健康保險論文：健康保險開展路徑思考

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本文作者：楊星 單位：中國人民健康保險股份有限公司

高端健康保險市場需求和潛力

目前，我國對于富裕人群沒有固定定義。因此，高端健康保險市場需求和潛力，從不同角度估算有不同的結(jié)論。有研究指出，富裕人群（也有稱為高端人群）一般指年收入中個人收入在15萬元左右及以上、家庭收入達到20萬元左右及以上的人群，或者政府、企業(yè)事業(yè)單位的中高級管理人員、專業(yè)技術(shù)人員等。按照這一標準，《中國高端人群消費研究》(慧聰網(wǎng))估計,我國富裕人群數(shù)量約占總?cè)丝诘?.3%，約3152萬人。

富裕人群的醫(yī)療消費特點是：(1)富裕人群在基本醫(yī)療保險報銷了一部分費用后，都具備承擔(dān)其他一般性醫(yī)療消費的能力，其高端醫(yī)療保障需求主要解決高額醫(yī)療費用（如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾?。┑膱箐N問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示，富裕人群的最大財務(wù)需求是重疾保障(93%)，其次為養(yǎng)老保障(81%)和子女教育金儲備(78%)，以及補償因疾病造成的其他經(jīng)濟損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群，即一般指個人金融資產(chǎn)和投資性房產(chǎn)等可投資資產(chǎn)在600萬元以上的人群，這類人群，經(jīng)濟實力很強，不太需要單純補償其醫(yī)療費用，而是希望通過保險公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力，購買高端健康保險及附加的個性化健康服務(wù)產(chǎn)品，獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、健康服務(wù)。據(jù)2012年3月胡潤研究院的調(diào)查顯示，中國個人資產(chǎn)高凈值人群達270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏，對生活品質(zhì)和質(zhì)量更加重視，且具備一定的健康認知能力，但由于生活、工作和精神壓力大，很多人帶有這樣那樣的健康問題，甚至處于疾病狀態(tài)，因此更加注重健康管理服務(wù)。據(jù)一項調(diào)查顯示，自我評價時，約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”，其中亞健康狀態(tài)為42.7%，慢性病狀態(tài)為19.9%。

根據(jù)這一需求特點，高端健康保險市場潛在規(guī)?？梢詮膬蓚€方面進行預(yù)測：(1)高端健康保險市場，指購買高端商業(yè)醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險等健康保險產(chǎn)品的保費收入的潛力；(2)中高端健康管理服務(wù)市場，指購買包括家庭醫(yī)生（或私人保健醫(yī)生）、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務(wù)（如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監(jiān)測、飲食運動管理、心理咨詢與干預(yù)和慢性病管理等）費用的潛力。據(jù)匯豐人壽《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示，在提供的健康管理服務(wù)項目中，50%受訪者看重醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，其中，37%看重安排專家醫(yī)生手術(shù)及治療，90%受訪者最希望在國內(nèi)的知名醫(yī)院接受治療，88%受訪者表示海外就醫(yī)對重疾治療有幫助；90%以上受訪者認為早期診斷、及時治療、保持良好心態(tài)、控制飲食、適度運動及定期全面的深度體檢是預(yù)防疾病的有效方式。《2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告》顯示，城鄉(xiāng)居民家庭年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出費用占家庭生活消費性支出比重為10.8%，假設(shè)富裕人群按個人（或家庭）年收入15萬元中10.8%為醫(yī)藥衛(wèi)生支出計，其中40%用于購買商業(yè)健康保險及健康管理服務(wù)，即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示的結(jié)果：富裕人群愿意為醫(yī)療保障支付的保費預(yù)算為家庭平均年收入的9%左右，相比較而言，上述估算仍較為保守。

基于前述假設(shè)，人均年健康保障保費及費用支出約6480元（包括醫(yī)療保險，主要解決基本醫(yī)療保險之外的個人自費、按比例分擔(dān)及超最高限額的醫(yī)療費用和其他誤工費補償問題等；疾病保險、護理保險等，主要定額補償因疾病帶來的其他費用損失?？偟脑戮M用支出約540元），年健康保障總需求約2042億元。其中，人均年健康管理服務(wù)費按1000元計，包括家庭醫(yī)生、私人保健醫(yī)生、健康咨詢、健康指導(dǎo)及其他健康服務(wù)等費用，年健康管理服務(wù)總需求約315億元。也就是說，至少富裕人群中，這兩項醫(yī)療保障需求，年市場潛在規(guī)模超過了2000億元，而實際上，2011年商業(yè)健康保險總的保費收入只有691.72億元，與上述預(yù)測的潛力相比，還有巨大的市場空間。

