臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實踐

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摘要：對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的探索與構(gòu)建,從明確培養(yǎng)目標(biāo)、健全培養(yǎng)體系、加強質(zhì)量監(jiān)控、完善管理體系等多方面著手,強化醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)力度,具有重要的現(xiàn)實意義。本文探討臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌模式下，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實踐，介紹培訓(xùn)過程考核管理的實施重點、總結(jié)其主要成效，并就過程考核的諸多方面進行了初步分析。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；專業(yè)學(xué)位；研究生；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；并軌模式；考核；管理

隨著醫(yī)學(xué)教育模式的變革，為適應(yīng)對醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)人才的需求，自2015年起，各醫(yī)學(xué)院校執(zhí)行了教育部等六部門下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，具“雙重身份”，其臨床實踐與參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師要求一致，合格的畢業(yè)生可獲《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》四證[1]。培養(yǎng)方式以臨床輪轉(zhuǎn)為主，臨床能力訓(xùn)練應(yīng)在衛(wèi)生計生行政部門或中醫(yī)藥管理部門公布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進行，實際臨床培訓(xùn)時間不少于33個月，并嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程考核和結(jié)業(yè)考核進行。這是我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重大舉措，但如何切實提高醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)的整體水平，已經(jīng)成為社會、學(xué)校和基地醫(yī)院共同關(guān)注的焦點問題[2-4]。培訓(xùn)考核是住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的重要環(huán)節(jié)，是衡量培訓(xùn)質(zhì)量與效果、進行人員選拔與淘汰的重要手段，與受訓(xùn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的獲取、獎懲、待遇及晉升等密切相關(guān)。因此，無論是對于培訓(xùn)學(xué)員還是培訓(xùn)基地而言，建立科學(xué)、有效、規(guī)范、全面的考核管理體系都具有重要意義。醫(yī)院自2013年開始了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌模式的管理實踐，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進流程，結(jié)合自身特點調(diào)整和優(yōu)化培訓(xùn)考核方案，初步建立了完整的培訓(xùn)考核管理體系，現(xiàn)把有關(guān)情況作一介紹。

1實施醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的意義

醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的實施，實現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有機結(jié)合。經(jīng)過3～4年的培養(yǎng)，學(xué)生畢業(yè)時可同時獲得畢業(yè)證書、學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，實現(xiàn)其臨床能力達到高年資住院醫(yī)師水平，同時具備一定的臨床科研思維和科研能力。這個培養(yǎng)模式是以提高臨床醫(yī)療隊伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平為目標(biāo)，其教育的核心是臨床技能的培養(yǎng)。這與既往醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生畢業(yè)后再進行三年規(guī)范化培訓(xùn)相比，大大縮短了培養(yǎng)時間，為解決目前臨床醫(yī)生，尤其是高學(xué)位臨床醫(yī)生短缺找到了一個途徑，有其積極的現(xiàn)實意義[5-7]。

2實施醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式目前存在的問題

2.1理論課程學(xué)習(xí)存在的問題

目前醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生課程設(shè)置和學(xué)習(xí)方式，各院校存在一定的差異。尤其是學(xué)習(xí)的方式，有的院校采用集中授課為主、分散學(xué)習(xí)為輔和鼓勵學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式，而有些院校則采用下班后和周末上課，白天上班的方式。后一種方式，學(xué)生較為疲倦，知識掌握相對要差些。

