臨床醫(yī)學生感染防控實踐教育現(xiàn)狀探析

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摘要：在當前病毒性肺炎疫情全球大流行的狀況下，結合我國醫(yī)院感染防控情況，分析臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐教育的現(xiàn)狀及存在問題，探討可能的原因，并在此基礎上提出了解決途徑與策略。指出，系統(tǒng)開設醫(yī)院感染防控實踐教育課程、編寫針對臨床醫(yī)學生的醫(yī)院感染防控實踐教程、建立專門的醫(yī)院感染防控實踐教學中心、引入計算機虛擬仿真實踐訓練系統(tǒng)、建立嚴格的醫(yī)院感染防控實踐考核體系和崗前準入制度有助于提高臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐能力，為臨床醫(yī)學生走上工作崗位開展診療工作、做好醫(yī)院感染防控提供保障，為我國各級醫(yī)療單位醫(yī)院感染防控工作地順利開展奠定基礎，也為“健康中國”的建設貢獻綿薄之力。

關鍵詞：臨床醫(yī)學生；醫(yī)院感染防控；實踐教育

感染防控是醫(yī)院正常診療活動順利開展的重要保障。醫(yī)院感染防控水平的高低直接影響患者就醫(yī)環(huán)境的安全和醫(yī)務工作者的健康。醫(yī)護人員是醫(yī)院感染防控的主力軍，其對感染性疾病的敏感性、對感染防控的認知度、防控操作的規(guī)范性與標準化等在很大程度上決定了醫(yī)院感染防控的效果。醫(yī)護人員是具有較高職業(yè)暴露風險的群體，尤其在感染科，亦或當傳染性疾病突然暴發(fā)或形成大流行時，醫(yī)護人員的職業(yè)暴露風險急劇增加。據(jù)報道，2003年嚴重急性呼吸綜合征（Se－vereacuterespiratorysyndrome，SARS）暴發(fā)后，作為高風險職業(yè)暴露人群，我國近千名醫(yī)護人員被感染，占感染總?cè)藬?shù)的近20％［1］，在我國香港地區(qū)，醫(yī)護人員（包括醫(yī)學生）的感染比例高達22％［2］；2020年暴發(fā)了病毒?。–oronaVirusDisease2019，CO－VID－19），我國有3000多名醫(yī)護人員感染COVID－19，有的醫(yī)院科室甚至發(fā)生了聚集性感染［3］。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，截至2020年9月17日，世界衛(wèi)生組織收到的COVID－19病例中約14％為醫(yī)護人員，在一些國家和地區(qū)，醫(yī)護人員的感染比例高達35％［4］。究其原因，一方面，傳染性疾病的突然暴發(fā)與流行使得醫(yī)護人員猝不及防，醫(yī)院感染控制措施或職業(yè)防護不到位而被感染；另一方面，醫(yī)院感染防控相關知識與實踐技能的普及程度遠未達到實際工作的需要。大部分非感染科醫(yī)護人員對傳染性疾病的敏感性、對醫(yī)院感染防控專業(yè)知識的認知度以及相關理論不足，實踐經(jīng)驗更是缺乏。臨床醫(yī)學生是醫(yī)護人員的重要來源，也是感染性疾?。ò▊魅拘约膊。╊A防與救治的主力軍與后備力量。臨床醫(yī)學生對醫(yī)院感染防控相關知識與技能的重視程度和掌握情況在很大程度上決定了醫(yī)院感染防控的效果與醫(yī)療環(huán)境的安全。高等醫(yī)學類院校是臨床醫(yī)護人員的搖籃，也是臨床醫(yī)學生理論與實踐技能學習與培訓的重要場所［5］。鑒于此，亟須在高等醫(yī)學院校中開展醫(yī)院感染防控實踐教育，強化醫(yī)學生醫(yī)院感染防控意識、提高感染防控實踐操作技能，為其走上工作崗位從事診療工作、應對傳染病的暴發(fā)或大流行、做好醫(yī)院感染防控工作奠定基礎，也為我國各級醫(yī)療單位醫(yī)院感染防控工作地順利開展提供保障，對“健康中國”的建設具有重要的社會意義與實踐意義。本文擬對我國臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐教育的現(xiàn)狀與問題進行深入探討，在此基礎上，提出解決策略與途徑。

1臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐教育現(xiàn)狀與問題

醫(yī)院感染防控實際上是實踐性較強的一門學科，與臨床醫(yī)療工作密切相關。長期以來，臨床醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控知識與技能主要來源于崗前培訓或帶教教師的傳授［6］。熊艷君對醫(yī)院醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識來源的調(diào)查結果顯示，醫(yī)院感染防控相關知識來源于學校的僅占7％，來源于實習期培訓的占33％，超過60％的醫(yī)護人員醫(yī)院感染防控相關知識來源于后期臨床工作的積累。李青莉?qū)εR床實習生調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，超過50％的臨床實習生對職業(yè)暴露、危害和職業(yè)防護措施等相關知識認識不足。楊燕等對口腔門診實習醫(yī)生與護生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學生對醫(yī)院感染防控知識的平均知曉率僅為76．6％；王惠芳等和趙宏等研究發(fā)現(xiàn)，50％以上實習護生對醫(yī)院感染防控知識與技能掌握情況較差，入職前對職業(yè)防護知識知曉率僅為31．03％，對職業(yè)防護技能的掌握率僅為20．83％，存在較高的職業(yè)暴露風險。蒲麗輝等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理本科生在實際工作中醫(yī)院感染防控執(zhí)行能力較差。林夢等對接觸臨床初期醫(yī)學生進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過課堂學習獲取醫(yī)院感染相關知識的學生低于31．8％，實習與診療過程中一直堅持標準化、規(guī)范化的醫(yī)院感染防控與職業(yè)防護措施的學生低于50％［7－13］。醫(yī)學碩士研究生也存在同樣的問題，其對醫(yī)院感染防控相關知識嚴重缺乏，平均知曉率低于50％，高于60％的碩士研究生在大學本科期間沒有接受過醫(yī)院感染防控相關培訓［14－15］?？傮w上看，臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控相關知識認知度較低，執(zhí)行力較差，實戰(zhàn)經(jīng)驗更是缺乏，主要原因如下：第一，醫(yī)院感染學相關教育在我國起步較晚，發(fā)展相對滯后。目前，我國高等醫(yī)學教育并未將醫(yī)院感染防控納入基礎醫(yī)學教育體系，相關課程未得到足夠的重視，相關實踐教育開展較少。在我國，多數(shù)高校臨床醫(yī)學本科生和研究生的培養(yǎng)方案中均未將醫(yī)院感染防控列為必修的理論與實踐項目。以某高校為例，對于臨床本科生，僅在《公共衛(wèi)生學》涉及醫(yī)院感染控制相關理論知識（0．5學時），在《傳染病學》導論中涉及消毒隔離等部分內(nèi)容，均缺乏相應的實踐環(huán)節(jié)；對于研究生，雖然開設了《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件預防與控制》《重點傳染病防治知識》《公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學》《臨床流行病學》等課程，然而多數(shù)課程未將醫(yī)院感染防控列為主要內(nèi)容，也沒有相應的實踐環(huán)節(jié)。2010年起，中山大學，南華大學、四川大學等高校相繼開設了《臨床醫(yī)院感染學》課程［16］，但均為選修課程，且缺乏專門的實踐教育亦或?qū)嵺`教育時間過少（例如，僅開設3個學時的實踐課程）［6，17］。由此可見，臨床醫(yī)學生在校期間未進行系統(tǒng)的醫(yī)院感染防控相關知識與技能的學習，更未進行標準化、規(guī)范化的醫(yī)院感染防控臨床實踐。第二，醫(yī)院感染防控崗前培訓時間有限或缺失，且缺乏統(tǒng)一的標準與要求。臨床醫(yī)學生實習時或工作前各單位雖然進行崗前培訓，然而由于培訓與實踐時間有限，并非所有科室均進行醫(yī)院感染防控相關培訓，且缺乏統(tǒng)一的標準與要求，加之近年來不斷出現(xiàn)新的傳染性疾病，使得臨床醫(yī)學生對醫(yī)院感染防控相關知識儲備不足，實踐經(jīng)驗極度缺乏。第三，臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控意識薄弱，不注重實踐經(jīng)驗的積累。研究表明，教學醫(yī)院的感染率明顯高于非教學醫(yī)院，也從側(cè)面反映了對臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐教育的缺乏。究其原因，多數(shù)臨床醫(yī)學生實習實踐時主要將精力放在臨床技能的熟悉與訓練上，不注重醫(yī)院感染防控實踐訓練。實際工作中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50％以上的實習醫(yī)生或護生希望在實習前能夠系統(tǒng)學習醫(yī)院感染防控相關知識與技能，希望增加實踐操作環(huán)節(jié)［18］。

2臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐教育對策

2．1系統(tǒng)開設醫(yī)院感染防控相關課程，重點突出實踐教育環(huán)節(jié)

醫(yī)院感染防控課程可包括理論知識先導課，基礎實踐課，傳染病暴發(fā)流行等突發(fā)情況實踐課等?？梢钥紤]將醫(yī)院感染防控課程開設為臨床醫(yī)學專業(yè)通識必修課，包括理論課程和實踐課程，并且加大實踐課程的比例，增加實踐課程課時數(shù)，為臨床醫(yī)學生感染防控意識與素養(yǎng)的提高提供保障。臨床醫(yī)學生只有在具備了正確的醫(yī)院感染防控理念、擁有了較高的醫(yī)院感染防控實踐技能，才能使醫(yī)院的感染防控管理處于較高水平［19］。

