新生兒糖尿病護(hù)理分析與反思
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摘要：目的通過整理17例新生兒糖尿病患兒的護(hù)理及隨訪資料，總結(jié)新生兒糖尿病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)2013年1月—2018年8月于我院診治的17例NDM患兒的護(hù)理、隨訪過程進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果在17例NDM患兒后期隨訪中，有1例患兒體質(zhì)量低于同齡兒童第25百分位；2例出現(xiàn)大運(yùn)動(dòng)落后；1例語言發(fā)育欠佳；1例合并重度營(yíng)養(yǎng)不良；1例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；4例身高／體質(zhì)量低于同性別同年齡兒童平均第3百分位；2例死亡。住院期間，血糖控制平穩(wěn)，出院后3月后隨訪，糖化為7．4％～14％。結(jié)論運(yùn)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可促進(jìn)控制血糖，以及時(shí)安排輔食種類、數(shù)量的添加，可減少平均住院天數(shù)。同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性隨訪、功能鍛煉，從而提高患兒的生存質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：新生兒；糖尿病；格列本脲；護(hù)理
新生兒糖尿病（Neonataldiabetesmellitus，NDM）是一種罕見而治療又十分棘手的內(nèi)分泌疾病。多是指出生后6個(gè)月內(nèi)開始發(fā)生的糖尿病，雖然NDM發(fā)病年齡非常小，但通常與經(jīng)典的1型糖尿病無關(guān)，而是一組異質(zhì)性的單基因遺傳病［1］。目前已明確的突變基因有20余種，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2－5］，KCNJ11或ABCC8突變（ATP敏感性鉀通道，K－ATP）多見于永久性新生兒糖尿病（Permanentneonataldiabetesmellitus，PNDM），該通道在大腦中廣泛表達(dá)，部分K－ATP通道突變可發(fā)生神經(jīng)發(fā)育障礙，在臨床上多表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作或DEND綜合癥等。過去NDM一直被認(rèn)為是1型糖尿病的早發(fā)類型，長(zhǎng)期給予胰島素治療，給患兒帶來極大痛苦，依從性較差，合理應(yīng)用格列本脲可使大部分NDM患者的血糖得到有效控制［6－9］，同時(shí)磺胺類藥物對(duì)NDM患者神經(jīng)發(fā)育障礙也有一定的改善作用?，F(xiàn)將2013年1月—2018年8月我院收治的17例NDM患兒護(hù)理過程進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。
1臨床資料
1．1一般資料
參考2016年美國(guó)ADA糖尿病指南及相關(guān)文獻(xiàn)［9－10］確定研究對(duì)象診斷標(biāo)準(zhǔn)：生后6個(gè)月內(nèi)高血糖持續(xù)2周以上；具有家族史但無T1DM或T2DM典型特點(diǎn)；糖尿病相關(guān)自身抗體陰性但無T2DM的典型臨床表現(xiàn)；同時(shí)除外感染、應(yīng)激、藥物等引起的高血糖，診斷為NDM。納入的17例患兒中4例（23．5％）以感染癥狀為主訴；1例首發(fā)癥狀為抽搐；1例因精神反應(yīng)差、呻吟入院；3例（17．6％）因“三多一少”癥狀入院；8例（47．1％）合并發(fā)生DKA。確診年齡為23d～6月22d，其中14例為男孩，3例為女孩；出生體質(zhì)量1．7～4．2kg，2例低出生體重兒，2例巨大兒，2例伴有生后缺氧史；3例患兒母親有2型糖尿病史，但妊娠期產(chǎn)檢均無異常。所有病例胰島素－C－肽釋放試驗(yàn)結(jié)果提示存在胰島儲(chǔ)備和分泌功能不足。其中4例胰島素抗體3項(xiàng)為陽性。17例患兒入院后，8例合并DKA／DK的患兒遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液，靜脈補(bǔ)充小劑量胰島素，3例予皮下胰島素泵及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，12例接受格列本脲經(jīng)驗(yàn)性治療，期望能逐漸加用格列本脲口服劑量并逐漸減少至停用胰島素，最終有8例患兒轉(zhuǎn)換成功，包括2例格列本脲聯(lián)合胰島素治療方案，成功率為66．7％，12例進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)，陽性率為75％。
1．2結(jié)果
