聯(lián)合西藥治療心力衰竭氣虛血瘀證研究
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［摘要］目的：觀察心痹湯聯(lián)合西藥治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證的臨床療效。方法：納入100例冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者，使用隨機數(shù)字表法分為中西治療組、西藥組，每組50例。2組均給予常規(guī)西藥治療，中西治療組加用心痹湯治療。2組療程均為4周。比較2組的臨床療效，治療前后進行6min步行試驗，檢測左心射血分數(shù)（LVEF）。結果：治療后，中西治療組心力衰竭療效顯效率、總有效率均高于西藥組（P＜0.05），臨床療效總有效率高于西藥組（P＜0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；西藥組2項指標值與治療前比較均有所提高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：心痹湯聯(lián)合西藥治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證效果顯著，可有效控制疾病的發(fā)展，提高患者的心功能與運動能力。
［關鍵詞］慢性心力衰竭；冠心病；氣虛血瘀證；中西醫(yī)結合療法；心痹湯；心功能
心臟器質(zhì)性病變的最終結局均表現(xiàn)為不同程度的慢性心力衰竭（CHF），以左心衰竭最為常見，臨床主要表現(xiàn)為左心房、右心室衰竭引發(fā)肺淤血、肺水腫等。左心衰竭繼續(xù)發(fā)展下去會導致右心發(fā)生繼發(fā)性功能損害，最終導致全心衰竭。主要措施有利尿、加強心肌收縮力、吸氧、抗血栓、抗凝，平衡水、電解質(zhì)等，雖有一定的臨床效果，但是聯(lián)合用藥不良反應發(fā)生率較高，易產(chǎn)生耐藥性[1]。從中醫(yī)學角度分析，臨床常見氣虛血瘀證患者，主癥為胸悶、氣短、心悸、下肢浮腫，次癥為面頰青紫、神?？却⒚嫔党羀2-3]。筆者臨床應用中醫(yī)藥治療CHF療效明顯，且配合西藥有增效減毒作用。本研究探討了心痹湯聯(lián)合西藥治療冠心病CHF氣虛血瘀證患者的臨床效果，研究詳情如下。
1臨床資料
1.1一般資料
納入2016年6月—2018年4月安吉縣天子湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聯(lián)合安吉縣人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的100例冠心病CHF患者，使用隨機數(shù)字表法將其分為西藥組和中西治療組，各50例。西藥組男30例，女20例；年齡51～74歲，平均（55.69±5.47）歲；病程2～15年，平均（4.15±2.75）年；心力衰竭分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級18例。中西治療組男31例，女19例；年齡49～75歲，平均（56.12±5.23）歲；病程3～14年，平均（5.45±2.50）年；心力衰竭分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級19例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2診斷標準
參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]中的診斷標準。收縮性心力衰竭診斷標準：有基礎心臟病史、癥狀和體征；有呼吸困難、乏力和體液潴留；左心室增大，且收縮末期容量增加及左心射血分數(shù)（LVEF）≤40%。舒張性心力衰竭診斷標準：有典型心力衰竭的癥狀、體征；LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常；超聲心動圖有左心室舒張功能異常證據(jù)；彩色多普勒超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，可排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸潤性心肌病等。紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心力衰竭分級標準，Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，體力活動后加重。
