產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)模擬醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用

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摘要：目的探討模擬醫(yī)學(xué)教育（SBME）在產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法選擇南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科28名住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，比較模擬醫(yī)學(xué)教育前后住院醫(yī)師臨床技能掌握情況。結(jié)果模擬醫(yī)學(xué)教育后，28名住院醫(yī)師產(chǎn)科四步觸診檢查、骨盆內(nèi)測量檢查考核成績明顯提高，產(chǎn)鉗助產(chǎn)考核成績提高不明顯。結(jié)論模擬醫(yī)學(xué)教育在產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：模擬醫(yī)學(xué)教育；住院醫(yī)師培訓(xùn)；產(chǎn)科模擬

醫(yī)學(xué)教育（SimulationBasedMedicalEducation，SBME）是一種借助多種仿真模型、現(xiàn)代化智能模擬技術(shù)，參照臨床模擬病人和相關(guān)場景，建立臨床技能培訓(xùn)中心與醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心，進(jìn)行各種臨床技能培訓(xùn)、臨床教學(xué)的教育方法[1]。20世紀(jì)60年代，出現(xiàn)真正意義上的模擬醫(yī)學(xué)教育，到了90年代模擬醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)滲透在醫(yī)學(xué)教育的多個(gè)領(lǐng)域[2]。目前，在國內(nèi)各教學(xué)醫(yī)院，SBME已被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)（特別是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士培養(yǎng)）。眾所周知，產(chǎn)科是一個(gè)急危重癥高發(fā)的臨床科室，診療對(duì)象為孕產(chǎn)婦，如何讓住院醫(yī)師快速投入到急危重癥的救治當(dāng)中，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，無疑是教師面臨的新的挑戰(zhàn)，而傳統(tǒng)教學(xué)方法[3]（理論教學(xué)、操作練習(xí)、病例討論、教學(xué)查房、臨床實(shí)習(xí)等），顯然已無法滿足產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)需求。產(chǎn)科急危重癥的發(fā)生無法預(yù)測，臨床病例無法使住院醫(yī)師進(jìn)行有效且系統(tǒng)的訓(xùn)練，SBME則可以解決這個(gè)難題。SBME可以讓住院醫(yī)師身臨其境，通過有計(jì)劃、有目的的訓(xùn)練，模擬急危重癥搶救，提升臨床應(yīng)急能力。本研究以南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室的住院醫(yī)師為培訓(xùn)對(duì)象，觀察SBME前后，住院醫(yī)師產(chǎn)科基本技能掌握情況和適宜技術(shù)的學(xué)習(xí)效果，探討模擬醫(yī)學(xué)教育在產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室2017—2019級(jí)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師（含“5+3”專業(yè)型碩士研究生）為研究對(duì)象，其中，2017級(jí)12人，2018級(jí)8人，2019級(jí)8人，共28人。

1.2方法

1.2.1SBME前由教師進(jìn)行產(chǎn)科臨床技能理論教學(xué)，每次兩學(xué)時(shí)。之后，教師提供若干病例，如：（1）妊娠39周孕婦，28歲，G2P1，孕期產(chǎn)檢正常，請為該孕婦測量宮高、腹圍并進(jìn)行產(chǎn)科四步觸診檢查。（2）妊娠38周孕婦，30歲，G2P0，主訴不規(guī)律下腹痛3小時(shí)余，一周前B超檢查估計(jì)胎兒體重3.8kg，請為該孕婦進(jìn)行骨盆內(nèi)測量，評(píng)估孕婦骨盆徑線能否試產(chǎn)。（3）妊娠39周孕婦，32歲，G2P0，行無痛分娩，現(xiàn)宮口開大接近4小時(shí)，先露頭，S+1，胎方位LOA，請為該孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)。要求住院醫(yī)師在模擬器上單獨(dú)操作，教師觀察并記錄其操作時(shí)間，根據(jù)操作時(shí)間、人文關(guān)懷、無菌操作、操作步驟等進(jìn)行評(píng)分。兩位教師評(píng)分的平均值為住院醫(yī)師最終得分，滿分100分。

1.2.2SBME后28名住院醫(yī)師分批次進(jìn)行產(chǎn)科臨床技能模擬培訓(xùn)，每個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容均進(jìn)行5次訓(xùn)練，由兩名教師記錄操作時(shí)間及該項(xiàng)目得分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與SBME前一致。

1.2.3SBME內(nèi)容依托南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床技能中心開展產(chǎn)科技能操作培訓(xùn)，內(nèi)容包括產(chǎn)科四步觸診檢查、骨盆內(nèi)測量檢查、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)表示。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)科四步觸診檢查

SBME前，2017級(jí)、2018級(jí)、2019級(jí)住院醫(yī)師產(chǎn)科四步觸診檢查平均用時(shí)分別為4.4分鐘、5.7分鐘、7.4分鐘；SBME后，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師該項(xiàng)目平均用時(shí)分別為4.0分鐘、4.6分鐘、5.3分鐘。SBME前，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師該項(xiàng)目平均得分分別為83.4分、71.9分、61.4分；SBME后，平均得分分別為87.4分、81.5分、76.9分，見圖1。

2.2骨盆內(nèi)測量檢查

SBME前，2017級(jí)、2018級(jí)、2019級(jí)住院醫(yī)師骨盆內(nèi)測量檢查平均用時(shí)分別為7.5分鐘、8.9分鐘、10.7分鐘；SBME后，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師該項(xiàng)目平均用時(shí)分別為6.6分鐘、7.5分鐘、9.1分鐘。SBME前，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師該項(xiàng)目平均得分分別為78.6分、72.1分、61.3分；SBME后，平均得分分別為89.3分、85.6分、76.1分，見圖2。

