課程的設(shè)置上占比極少，有些課程甚至沒有開展。相較于國外醫(yī)學(xué)教育體系，我國無論是從人文課程設(shè)置時(shí)長上還是開設(shè)課程種類上都遠(yuǎn)低于國際水平。由于課程設(shè)置占比低種類少，直接導(dǎo)致大多數(shù)住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床實(shí)踐之前缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文知識儲備。人文知識看似無形，實(shí)則價(jià)值無窮，它雖然不能產(chǎn)生可見的經(jīng)濟(jì)效益，但卻是住院醫(yī)師在處理各種復(fù)雜問題溝通的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后，其主要精力基本全部放在了專業(yè)技能的學(xué)習(xí)上，將原本薄弱的理論知識逐漸淡忘，從而導(dǎo)致在臨床工作時(shí)不能及時(shí)地將理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而帶來很多本可避免的溝通問題［4］。

3.3培訓(xùn)基地教學(xué)形式單一

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在培養(yǎng)的過程中往往因?yàn)榕R床工作的需要而減少或忽略了一些自以為不必要的學(xué)習(xí)內(nèi)容，例如溝通技巧、患者心理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等。一方面，離開學(xué)校投身到教學(xué)醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師受時(shí)間空間的限制，沒有更多的精力去深度學(xué)習(xí)；另一方面，各培訓(xùn)專業(yè)基地受臨床業(yè)務(wù)量的限制，無法更多的召集學(xué)生集中起來深入教學(xué)，更不必說以豐富多彩的形式展開課程學(xué)習(xí)。住培基地的不重視、各臨床專業(yè)基地的受限性直接導(dǎo)致人文教育內(nèi)容欠缺且多以講座等直接灌輸?shù)男问介_展，授課內(nèi)容也僅局限于一般性常識的講解，教學(xué)形式單一且效果不好［5］。因此，住院醫(yī)師并未能從填鴨式的授課當(dāng)中吸取心得體會并運(yùn)用到日常實(shí)踐當(dāng)中。

3.4考核和評價(jià)機(jī)制欠缺

根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱和細(xì)則，提到“培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，住院醫(yī)師要能夠具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力?！庇捎谶@方面考核難以量化，直接導(dǎo)致我國大多數(shù)培訓(xùn)基地在具體考評細(xì)則中未對其進(jìn)行實(shí)質(zhì)要求［6］。意識薄弱、臨床工作繁忙，帶教老師在住培學(xué)員出科考的過程中容易忽略人文相關(guān)知識的考核評價(jià)。此外，國家在對住培基地進(jìn)行抽檢時(shí)也未對人文教育這一方面提出強(qiáng)制性建設(shè)規(guī)定，這也使得住培基地相關(guān)職能部門不重視。培訓(xùn)基地缺乏相關(guān)人文知識整體考核的統(tǒng)籌安排，沒有強(qiáng)硬的考評機(jī)制加以支撐，很難在行為上約束住院醫(yī)師積極投身醫(yī)學(xué)人文知識的學(xué)習(xí)。

4我院回歸住院醫(yī)師人文教育的路徑探索

醫(yī)學(xué)人文教育是提升醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，我院作為首批國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，目前在培人員600余人。2020年初在院領(lǐng)導(dǎo)的重視下成立醫(yī)學(xué)人文教育工作小組，針對人文素質(zhì)教育的欠缺加大力度推進(jìn)落實(shí)。

4.1共筑合力，重新定位人文素質(zhì)教育

回歸醫(yī)學(xué)教育人本化、人文化的過程中要各方面形成合力，不單單只是認(rèn)準(zhǔn)住院醫(yī)師這一方進(jìn)行加強(qiáng)，我院以住培導(dǎo)師、帶教老師為抓手及時(shí)調(diào)整傳統(tǒng)“重實(shí)用輕人文”的認(rèn)知大環(huán)境。在院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，醫(yī)學(xué)人文教育工作小組積極組織開展“百家講壇”、“名醫(yī)講堂”等系列醫(yī)學(xué)人文交流講座，通過不同主題知識宣講加強(qiáng)師資帶教人文知識的綜合學(xué)習(xí)。建立住院醫(yī)師學(xué)業(yè)導(dǎo)師與德政導(dǎo)師“雙師聯(lián)動”育人機(jī)制，實(shí)行導(dǎo)師申請上崗制度，打破導(dǎo)師終身制，上崗與師德師風(fēng)掛鉤。引領(lǐng)突出榜樣力量，建立典型示范激勵機(jī)制，表彰年度優(yōu)秀導(dǎo)師、優(yōu)秀專業(yè)基地，評選最喜愛帶教老師。積極開展住院醫(yī)師“第二課堂”活動，開拓學(xué)員視野，促使全院形成求真務(wù)實(shí)、奮進(jìn)向上的優(yōu)良學(xué)風(fēng)。