在以預(yù)防為前提、對(duì)癥的治療方案下，12例使用格列本脲的患兒，出現(xiàn)的藥物副作用在3～5d均有好轉(zhuǎn)。3例配合使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的患兒，平均住院天數(shù)減少了2．4d，輔食添加的種類也增加了1．4種。17例患兒在院期間均出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，血糖最低值為2．1mmol／L，但未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，均在血糖相對(duì)平穩(wěn)的情況下出院。
2護(hù)理
2．1藥物使用的護(hù)理
入院時(shí)合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或糖尿病酮癥（DK）的患兒均采取補(bǔ)液、靜脈給予持續(xù)小劑量胰島素治療，治療原則參考兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南［10］。DKA緩解后由靜脈滴注胰島素向皮下注射胰島素（中效胰島素或聯(lián)合短效胰島素）過渡。
2．1．1胰島素使用的護(hù)理14例患兒予諾和靈N皮下注射，抽取藥液時(shí)使用胰島素專用注射器（其最小單位為1U），將藥液混勻后先抽取1U胰島素，用生理鹽水稀釋，排掉多余藥液進(jìn)行注射，確保注射劑量的準(zhǔn)確。NDM患兒皮下脂肪較少，胰島素專用注射器的針頭較長(zhǎng)，注射時(shí)將患兒局部皮膚捏起，以15°～30°角度進(jìn)針，腹部脂肪較薄，一般選擇雙上臂，注意輪換［11］，每次注射前均檢查注射部位局部皮膚情況。3例使用胰島素泵的患兒，首先評(píng)估皮下脂肪情況，選擇皮下脂肪較豐富的位置，均選擇大腿外側(cè)置入皮下泵，75％酒精消毒待干后，皮下脂肪層較薄，使用助針器置入，角度過大，進(jìn)入肌層可能性較大，不建議使用助針器置入探頭，以手持針頭以20°～30°角度斜刺置入，3M防汗敷料固定，每班交接班查看穿刺部位，貼膜情況，胰島素泵剩余量并進(jìn)行記錄。在使用皮下注射胰島素，血糖控制平穩(wěn)的情況下，一般為5～7d，部分病例行格列苯脲經(jīng)驗(yàn)性治療，加用格列本脲口服。
2．1．2格列本脲的用藥護(hù)理（1）劑量控制：格列本脲口服劑量較小，為確保劑量的準(zhǔn)確，每次服藥時(shí)先將藥物碾碎，以溫水溶解，再根據(jù)具體劑量按比例抽取給患兒服用，服完后再以溫水蕩滌喂藥滴管給患兒服用。（2）副作用：12例患兒口服格列本脲后，其中8例發(fā)生不同程度的腹瀉，腹瀉情況3～5d后有所緩解，出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)，雖肛周皮膚完整，也應(yīng)勤換尿布，至少每3h更換1次，有腹瀉情況及時(shí)更換。腹瀉后應(yīng)及時(shí)清洗肛周皮膚，并于鞣酸軟膏外用，清洗時(shí)應(yīng)由前向后清洗。2例出現(xiàn)鵝口瘡，每日予2％蘇打水清潔棉簽清潔口腔，觀察口腔黏膜情況。繼續(xù)保持飲食衛(wèi)生。有2例出現(xiàn)肝功能異常，予阿托莫蘭保肝治療后，生化復(fù)查正常。有1例血常規(guī)檢驗(yàn)出現(xiàn)白細(xì)胞降低，給予口服地榆升白片，予加用紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒器消毒室內(nèi)空氣，2次／d，30min／次，有2例收治住單人病房，避免感染情況發(fā)生。有9例出現(xiàn)院內(nèi)感染，予抗生素治療，感染期間血糖出現(xiàn)波動(dòng)，予增加胰島素的注射劑量。有2例患兒出現(xiàn)嘔吐，通過暫時(shí)禁食，補(bǔ)液等治療，均緩解。腹瀉及呼吸道的感染是該類患兒服用格列本脲后最易發(fā)生的情況，在藥物使用前和家長(zhǎng)做好藥物使用的溝通，以預(yù)防為前提，進(jìn)行對(duì)癥處理，可以減少或減輕這些情況的發(fā)生。
2．2血糖監(jiān)測(cè)
每3h1次，在選擇采血部位時(shí)選擇血循環(huán)較好的部位，每次輪換位置，指尖、趾尖、足跟均可采血，選擇小號(hào)采血針頭，減輕患兒痛苦。3例患兒采用動(dòng)態(tài)血糖測(cè)定，其中2例采用美敦力動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，設(shè)定好報(bào)警值，為3．9～16．7mmol／L，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖變化。一例采用雅培瞬感血糖監(jiān)測(cè)儀，每小時(shí)掃描一次，根據(jù)血糖圖譜走向，及時(shí)進(jìn)行處理。美敦力動(dòng)態(tài)血糖探頭有效期為3～4d，雅培瞬感探頭有效期為14d。17例患兒住院過程中均出現(xiàn)低血糖，血糖值最低為2．1mmol／L，予以0．3g／kg碳水化合物糾正后，15min血糖復(fù)測(cè)均在3．9mmol／L以上?；純涸慢g較小不能用言語表達(dá)，可表現(xiàn)為哭鬧不安或?yàn)樗邥r(shí)間延長(zhǎng)，需要臨床護(hù)理人員的密切觀察，重視家長(zhǎng)的主訴，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教。在胰島素和格列本脲進(jìn)行轉(zhuǎn)換的過程中，低血糖出現(xiàn)的頻次較高，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的母親也會(huì)因?yàn)榍榫w變化，影響母乳量，最好將母乳擠出至奶瓶，以便能更好地觀察進(jìn)食的奶量，母乳量不足時(shí)，補(bǔ)充配方奶。開始口服格列本脲后及時(shí)減少胰島素的用量。
