急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)解析
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【摘要】目的探索科學(xué)合理的急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。方法分析目前急診臨床工作現(xiàn)狀及急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的不足之處，提出建議。結(jié)果目前，我國的各級別醫(yī)院中，急診科所承擔(dān)臨床任務(wù)越來越重，不再是傳統(tǒng)意義上的單純負責(zé)搶救、分流的科室，已經(jīng)成為了很多醫(yī)院臨床工作中疑難、危重疾病的主要診療科室之一。當(dāng)前的急診臨床教學(xué)不再能適應(yīng)新時代對于急診醫(yī)生的要求，迫切需要進行改進。結(jié)論總結(jié)急診臨床教學(xué)的現(xiàn)狀和不足，并借鑒北京安貞醫(yī)院的急診科教學(xué)經(jīng)驗，提出了應(yīng)編纂注重實際的補充教材，學(xué)生應(yīng)“跟病人而不跟老師”，用先進的仿生模擬人來學(xué)習(xí)非手術(shù)臨床操作，增加急診醫(yī)學(xué)人文教育等多項措施。
【關(guān)鍵詞】急診醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；醫(yī)患溝通；人文教育
目前，我國臨床醫(yī)療水平與發(fā)達國家相比較來說差距在逐漸縮小，尤其是高精尖的專科醫(yī)學(xué)水平在某些領(lǐng)域甚至超越發(fā)達國家的水平。但是，疾病常常不是單一系統(tǒng)獨立出現(xiàn)，往往是多系統(tǒng)、多器官、多種類的雜合體，此種情況不可能由某一專科獨立處理。且因我國大型三級甲等醫(yī)院分科過細，碰到多系統(tǒng)交叉疾病的患者可能會互相推諉，再因床位的緊張，導(dǎo)致患者入院困難。因此，多系統(tǒng)交叉疾病的患者為得到及時的救治往往先送至醫(yī)院的急診就診。因此急診患者病情呈現(xiàn)復(fù)雜化、危重化特點，另外治療及處置上不再像過去的急診科主要是初步診治后向各?？品至?，而向著連貫性、徹底性的治療方向發(fā)展。盡管急診科已正式確立為我國的獨立臨床學(xué)科，我國中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立已有20多年[1]。然而，我國的急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)仍停留在過去的概念中，無論是教學(xué)計劃或教材都沒有做到與時俱進，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)改革迫在眉睫[2]。
1急診醫(yī)學(xué)的特點及診療范圍的變化
1.1急診醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)特點
主要表現(xiàn)在：①發(fā)病急,變化快,時間緊,無論是急性發(fā)病還是慢性病急性發(fā)作,或意外發(fā)生的外傷等,均較緊急。急診工作者應(yīng)快速判斷,及時充分救治。以急性心肌梗死為例，要體現(xiàn)“時間就是心肌，時間就是生命”。②發(fā)病人群及病情種類無法預(yù)估,可能大批同時到來。如食物中毒,交通事故,自然災(zāi)害等所造成的成批病員,如若處理不當(dāng)，社會影響極大。③工作緊張忙碌，易出問題。而且就診患者常處于生命垂危邊緣，家屬情緒易激動。
1.2急診醫(yī)學(xué)的新特點
主要有：①急診科成為醫(yī)院的危重癥患者集中區(qū)域，往往各科推諉后的復(fù)雜病情患者會于急診科就診，“急診不能拒絕患者”的特點，導(dǎo)致大量復(fù)雜病情患者滯留于急診，甚至全程無法住院，最終由急診科給予徹底、連續(xù)的治療。因此要求急診醫(yī)師具有堅實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和廣泛的多學(xué)科理論知識與臨床經(jīng)驗,才能判斷跨學(xué)科的疑難急診,做到不誤診、漏診，并且只有對各科疾病深入的學(xué)習(xí)及掌握才能做到對于多系統(tǒng)交叉疾病患者做到貫穿始終的治療。②我國大型三級甲等醫(yī)院門診掛號困難，部分患者往往等待時間過長無法就診，而急診因采取不限號的條令，導(dǎo)致很多慢性疾病及疑難病例進入急診科就診，所以如何從大量病人中挑出緊急、威脅生命的患者成為急診安全保障的最重要一道關(guān)卡。③急診科夜班情況復(fù)雜，常有酒后、打架后、吸毒人員就診，情況復(fù)雜，處理病情的同時需要有一定的社會經(jīng)驗及應(yīng)變能力。