高端健康保險市場發(fā)展存在的問題

目前，在保險行業(yè)，高端健康保險還沒有形成獨立的業(yè)務(wù)板塊和成熟的市場。經(jīng)營高端健康保險的各個保險公司，經(jīng)營策略還不夠清晰，產(chǎn)品種類還比較零散，服務(wù)人群還非常有限，保費規(guī)模和盈利能力都很小，還沒有在民眾中樹立起良好的專業(yè)服務(wù)形象和品牌影響力。究其原因，主要有以下幾點：一是目前我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和健康服務(wù)資源主要集中在公立醫(yī)療機構(gòu)方面，市場開放度非常有限，沒有形成獨有的服務(wù)體系。保險公司要利用“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”的市場機制來建立服務(wù)平臺，并獲得這些服務(wù)資源，還有很多政策和運作的障礙，直接制約了保險公司開拓相關(guān)業(yè)務(wù)市場。二是保險公司對醫(yī)改形勢下，如何發(fā)展適宜的高端健康保險業(yè)務(wù)缺乏明確定位及一整套戰(zhàn)略思路，且對民眾健康保障需求了解不深、特點研究不夠，同時，提供高端健康保險服務(wù)的專業(yè)化運營管理和風(fēng)險控制能力還比較弱，較難形成應(yīng)有的服務(wù)品牌和營利來源。

開拓高端健康保險市場的意義和對策

作為我國多層次醫(yī)療保障體系有機組成部分的商業(yè)健康保險，大力開拓高端健康保險市場具有重要的現(xiàn)實意義：（1）發(fā)揮自身優(yōu)勢，提供基本醫(yī)療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護理保險和失能保險，完善多層次醫(yī)療保障體系。（2）設(shè)計針對性強、特色鮮明的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù)，滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求，促進民眾健康意識的提高，減少和改善疾病的發(fā)生發(fā)展。（3）利用與醫(yī)療服務(wù)提供者靈活的合作機制和“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”的杠桿作用，引導(dǎo)高、中、低端的醫(yī)療服務(wù)資源有效利用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用效益的提高。（4）豐富產(chǎn)品體系，提升服務(wù)能力，突出自身特色，樹立專業(yè)品牌，逐步形成差異化的服務(wù)領(lǐng)域，促進商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。

對此，商業(yè)健康保險應(yīng)牢牢抓住醫(yī)改契機，高度重視高端健康保險市場的開發(fā)。具體建議如下：

一是深入研究醫(yī)改政策，全面分析保險業(yè)在與醫(yī)療服務(wù)提供者合作、利用醫(yī)療服務(wù)資源、控制醫(yī)療風(fēng)險上的政策機遇和挑戰(zhàn)，確定開展高端健康保險業(yè)務(wù)的戰(zhàn)略定位和經(jīng)營舉措。

二是根據(jù)富裕人群健康保障需求特點，細化目標市場和服務(wù)人群，開發(fā)系列化的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù)計劃，逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期，病前健康維護、病中診療管理、病后康復(fù)指導(dǎo)等全過程，既補償醫(yī)療費用，又提供健康服務(wù)的全面健康保障產(chǎn)品體系。

三是爭取各地政府和主管部門支持，加大資源投入，強化與醫(yī)療機構(gòu)尤其是擁有優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)療機構(gòu)的戰(zhàn)略合作，利用多種付費方式和合理補償機制，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，盡快搭建由“內(nèi)部服務(wù)隊伍——家庭醫(yī)生（私人保健醫(yī)生）——特色醫(yī)院（科室）——著名專家”組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺。

四是利用現(xiàn)代化信息手段和遠程服務(wù)技術(shù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，通過遠程指導(dǎo)與現(xiàn)場服務(wù)相結(jié)合的方式，對客戶實施健康咨詢、診療服務(wù)安排、日常健康風(fēng)險監(jiān)測和生活方式指導(dǎo)等持續(xù)性的全程健康關(guān)懷，提供便利優(yōu)質(zhì)的診療、健康服務(wù)，降低客戶健康風(fēng)險。

五是建立對醫(yī)療服務(wù)提供者實施醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控、服務(wù)利用分析、效果評估與激勵的動態(tài)管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，減少不合理診療服務(wù)，控制不合理醫(yī)療費用支出風(fēng)險。