2.3產(chǎn)鉗助產(chǎn)

SBME前，2017級(jí)、2018級(jí)、2019級(jí)住院醫(yī)師產(chǎn)鉗助產(chǎn)平均用時(shí)分別為19.4分鐘、20.5分鐘、21.9分鐘；SBME后，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師該項(xiàng)目平均用時(shí)分別為18.3分鐘、19.3分鐘、20.9分鐘。SBME前，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師該項(xiàng)目平均得分分別為66.3分、58.6分、51.8分；SBME后，平均得分分別為75.8分、69.5分、61.7分，見圖3。

3討論

3.1SBME有助于提高住院醫(yī)師臨床操作能力

SBME后，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師四步觸診檢查、骨盆內(nèi)測量檢查、產(chǎn)鉗助產(chǎn)平均用時(shí)均縮短，得分均提高。經(jīng)過5次模擬訓(xùn)練，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師產(chǎn)科四步觸診檢查及骨盆內(nèi)測量檢查用時(shí)及得分均顯著提高，由圖1、2、3可以看出，2018級(jí)、2019級(jí)、住院醫(yī)師第一次模擬訓(xùn)練后成績提高不明顯，但在5次模擬訓(xùn)練后用時(shí)及得分變化較大。2017級(jí)住院醫(yī)師經(jīng)過5次模擬訓(xùn)練后，檢查時(shí)間及得分提高幅度不大，可能與2017級(jí)住院醫(yī)師臨床操作機(jī)會(huì)較多有關(guān)。由此可見，產(chǎn)科四步觸診檢查及骨盆內(nèi)測量檢查臨床可重復(fù)性高，難度系數(shù)較低，低年資醫(yī)師易掌握。另外，對(duì)于產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作項(xiàng)目，3個(gè)年級(jí)住院醫(yī)師用時(shí)均縮短，得分略有提升，但提升幅度不大，5輪訓(xùn)練后平均分有小幅度提高，可能與產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作難度較大，實(shí)踐機(jī)會(huì)少有關(guān)。提示針對(duì)該基本技能可安排住院醫(yī)師先多次模擬訓(xùn)練，之后再進(jìn)行臨床實(shí)踐更為穩(wěn)妥。由以上結(jié)論可知，將SBME應(yīng)用于產(chǎn)科四步觸診檢查及骨盆內(nèi)測量檢查培訓(xùn)，可取得較好教學(xué)效果。

3.2SBME有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

不可否認(rèn)，SBME已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的必然趨勢。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為醫(yī)師的“第一次”不能在患者身上[4]。模擬醫(yī)學(xué)教育讓學(xué)生進(jìn)入臨床前，先在模型上進(jìn)行技能操作訓(xùn)練，提高了學(xué)生動(dòng)手能力。有研究指出，在本科生及八年制學(xué)生的婦產(chǎn)科教學(xué)中，利用模擬醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，可明顯提高學(xué)生婦科檢查、雙合診、四步觸診、骨盆外測量等操作項(xiàng)目得分。學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，模擬醫(yī)學(xué)教育可明顯提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及對(duì)教師的評(píng)價(jià)[5-6]?？菰锏睦碚撝R(shí)講授已不能滿足當(dāng)前教學(xué)需要，SBME使學(xué)生有機(jī)會(huì)溝通、討論、分享，教師手把手教學(xué)，課堂氣氛更加活躍。

3.3SBME在婦產(chǎn)科教學(xué)中的優(yōu)勢

婦產(chǎn)科教學(xué)時(shí)，由于涉及患者隱私，學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)較少。婦科檢查、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等都屬于陰道或盆腔操作，運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)方法學(xué)生難以理解，教學(xué)難度大。模擬醫(yī)學(xué)教育可以讓學(xué)生通過模型對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容有一個(gè)直觀、全面的認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果顯示，每次模擬訓(xùn)練后，住院醫(yī)師的操作能力都有一定程度的提升。男生在臨床實(shí)踐中對(duì)女性患者實(shí)施檢查的機(jī)會(huì)少，且普遍不被患者接受，SBME可以為其提供平臺(tái)，解決婦產(chǎn)科教學(xué)中男女生知識(shí)掌握不均衡的問題。

3.4SBME仍需完善

本研究發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作得分略有提升，但效果不明顯，可能與訓(xùn)練次數(shù)較少有關(guān)。但同時(shí)我們也應(yīng)反思，是否存在模型單一、與臨床差距較大的問題。每個(gè)孕婦的骨盆條件都不一樣，產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭徑線等都可能影響產(chǎn)鉗助產(chǎn)的實(shí)施。住院醫(yī)師掌握的技術(shù)不一定適用于臨床，因此，SBME仍需教育工作者在教學(xué)中不斷探索、不斷完善。雖然SBME是行之有效的教學(xué)方法，但傳統(tǒng)理論授課等教學(xué)方法仍有其優(yōu)勢，要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇適合的教學(xué)方法，因材施教，這樣才能真正推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[4]梁菊，李瑛.模擬醫(yī)學(xué)教育：醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然趨勢[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015（3）：266-269.

[5]陳茜，彭慧霞，黨媛媛，等.臨床模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015（2）：345-347.

[6]王麗娟，盧淮武，許冰，等.醫(yī)學(xué)模擬教育結(jié)合典型病例導(dǎo)入在八年制婦產(chǎn)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（8）：96-97.

作者：高鴻 李點(diǎn)杰 潘石蕾 彭冬先 黃郁馨 單位：中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院