2．2編寫針對臨床醫(yī)學生的醫(yī)院感染防控實踐教程，為醫(yī)院感染防控實踐教育的開展提供依據(jù)與指導

目前，我國醫(yī)院感染防控實踐教程較少，針對臨床醫(yī)學生的實踐教程更是缺乏。著手編寫臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐教程，不僅有利于醫(yī)院感染防控教育的開展，也為高等醫(yī)學院校增設醫(yī)院感染防控實踐教學相關課程奠定基礎。醫(yī)院感染防控實踐教程可以涵蓋以下內(nèi)容：①醫(yī)院感染防控相關制度、原則與操作規(guī)范；②基礎實踐內(nèi)容（例如，常規(guī)的消毒、隔離；醫(yī)療廢物分類處理等）；③職業(yè)暴露防護操作標準、規(guī)范與實踐（例如，各級防護服的穿脫、醫(yī)護人員自我防護以及職業(yè)暴露應急處理流程與措施等）；④突發(fā)情況實踐（例如，傳染病暴發(fā)或大流行等情況下醫(yī)院感染防控與個人職業(yè)防護流程與措施）等。

2．3建立專門的醫(yī)院感染防控實踐教學中心

引入計算機虛擬仿真實踐訓練系統(tǒng)，建立真實場景實踐訓練基地，提供全方位、多功能的實踐教學平臺，全面提升臨床醫(yī)學生的實戰(zhàn)能力在我國，醫(yī)學生的臨床實踐訓練主要在各教學醫(yī)院進行，然而由于醫(yī)院承擔著龐大的社會醫(yī)療服務工作，醫(yī)療資源有限，加之近年來患者自我保護意識不斷加強，臨床醫(yī)學生的實習時間與資源極為有限；此外，實習實踐時遇到的醫(yī)療情境不確定因素較多，隨機性強，有些醫(yī)療情境可遇不可求，給醫(yī)院感染防控實踐教學帶來了較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院感染防控實踐教學中心的建立有助于緩解這一矛盾。醫(yī)院感染防控實踐教學中心可以引入計算機虛擬仿真實踐訓練系統(tǒng)并建立真實場景實踐訓練基地。其中計算機虛擬仿真實踐訓練系統(tǒng)地引入可以結合真實案例，突破時間、地點等傳統(tǒng)實踐教學模式的限制，提供多種情境的虛擬訓練與實踐，讓臨床醫(yī)學生在虛擬系統(tǒng)中見到各種各樣的醫(yī)療情境與感染性疾病發(fā)生的情況。學生通過思考并對系統(tǒng)里模擬的醫(yī)療情況著手進行處理，系統(tǒng)會對相應的處置環(huán)節(jié)作出回應與評價。有助于提高臨床醫(yī)學生的醫(yī)院感染防控思維能力，提升學生分析問題、解決問題的能力，強化學生的自主學習與訓練能力。真實場景實踐訓練基地的建立可以通過模擬正常診療狀態(tài)下、傳染性疾病暴發(fā)等緊急情況下醫(yī)院各個科室運轉(zhuǎn)的醫(yī)療環(huán)境與情況，為臨床醫(yī)學生實踐訓練搭建真實的場景與空間，使其身臨其境，更好、更全面地提升臨床醫(yī)學生的臨床處置能力與實戰(zhàn)能力。計算機仿真實踐訓練系統(tǒng)與真實場景實踐訓練基地相結合，互相補充，可以為臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐訓練提供多角度、多層次的實踐訓練模式。

2．4建立嚴格的醫(yī)院感染控制實踐考核體系與職業(yè)準入制度，實施多途徑、全方位的考核與監(jiān)督

將基礎實踐考核與案例實踐考核相結合、將正常診療狀態(tài)與傳染病大流行狀態(tài)實踐相結合、將畢業(yè)準出制度與崗前準入制度相結合，實施多途徑、全方位的考核監(jiān)督，以考促學，以考促教，為臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控意識與素養(yǎng)的全面提升奠定基礎。

3結語

醫(yī)院感染防控實踐教育的缺乏與滯后是我國臨床診療機構順利開展診療工作所面臨的重要問題之一。一些發(fā)達國家十分注重醫(yī)院感染學相關教育與實踐，已經(jīng)將其納入醫(yī)學教育體系。應當從高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學生的教育教學抓起，在我國高等醫(yī)學院校，尤其是在臨床醫(yī)學生中開展系統(tǒng)的、全面的醫(yī)院感染防控實踐教育，積極探索、研究提高臨床醫(yī)學生醫(yī)院感染防控實踐能力的策略與途徑，為臨床醫(yī)學生日后走上工作崗位開展診療工作、做好職業(yè)防護提供保障，為各級醫(yī)療單位醫(yī)院感染防控工作的順利開展奠定基礎，也為“健康中國”的建設貢獻綿薄之力。

作者:楊曉華 張明 馬磊 單位:西安交通大學醫(yī)學部醫(yī)學研究生教學實驗中心 西安交通大學醫(yī)學部人才培養(yǎng)處 西安交通大學第一附屬醫(yī)院