1.3辨證標準
參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]中的心力衰竭氣虛血瘀證辨證標準。主癥：心悸，胸悶，氣短，活動后加重，夜間憋醒，雙下肢浮腫，口唇青紫；次癥：肌膚甲錯，月經(jīng)紊亂或經(jīng)期腹痛明顯，或伴有病理性腫塊，或血管異常，或身體伴有固定性疼痛；舌質(zhì)淡紅或青紫，有瘀斑、瘀點，脈沉澀或沉細或結、代等。需具有主癥2項或以上，或具有主癥1項并伴有次癥2項。
1.4納入標準
符合診斷標準與辨證標準，心力衰竭分級屬Ⅱ級或Ⅲ級；年齡45～75歲；簽署知情同意書并積極配合治療。1.5排除標準患嚴重疾病及合并癥；對本研究所用治療藥物過敏；患嚴重肝腎功能障礙，影響藥物代謝。
2治療方法
2.1西藥組
予常規(guī)西藥治療，以抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），減低心肌氧耗，增強心肌收縮力，改善心室舒張期順應性。阿司匹林腸溶片（浙江新東港藥業(yè)股份有限公司）每次口服100mg，每天1次。阿托伐他汀鈣片（浙江新東港藥業(yè)股份有限公司）每次口服10mg，每天1次。呋塞米注射液（天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司）每次40mg，靜脈注射，每天1次。螺內(nèi)酯片（上海衡山藥業(yè)有限公司）每次口服20mg，每天1次。琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZenecaAB）每次口服25mg，每天2次，Ⅲ級患者有嚴重水腫表現(xiàn)時慎用。馬來酸依那普利片（揚子江藥業(yè)集團）每次口服10mg，每天1次。在心絞痛發(fā)作時給予單硝酸異山梨酯緩釋片（昆明宏達制藥廠），每次口服10～20mg，每天2次。地高辛片（上海信誼藥廠有限公司）每次口服0.25mg，每天1次，僅用于心率快或房顫患者。治療1個療程，共4周。
2.2中西治療組
在常規(guī)西藥治療的基礎上給予心痹湯，處方：生黃芪、炒白術、茯苓、黨參各15g，炙甘草、豬岺、澤瀉各10g，當歸尾、丹參、紅花、桃仁各9g。隨癥加減：伴有手腳心發(fā)熱，夜間口渴、盜汗者，加生地黃15g，白芍12g，沙參9g；伴四肢厥冷、冷汗出，脈沉細者，加附子、白芥子各6g，干姜9g。每天1劑，300mL水煎至100mL，分2次服用，每次藥汁送服1.5g水蛭粉。治療1個療程，共4周。
3觀察指標與統(tǒng)計學方法
3.1觀察指標
①6min步行試驗：受試者在安靜的長30m的直行走廊上往返行走，記錄其最遠步行距離。②LVEF：經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖檢測。以上2個指標均由2名及2名以上醫(yī)師于治療前后進行檢測及記錄。③中醫(yī)證候積分評分標準[5]：心悸、氣短、氣促、乏力、胸悶痛、浮腫、汗出、咳嗽、尿少、腹脹、納呆、心煩不安、不寐、納呆、口唇發(fā)紺15個條目，按無、輕、中、重4級分別計0、1、2、3分，并計算出總分。
3.2統(tǒng)計學方法
使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理研究所得數(shù)據(jù)。以（x±s）表示計量數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以百分比表示計數(shù)數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
4療效標準與治療結果
4.1心力衰竭療效標準
顯效：心功能改善2級及以上，體征、心力衰竭癥狀消失；有效：心功能改善1級及以上，體征、心力衰竭癥狀有所改善；無效：心功能無改善甚至加重，體征、心力衰竭癥狀加重[6]。4.2臨床療效標準顯效：疾病痊愈，或中醫(yī)證候積分減少≥95%；有效：臨床癥狀均有所改善，中醫(yī)證候積分減少70%～94%。無效：臨床癥狀無顯著改善，甚至疾病表現(xiàn)加重。
4.32組心力衰竭療效比較
見表1。治療后，中西治療組顯效率、總有效率均高于西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