1.3急診醫(yī)學(xué)范圍擴大
急診醫(yī)學(xué)是一門獨立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，它是一個完整的醫(yī)療服務(wù)體系，綜合的、全面的觀念是它的基本醫(yī)療觀念[3]。目前，臨床各專業(yè)劃分越來越細，以骨科為例，分為創(chuàng)傷、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、手外科、顯微外科、骨腫瘤、小兒骨科等，而患者及家屬并不能自行區(qū)分這些細化的?？?，于是就診地點往往選擇急診科。對于創(chuàng)傷嚴重的疾病，由于病情急驟、危重，首先會在急診科做初步處理，而不是白白的浪費救治時間等待專科醫(yī)生的到來。另外，臨床中常常會碰到這樣的情況，如患者就診時以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)，理論上來講，應(yīng)該由呼吸內(nèi)科或胸外科接診，但常常這兩個科室需要急診科做第一步臨床鑒別診斷，如需手術(shù)即送至胸外科，如無需手術(shù)由呼吸內(nèi)科診治，所以呼吸系統(tǒng)疾病的鑒別診斷實際上是由急診科完成的。臨床實際工作中，如遇呼吸科床位緊張，那么該患者的呼吸衰竭則是由急診科醫(yī)生完成治療。這就造成了急診醫(yī)學(xué)范圍變得更加廣泛，需要的臨床技能更加全面。
2急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的不足之處
首先，我國的高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)立急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的少之又少，急診醫(yī)學(xué)教材多比較落后，還停留在過去的急診初步診療、穩(wěn)定病情的概念。絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)本科生均未受過系統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)，急診醫(yī)學(xué)的基本知識和急救技術(shù)比較薄弱，分配到醫(yī)院后,也未進行急診醫(yī)學(xué)課程的專門培訓(xùn)。其次，由于急診醫(yī)師不夠，還需其他各?？漆t(yī)師輪流補充上崗，很多醫(yī)院的制度為晉升職稱前必須至急診輪轉(zhuǎn)，可是，往往這批高年資醫(yī)生也沒有接受過正規(guī)的急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，對于急診科的工作并不能完全勝任，存在較大安全隱患?？梢?我國急診醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)仍是相當(dāng)落后，急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究比較薄弱。另外，醫(yī)院對于急診科的重視不夠又決定了急診科后備力量不足，現(xiàn)有人員忙于工作，參與教學(xué)的難度較大，資源無法充分調(diào)動，不能滿足衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)日益增長的培養(yǎng)高水平急診科后備力量的要求。
2.1急診醫(yī)生時間緊張，造成理論教學(xué)不充分
目前，我國急診科通常是醫(yī)院內(nèi)最繁忙的科室，由于投入不足導(dǎo)致儲備力量薄弱，通常人員緊張，班次頻繁，夜班較普通科室醫(yī)生多出數(shù)倍。另外，急診科就診患者超出單位門診患者數(shù)量，且處理復(fù)雜、危重患者較多，高風(fēng)險的工作環(huán)境下常常對于教學(xué)工作無暇分顧，學(xué)生常跟隨老師進行臨床操作較多，但理論教學(xué)不夠充分，常常有學(xué)生與我抱怨說“上班只是重復(fù)的做心電圖、寫病歷，并無老師講解具體患者的疾病發(fā)生、發(fā)展、治療的理論依據(jù)”，這對于青年醫(yī)生的成長十分不利[3]。
2.2急診科患者病情危重，且醫(yī)患關(guān)系緊張，不易于診療過程中充分實施教學(xué)行為
急診科患者發(fā)病急驟，需緊急處理突發(fā)狀況，患者家屬情緒不穩(wěn)定，常處于易激惹狀態(tài)，此時若接診醫(yī)生分出時間給予學(xué)生理論及實踐教學(xué)，極易出現(xiàn)糾紛隱患[4]。而且因患者數(shù)量較大，不能因教學(xué)活動而造成患者的遲滯堆積，因此老師通常埋頭干活，與學(xué)生交流甚少。另外，急診科主要搶救工作，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、胸腔穿刺引流及心包穿刺等等，因操作復(fù)雜，對成功率及操作時間要求極高，否則患者短時間內(nèi)會出現(xiàn)生命危險，所以讓學(xué)生能夠親自體會、學(xué)習(xí)的機會極少，造成了技術(shù)操作教學(xué)的不能充分實施。