2．3飲食護(hù)理
17例患兒月齡較小均處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，所以并不嚴(yán)格控制熱量的攝入，人工喂養(yǎng)的患兒每日熱量大約為80～110kcal／kg（1kcal≈4．2kJ），平均分至每餐；注意觀察喂養(yǎng)情況，有無腹脹及排便情況，由于注射胰島素的關(guān)系，人工喂養(yǎng)的患兒喂養(yǎng)需要每3h喂養(yǎng)1次；由于人工喂養(yǎng)和母乳吸收的速度不一致，母乳喂養(yǎng)的患兒可以2h喂養(yǎng)1次。其中6例月齡4個(gè)月以上人工喂養(yǎng)的患兒，配合好胰島素注射高峰時(shí)間，合理安排好輔食的添加。
2．4知識(shí)宣教
NDM患兒月齡較小，家長(zhǎng)就擔(dān)負(fù)著重要的責(zé)任，鼓勵(lì)家長(zhǎng)釋放心情，傾聽其訴說，講解疾病的主要知識(shí)，希望家長(zhǎng)能正視疾病，樹立信心。掌握監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間，定時(shí)喂養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)其建立血糖監(jiān)測(cè)日記本，仔細(xì)記錄每天血糖、飲食、胰島素劑量、大小便情況、并預(yù)留備注欄，將特殊情況記錄。
2．5預(yù)防感染
（1）環(huán)境：與感染性疾病患兒分室收治，減少陪護(hù)及探視人數(shù)，每天開窗通風(fēng)2次，每次＞30min。并使用含氯消毒液拖地及擦拭床頭桌椅床欄，2次／d，擦拭的抹布做到一桌一椅一巾。（2）皮膚護(hù)理：勤換尿布，腹瀉后及時(shí)清洗肛周皮膚，并于鞣酸軟膏外用，清洗時(shí)由前向后清洗。注射穿刺部位清潔，注意無菌操作。（3）飲食衛(wèi)生：奶瓶及奶嘴用后及時(shí)清潔，住院期間可選擇微波消毒法，利用微波爐進(jìn)行消毒，奶液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配奶前認(rèn)真洗手，而母乳喂養(yǎng)時(shí)，每次喂奶前均洗手并清潔乳頭。
2．6出院指導(dǎo)及隨訪
家長(zhǎng)掌握喂養(yǎng)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)頻率，正確使用血糖儀，掌握低血糖反應(yīng)的識(shí)別及處理，掌握口服藥物準(zhǔn)確分劑量、喂服的方法。隨訪時(shí)間安排為出院后半個(gè)月，以后每隔3個(gè)月左右復(fù)查1次，通過糖尿病聯(lián)合門診，進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育、血糖情況、藥物劑量、輔食添加等相關(guān)指導(dǎo)，進(jìn)行尿微量白蛋白及糖化血紅蛋白等檢驗(yàn)。根據(jù)情況，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)介康復(fù)科進(jìn)行相關(guān)康復(fù)鍛煉。
3討論
有研究［7，10，12］表明，KATP通道突變產(chǎn)生NDM并合并發(fā)育遲緩（運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及其他問題）、癲癇等一系列臨床表現(xiàn)，稱為DEND綜合征。臨床觀察表明，磺脲類藥物的治療不僅可以改善NDM的血糖控制情況，而且也可以改善DEND綜合征的臨床預(yù)后，即使是最嚴(yán)重的DEND表型患者，經(jīng)磺脲類藥物治療后其神經(jīng)系統(tǒng)功能和發(fā)育遲緩的狀況都有一定程度的改善［7］。在對(duì)家長(zhǎng)的指導(dǎo)中，加強(qiáng)口服藥物的重要性的宣教，提高格列本脲口服的依從性。我們?cè)陉P(guān)注NDM患兒血糖的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，康復(fù)鍛煉，3歲之前為康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)間，將機(jī)構(gòu)康復(fù)與家庭康復(fù)相結(jié)合也應(yīng)是護(hù)理工作中需要關(guān)注的重點(diǎn)［13］。
3．1動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)能促進(jìn)控制血糖