4.42組臨床療效比較
見表2。治療后，中西治療組總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
4.52組治療前后6min步行距離及LVEF值比較
見表3。2組治療前6min步行距離及LVEF值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；西藥組2項指標值與治療前比較均有所提高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
5討論
CHF可歸屬于中醫(yī)學心悸、喘證、水腫范疇，其主要病機是氣血瘀滯，早期臨床癥狀顯著，后期表現(xiàn)為陽虛水泛的體征，嚴重危害患者的生命健康[7]。目前治療CHF以西藥為主，治療病因和誘因、增強心肌收縮力、改善心室舒張期順應性、減輕心臟前后負荷、對癥支持等措施可有效緩解心悸、胸悶、咳喘等臨床癥狀。阿司匹林是預防血小板聚集的藥物，可減少與預防急性心肌梗死發(fā)作，主要用于冠心病CHF房顫患者。阿托伐他汀鈣片有調(diào)脂抗炎作用，應用于冠心病患者可降低因充血性心力衰竭住院的風險，降低心絞痛的風險，減少冠心病復發(fā)死亡率。單硝酸異山梨酯有擴張動靜脈、擴張冠脈作用，可以減輕心臟前負荷，預防心絞痛，CHF患者在心絞痛發(fā)作時服用效果顯著。螺內(nèi)酯是保鉀利尿劑，呋塞米為排鉀利尿劑，二者合用可在利尿的同時防止電解質(zhì)紊亂，有效減少CHF導致的水鈉潴留，從而減輕心臟負擔，提高患者的生存率；此外，螺內(nèi)酯還可抑制醛固酮系統(tǒng)，減緩心力衰竭發(fā)展。依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，在抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、改善心室重構、控制血壓方面效果顯著。美托洛爾為選擇性β受體阻滯劑，能降低心肌氧耗，控制心律，減少心肌梗死面積，降低心肌缺血發(fā)生率；同時，醫(yī)師需謹慎使用美托洛爾，以減輕水腫患者的心臟負擔。地高辛治療心率快或房顫患者時，對心臟的作用表現(xiàn)為增加心肌收縮率，減慢心率，抑制心臟傳導，控制充血性心力衰竭發(fā)展，但需嚴重控制用量，避免加重心力衰竭。雖然西藥治療有一定的療效，但是多藥聯(lián)合治療易發(fā)生不良反應，例如血管擴張性頭痛等，且部分藥物長期使用，效用會逐漸降低，出現(xiàn)耐藥性，例如螺內(nèi)酯。筆者臨床應用中醫(yī)藥治療CHF療效明顯，與西藥聯(lián)合應用時，有增效減毒作用。歷代中醫(yī)學家認為，體虛勞倦、藥食不當、七情所傷、感受外邪是導致氣虛血瘀的主要因素。CHF屬本虛標實之證，以氣血陰陽臟腑虧虛為本，以血瘀、痰濕、水停為標。心氣心陽虧虛，則血液運行無力，瘀血阻滯，或氣陽兩虛，則水液失于溫化輸布，留聚體內(nèi)形成水飲或水腫。因此，益氣活血利水是中藥治療的主要目的[8]。心痹湯中君藥為生黃芪，補氣健脾；臣藥黨參、茯苓、炒白術、炙甘草與君藥配伍，可益氣養(yǎng)脾，滲濕利水，當歸尾、紅花、桃仁、丹參與君藥配伍，可活血化瘀；豬苓、澤瀉利水消腫。諸藥聯(lián)合應用，有益氣活血、化瘀利水的功效。而水蛭粉咸苦入血，破血逐瘀力強，主要用于血滯經(jīng)閉、癥瘕積聚等證，可抗凝、抗血栓，治療胸痹心痛有良好的效果[9]。本研究結果顯示，中西治療組改善心功能和癥狀的療效均優(yōu)于西藥組，6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，提示了心痹湯聯(lián)合西藥治療冠心病CHF氣虛血瘀證效果顯著，可有效控制疾病的發(fā)展，提高患者的心功能與運動能力，值得在臨床推廣應用。
［參考文獻］
[1]趙可仙．小劑量螺內(nèi)酯治療冠心病并慢性心力衰竭的臨床療效[J]．臨床合理用藥雜志，2018，11（36）：55-56.
[2]宋其眾．心痹湯治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀水停證的臨床觀察[J]．中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2017，5（1）：183.
作者：陳麗華 程東 單位：安吉縣天子湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科