2.2臨床輪轉(zhuǎn)過程中存在的問題

按照《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生實際臨床培訓(xùn)時間不少于33個月，并嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程考核和結(jié)業(yè)考核進行。如何讓學(xué)生在規(guī)定輪轉(zhuǎn)的科室高質(zhì)量地進行學(xué)習(xí)，目前是一個較為艱巨的任務(wù)。由于帶教老師水平參差不齊、輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋煵还潭ㄇ遗R床工作繁忙，各臨床教研室對此類學(xué)生的培養(yǎng)經(jīng)驗不足、重視程度不一、考評制度不嚴(yán)，主管部門監(jiān)管不力等，可能導(dǎo)致碩士研究生臨床輪轉(zhuǎn)流于成為一般規(guī)培生甚至成為實習(xí)生轉(zhuǎn)科的尷尬局面。另一個問題，醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生入學(xué)時，是按照報考的導(dǎo)師的不同，本身有不同的專業(yè)，但是，目前僅如內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)這種二級學(xué)科的臨床輪轉(zhuǎn)和培養(yǎng)的不同，三級學(xué)科臨床技能和能力的培養(yǎng)幾乎淡化，畢業(yè)時其能力無法界定屬于哪個三級學(xué)科研究生。

2.3科研思維和能力培養(yǎng)中存在的問題

由于醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生需要在臨床培訓(xùn)不少于33個月時間，畢業(yè)論文不允許涉及基礎(chǔ)課題研究，臨床病案、綜述等均可以作為畢業(yè)論文提交答辯，因此，學(xué)生、老師、學(xué)?？赡茉谒枷肷暇蛯︶t(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生科研思維和能力訓(xùn)練較為放松。這類學(xué)生名之為研究生，因為缺乏相應(yīng)的科研訓(xùn)練及監(jiān)管，3年后的結(jié)果可能與規(guī)培生沒有本質(zhì)區(qū)別。

2.4就業(yè)的問題

由于上述培養(yǎng)過程的種種問題，此類學(xué)生畢業(yè)時，除了比規(guī)培生多了碩士研究生學(xué)位證和畢業(yè)證，在臨床、科研能力上競爭能力并無優(yōu)勢，與既往研究生畢業(yè)后再規(guī)培學(xué)生相比也失去了較多的競爭力。

3實施醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的創(chuàng)新

3.1優(yōu)化學(xué)位課程內(nèi)容、授課方式和輪轉(zhuǎn)安排

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育，建議采用以集中授課為主、分散學(xué)習(xí)為輔和鼓勵學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式。學(xué)位課程內(nèi)容各院校可以結(jié)合各自特點進行優(yōu)化，但是自然辯證法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床科研設(shè)計、醫(yī)學(xué)文獻檢索、醫(yī)學(xué)英語、醫(yī)學(xué)道德和倫理、標(biāo)書和論文撰寫等是非常重要的課程，不得刪減，同時需要下大工夫提高這些課程的教學(xué)質(zhì)量。對于臨床輪轉(zhuǎn)科室的安排，目前全部參考的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)要求進行，沒有考慮?？蒲芯可奶厥庑?，基本忽略了三級學(xué)科的輪轉(zhuǎn)。建議在參考的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)要求的大前提下，要酌情考慮加強研究生在三級學(xué)科的輪轉(zhuǎn)，接受三級學(xué)科特殊的臨床病種、思維、技能的訓(xùn)練，以保證畢業(yè)后與?？蒲芯可姆Q呼相匹配。