低血糖是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。這類患兒護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)就在于藥物與喂養(yǎng)的匹配以及脆性血糖情況。此前我們多依靠POCT監(jiān)測(cè)血糖情況，但是監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)有限，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)局限，并且增加兒童的疼痛，影響生活質(zhì)量，以往只能家長(zhǎng)或護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)判斷，但是有部分無癥狀低血糖的情況容易被忽略。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，每天可儲(chǔ)存288個(gè)血糖值，以此反映1d血糖的全貌［14］，以點(diǎn)及面，不僅可以實(shí)時(shí)觀察血糖走向判斷低血糖風(fēng)險(xiǎn)，也可以下載圖譜，通過對(duì)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差、血糖波動(dòng)于某一范圍的時(shí)間百分?jǐn)?shù)或曲線下面積、最大血糖波動(dòng)幅度等［15］評(píng)估日內(nèi)血糖波動(dòng)聯(lián)合飲食記錄，觀察飲食與血糖變化的關(guān)系。2018年7－12月，通過對(duì)4例低幼年齡患兒安裝動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果也表明，低血糖發(fā)生的時(shí)間也并非都是出現(xiàn)在我們常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間段，并且也并非所有的患兒都有相關(guān)的低血糖的癥狀和體征。針對(duì)低幼年齡血糖異常的兒童，采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)更加可以保證患兒的安全，完善血糖的控制，由8次／d減少為2次／d，不僅減少了血糖監(jiān)測(cè)的頻次，也提高安全性。這類孩子沒有進(jìn)行規(guī)律一日3餐的飲食，在治療上多采用諾和靈N每8h皮下注射，輔食添加多安排在每天9∶00－10∶00或15∶00－16∶00，也就是諾和靈N注射后高峰的時(shí)間。個(gè)體在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)吸收的時(shí)間和吸收率上都存在個(gè)體特性，母乳喂養(yǎng)能量供給也不例外，所以針對(duì)母乳喂養(yǎng)的患兒，需要增加監(jiān)測(cè)的頻率，特別是進(jìn)食1、2h的血糖變化。3例安裝動(dòng)態(tài)血糖測(cè)定的患兒則可以通過血糖圖譜的分析，進(jìn)行個(gè)性化的輔食添加，與其他患兒在平均住院天數(shù)上減少了2．4d，輔食平均添加的種類也增加了1．4種，促進(jìn)患兒獲得更加合理全面的飲食結(jié)構(gòu)。
3．2新生兒糖尿病與1型糖尿病隨訪重點(diǎn)上應(yīng)各有側(cè)重
同樣為兒童血糖糖尿病，兒童1型糖尿病已經(jīng)日益受到重視。而新生兒糖尿病這個(gè)群體卻缺乏相關(guān)的研究及規(guī)范化的隨診，糖尿病聯(lián)合門診在除了做好兒童糖尿病基本的隨診項(xiàng)目外，營(yíng)養(yǎng)科按照7～24月嬰幼兒喂養(yǎng)指南［16］做好相應(yīng)的輔食添加，將飲食與胰島素及口服藥物起效、高峰時(shí)間做好匹配。同時(shí)在完善尿微量白蛋白3項(xiàng)檢測(cè)的9例患兒中，4例結(jié)果為陽性，提示可能存在潛在的腎臟損害，這也符合既往的觀察，即PNDM早期即可出現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥［17］，這也是和兒童1型糖尿病隨訪內(nèi)容上的差別，早期就應(yīng)進(jìn)行腎臟損害的篩查。目前針對(duì)T1DM隨訪及兒童家長(zhǎng)的心理支持相關(guān)研究也逐漸增加，也不斷的提示我們家長(zhǎng)心理支持和生活質(zhì)量對(duì)患兒血糖控制水平是具有相關(guān)性的［18－19］。而門診規(guī)范化的多學(xué)科聯(lián)合管理模式［20］、逐步完善的長(zhǎng)期隨訪記錄［21］、針對(duì)T1DM患者進(jìn)行個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃［22］。都是現(xiàn)有1型糖尿病患者較完善的管理內(nèi)容。在后期對(duì)NDM患兒的管理中，也是可以借鑒的。
作者：王婷婷 王玉冰 顧威 單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