2.3缺乏可控的臨床病例
這使得教學(xué)工作不能按計劃實施。例如在對心肺腦復(fù)蘇、中毒、創(chuàng)傷救治等內(nèi)容進行臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)時，常會出現(xiàn)在既定的教學(xué)時間內(nèi)沒有相應(yīng)的臨床病例，原因是急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性和夜間發(fā)病多等特點，造成白天學(xué)生見習(xí)期間無典型病例，夜間具備典型病例時學(xué)生又不在場的狀況，導(dǎo)致無法規(guī)律有效的實施教學(xué)。
3探索科學(xué)合理的急診臨床教學(xué)途徑與方法
急診科的上述特點造成了急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的困難與不足，針對這些不足，我們總結(jié)出了一些教學(xué)經(jīng)驗，得到學(xué)生及上級領(lǐng)導(dǎo)的好評。當(dāng)然，所有的前提是帶教老師要不斷的學(xué)習(xí)，與時俱進的提高自己的教學(xué)水平，始終用先進的教學(xué)理念及方法教導(dǎo)學(xué)生。
3.1現(xiàn)代急診理念教學(xué)及補充教材
傳統(tǒng)教學(xué)方式通常先學(xué)習(xí)書本上的系統(tǒng)、連貫的理論知識，然后經(jīng)過考試，確認學(xué)生掌握后進入臨床實習(xí)階段。實習(xí)過程中常根據(jù)各科特點選擇重點需要學(xué)習(xí)的病患，由學(xué)生進行病史采集及臨床體檢，由此理論和實踐相結(jié)合，互相促進。而對于急診醫(yī)學(xué)，除了必要的理論學(xué)習(xí)外，更應(yīng)加強對學(xué)生充分講述急診特有的思維模式——致命矛盾和主要矛盾的關(guān)系。急診患者常病情復(fù)雜，在看似無跡可尋的多種臨床表現(xiàn)、體征或多項化驗檢查指標異常的情況下，急診醫(yī)學(xué)針對急危重癥患者較為強調(diào)“致命矛盾”，也即最短時間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡的病理因素。我們總結(jié)歸納致死性疾病的診斷及治療，比如心肌梗死、肺栓塞、惡性心律失常等，對學(xué)生進行充分講解，使學(xué)生面對患者時做到心中有數(shù)，才能避免慌亂。另一方面，面對多器官、多系統(tǒng)復(fù)雜疾病的情況下，通過讓學(xué)生對患者體內(nèi)病理生理狀況的了解，了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關(guān)聯(lián)，抓住目前最可能導(dǎo)致嚴重后果的問題，同時注意尋找急性加重的誘因，并采用最簡捷、最有效的措施，在最短的時間內(nèi)用最快的速度進行干預(yù)[5]，這種理念是急診醫(yī)學(xué)的精髓，要始終貫徹整個診療過程。針對傳統(tǒng)急診教材偏重理論，實際操作細節(jié)不足的情況，我們科室總結(jié)出一部分補充教材。補充教材側(cè)重于以下幾個方面：①急診分診標準，通過規(guī)范化的判斷細則，讓學(xué)生能夠?qū)W會在最短的時間內(nèi)分清疾病的輕重緩急，對急診工作減輕恐懼，掌握規(guī)律。②診斷及治療的應(yīng)用細則，將常見疾病的診斷方法和化驗檢查指標范圍直接在教材中給出，并將治療中可能遇到的藥物使用劑量、藥物及液體的配比方法等細節(jié)問題也落到實處。③臨床常用操作技巧，將急診常用到的胸腔穿刺、股靜脈穿刺、氣管插管等操作經(jīng)驗及技巧寫入教材，以提高學(xué)生的動手能力。我們認為，補充教材是對傳統(tǒng)教材的有力支持，能在很大程度上克服醫(yī)學(xué)生一味偏重理論學(xué)習(xí)，而具體到實處、細節(jié)之處便無從下手的局面。另外，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在地區(qū)或醫(yī)院自身特點編纂針對性的補充教材，盡量多的收納本院常見病種，讓學(xué)生能夠理論聯(lián)系實際，更深刻的掌握所學(xué)知識。
3.2用先進方法學(xué)習(xí)基本操作技術(shù)