4.2貫穿始終，強(qiáng)化住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識

醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的培養(yǎng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程，任何內(nèi)涵修養(yǎng)的形成都離不開理論知識的積累，人文素養(yǎng)的培養(yǎng)亦是如此。因此，我院住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)時(shí)，教育培訓(xùn)部要求各專業(yè)基地要將涉及本專業(yè)領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容包括可能涉及的醫(yī)療糾紛處理、患者常見問題溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理、科室特色人文關(guān)懷等融進(jìn)入科教育之中，不斷更新住院醫(yī)師相關(guān)知識儲備。加大補(bǔ)貼力度，對各專業(yè)基地定期舉行茶話會、團(tuán)建活動給予資金支持，一方面帶動了專業(yè)基地積極性，另一方面給住院醫(yī)師們提供了交流的平臺，學(xué)員們通過相互分享、傾聽紓解職業(yè)壓力，同時(shí)也在無形中感悟科室人文關(guān)懷，提高溝通交流的能力。

4.3創(chuàng)新形式，多樣化開展教學(xué)活動

充分利用好本院資源，我院教育培訓(xùn)部積極邀請心理學(xué)老師定期開展“巴林特小組”活動，通過住院醫(yī)師講述自身故事，模擬故事情境，舒緩住院醫(yī)師職業(yè)壓力，強(qiáng)化住院醫(yī)師醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷的交流能力。與醫(yī)院工會聯(lián)合定期組織課外實(shí)踐活動，通過“義診”、“下社區(qū)送溫暖”等志愿服務(wù)讓住院醫(yī)師貼近生活。與醫(yī)院宣傳部門合作，利用微信公眾號、院內(nèi)服務(wù)平臺推送住院醫(yī)師臨床工作的感人小事跡，通過榜樣引領(lǐng)感染住院醫(yī)師傳播正能量。醫(yī)院臨床技能中心在課程設(shè)計(jì)中，有意識的將人文教育與PBL、CBL教學(xué)相結(jié)合，針對具體病例與學(xué)員展開有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)療政策等相關(guān)內(nèi)容的討論。

4.4靈活落實(shí)，注重形成性評價(jià)體系

形成性評價(jià)是發(fā)展性評價(jià)，旨在促進(jìn)學(xué)生的知識、能力、技能、情感、態(tài)度等全面發(fā)展［7］。我院在落實(shí)考評體系過程中也在不斷探索，除了加大醫(yī)學(xué)人文在考核中的比重，也積極尋求在考評方式的靈活性上不斷下功夫。針對帶教老師，教育培訓(xùn)部不間斷地灌輸帶教意識和人文教學(xué)的重要性，運(yùn)用醫(yī)視界360度評估，在評估指標(biāo)中加入人文帶教，通過不同角色評價(jià)反饋了解專業(yè)基地人文教育開展情況。同時(shí)，不定期開展飛行檢查工作，查看帶教老師在日常抽查、床旁考察、出科考核的過程中是否留意學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)、溝通交流、服務(wù)態(tài)度等行為細(xì)節(jié)。此外，增加在客觀結(jié)構(gòu)化出科考核環(huán)節(jié)中衛(wèi)生法、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理等相關(guān)內(nèi)容的考試占比。只有不斷探索實(shí)踐，落實(shí)隨查隨教隨改的形成性評價(jià)體系，才能真正持續(xù)落實(shí)住院醫(yī)師人文教育。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師職業(yè)生涯開始的起點(diǎn)，醫(yī)學(xué)人文教育是住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)塑造的必要環(huán)節(jié)。社會需要的不僅是技術(shù)精湛的“工匠”，更需要品德高尚的“精神”。在住培階段加強(qiáng)住院醫(yī)師人文素質(zhì)教育是國家各個(gè)培訓(xùn)基地都應(yīng)該重視的永恒課題，只有多方重視、協(xié)同創(chuàng)新，才能以文化人的醫(yī)學(xué)人文精神浸染每位醫(yī)學(xué)生的血液，為國家和社會培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才。

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［6］何珂，劉雪蓮，張琦華，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的探索和思考［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，33（12）：54-55.

［7］李荔.醫(yī)學(xué)人文教育形成性評價(jià)體系構(gòu)建探究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2020，41（11）：60-63.

作者：黃佳培 張力元 李凌云 李朝暉 姜鵬超 單位：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院教育培訓(xùn)部