3.2優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)、各負(fù)其責(zé)，通力合作

建議成立各臨床教研室（導(dǎo)師及指導(dǎo)小組）、醫(yī)院科教科、學(xué)校研究生處三級管理結(jié)構(gòu)。學(xué)校研究生處主要負(fù)責(zé)研究生培養(yǎng)方案制定、各階段質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)監(jiān)督研究生臨床培養(yǎng)質(zhì)量，臨床科室直接負(fù)責(zé)臨床實踐教學(xué)組織和考核，以規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)。臨床教研室切實加強平時輪轉(zhuǎn)質(zhì)量的提高。各臨床教研室需要制定輪轉(zhuǎn)本科室研究生的教學(xué)大綱、考評內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，成立臨床輪轉(zhuǎn)研究生帶教指導(dǎo)小組，培訓(xùn)并指定專門帶教老師，要求高年資主治醫(yī)師以上人員具體負(fù)責(zé)研究生的臨床實踐帶教工作，有研究生學(xué)歷背景者優(yōu)先，并保證每位輪轉(zhuǎn)研究生管理足夠的病床和有一定的臨床實際操作機會。取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、經(jīng)過科室考核能參與一線值班者，要提供值班機會。學(xué)生每轉(zhuǎn)完一個臨床科室需要填寫《輪轉(zhuǎn)小結(jié)表》，對照培養(yǎng)方案的要求進行自我小結(jié)，同時接受指導(dǎo)小組的統(tǒng)一考評?？己藘?nèi)容中，既有對研究生思想品德與素質(zhì)的考核，也有對其臨床實際工作能力的考核。實際工作能力考核內(nèi)容包括病史采集、診療水平、病歷書寫、操作水平和口頭表達能力幾個部分。每個教研室針對醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)，應(yīng)該增加形式多樣的教學(xué)活動，如臨床病案討論會，讓研究生參與科室臨床病案討論，帶教導(dǎo)師要指導(dǎo)學(xué)生就病案討論做書面準(zhǔn)備，并現(xiàn)場發(fā)言，帶教小組老師對研究生發(fā)言要進行點評。讓研究生在相互交流中促進理論知識學(xué)習(xí)，提高研究生的學(xué)習(xí)積極性、臨床思維能力及表達能力。每個教研室應(yīng)指派臨床專業(yè)技能好的醫(yī)生對研究生進行每周一次一對一的臨床實踐指導(dǎo)，參照全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求，對研究生進行臨床實踐技能培訓(xùn)，為他們能順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試打下堅實的基礎(chǔ)。

4小結(jié)

堅持統(tǒng)一、嚴(yán)格管理是保證考核質(zhì)量的重中之重。有側(cè)重的在院級管理層面集中組織管理，才能確保管理質(zhì)量，實現(xiàn)考核的統(tǒng)一規(guī)劃和規(guī)范實施。同時，加強師資與考官培訓(xùn)、切實貫徹考核管理制度，使考核管理工作不因人而異，不因時而變，才能真正保障培訓(xùn)質(zhì)量。雖然臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培訓(xùn)考核與本院住院醫(yī)師實行并軌管理，但是，由于兩者分屬衛(wèi)生和教育兩個部門，在高校和醫(yī)院不同部門的多頭管理過程中，仍存在一些組織和協(xié)調(diào)方面的困難，比如完成學(xué)位課程期間的日常考核、獎學(xué)金的評定、津貼的發(fā)放等方面還需要進一步的優(yōu)化、溝通和調(diào)整。專業(yè)學(xué)位研究生在臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)的同時，由于研究生培養(yǎng)的要求，必須掌握基本的科研方法，至少發(fā)表一篇學(xué)術(shù)論文，因此對并軌模式下研究生科研思維能力的訓(xùn)練不容忽略。但是，在繁重臨床工作的情況下，充足的科研訓(xùn)練時間很難保證。在此形勢下，專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師必須發(fā)揮積極重要的指導(dǎo)作用，在日常工作中重視臨床科研思維的培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、積極思考，以臨床病案分析、病例對照研究等為科研重點，掌握循證醫(yī)學(xué)的科研方法，避免課題與臨床培養(yǎng)脫節(jié)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌模式，是我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重大改革舉措[7-9]。雖然國家層面已制定了許多相關(guān)政策，但在具體落實過程中還需要各個基地根據(jù)自身情況不斷探索，不斷優(yōu)化管理考核模式和執(zhí)行方案，以保障培養(yǎng)質(zhì)量。相信，在國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策和專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)政策的有力支持下，住院醫(yī)師培訓(xùn)與專業(yè)研究生教育的雙向接軌工作一定步入科學(xué)、規(guī)范的發(fā)展道路。

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作者:楊學(xué)勇 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心