急救技能是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，也最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特色和水平。急救技能復(fù)雜多樣，包括了非手術(shù)性的急救技能如心肺腦復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、電擊復(fù)律術(shù)、呼吸機呼吸支持技術(shù)等。手術(shù)性急救技能如開顱探查顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)、開胸探查心臟縫合修補術(shù)、膈肌修補術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等。非手術(shù)急救技能通過生理驅(qū)動高仿真模擬技術(shù)[6]用于急診培訓(xùn)，收效很好?？稍谡n堂教學(xué)中由教師親自示范來讓學(xué)生更深層次的了解技術(shù)要點。如氣管插管技術(shù)的學(xué)習(xí)，高仿真模擬人可以模擬出在各種不同情況下出現(xiàn)呼吸困難或窒息，學(xué)生需通過正確的原發(fā)病處理和有效的氣管插管才能獲得模擬人的存活，過程逼真緊張，對于學(xué)生技術(shù)及心理素質(zhì)的提高有較大幫助。
3.3創(chuàng)新的教學(xué)計劃及方式
傳統(tǒng)急診教學(xué)計劃是學(xué)生進入臨床實習(xí)后，跟隨帶教老師上班，通過觀察帶教老師當(dāng)天所做的臨床工作來學(xué)習(xí)。這造成了學(xué)生的學(xué)習(xí)不連續(xù)，受帶教老師責(zé)任心及臨床水平影響較大。我們對這種教學(xué)模式進行了改革，學(xué)生跟隨病人而不是老師學(xué)習(xí)。換言之，實習(xí)學(xué)生在搶救室或觀察室接觸到了2～3個病種后就不再接診其他患者，要從患者入院一直追蹤學(xué)習(xí)到該患者出院或死亡，然后才可以接觸下一個病種，要盡量讓學(xué)生不接觸重復(fù)病種，這個調(diào)配由值班二線完成。每當(dāng)實習(xí)學(xué)生完成對一個病種的跟蹤學(xué)習(xí)后，要寫病例總結(jié)，將所學(xué)到的知識徹底消化。同時，當(dāng)另一名學(xué)生接觸該病種時，所提出的臨床問題需已完成追蹤的學(xué)生回答，讓他們教學(xué)相長。
3.4急診人文精神的學(xué)習(xí)與善惡鑒別的傳授
醫(yī)學(xué)人文精神是人文精神在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生實踐中的應(yīng)用與體現(xiàn)，是反映醫(yī)生對生命的根本態(tài)度，醫(yī)學(xué)人文精神的缺失也是近年來臨床醫(yī)患矛盾和糾紛突出的重要原因[7]。急診醫(yī)學(xué)面對的是各類緊急及危重癥病人，是與死亡最接近的學(xué)科，也是最易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的學(xué)科。因此，在臨床教學(xué)中除了教授給學(xué)生基本的急救技能和知識外，培養(yǎng)學(xué)生尊重患者隱私，尊重患者人格和以人為本的醫(yī)學(xué)道德觀和價值觀也應(yīng)是急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)目標。舉例說明，以“您”來稱呼每個患者就是一個良好交流的開始。禮貌用語是每個醫(yī)生必須具備的素質(zhì)和基本要求。其實有的時候患者要求并不多，與家屬真誠的握手或點頭示意會減少很多的糾紛和沖突。另一方面，急診也是社會陰暗面的縮影，一些吸毒、酗酒的人員也是急診醫(yī)務(wù)人員的安全隱患，教授學(xué)生臨床知識的同時，也應(yīng)教授基本的善惡鑒別方式，教會學(xué)生如何不被“惡”侵害自身權(quán)益，也是保護學(xué)生積極進取的邁向?qū)I(yè)精英的手段。臨床教學(xué)是一個不斷探索的過程。急診醫(yī)學(xué)作為一個年輕的臨床學(xué)科，臨床教學(xué)任重而道遠。在現(xiàn)有的教學(xué)體系和方法上，急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)還需要不斷總結(jié)與開拓，逐步完善，要想形成既具有自身特色又適合我國國情的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，需要我們不斷地進取、探索和實踐。
參考文獻
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作者:王成鋼 覃秀川 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心
