美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)啟發(fā)

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急診醫(yī)學(xué)是一門研究急性病、慢性病急性發(fā)作、急性傷害和急性中毒診治的學(xué)科，它是一門新興的邊緣學(xué)科或跨科學(xué)科，是醫(yī)學(xué)的第二十三個(gè)專門學(xué)科。從1979年它被國際上公認(rèn)為獨(dú)立的學(xué)科至今只有30余年的歷史［1］。雖然是一門新興學(xué)科，但目前國際上非常重視急診醫(yī)學(xué)的教育，設(shè)置專業(yè)的培訓(xùn)體系，以培養(yǎng)合格的急診醫(yī)師。在我國，1983年協(xié)和醫(yī)院成立第一個(gè)急診科，1987年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立，1995年國家衛(wèi)生部聯(lián)合人事部才正式批準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)成為一門獨(dú)立的臨床學(xué)科［2］。雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，發(fā)展尚不平衡，技術(shù)力量和設(shè)備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫(yī)院急診科的建設(shè)，我們的急診急救水平得到了大幅度的提高，同時(shí)，對于我國的急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，尤其是畢業(yè)后教育也投入了越來越多的關(guān)注。目前，我國急診醫(yī)師的畢業(yè)后教育主要在上海開展，分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。為了更好地借鑒和學(xué)習(xí)國外的成功經(jīng)驗(yàn)，本文試圖以上海為試點(diǎn)代表，從美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系與我國急診醫(yī)師畢業(yè)后教育體系的異同進(jìn)行深入的分析研究，使我國的急診醫(yī)學(xué)教育與國際更快更好地接軌。

1美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系

1.1教育過程

美國對急診醫(yī)學(xué)教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育2個(gè)階段。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院本科教育畢業(yè)后，才能進(jìn)入住院醫(yī)師培養(yǎng)體系，這是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）認(rèn)證的［3］。在此之前，需要通過美國醫(yī)師執(zhí)照測驗(yàn)（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫(yī)學(xué)在美國是競爭非常激烈的學(xué)科，它是申請難度排名第三的?？?，整個(gè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間大致為3~4年，如能完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，就可獲得?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會認(rèn)證，成為一名能獨(dú)立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)師，可以選擇教學(xué)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)。另外有一部分醫(yī)師則可以繼續(xù)選擇?？漆t(yī)師的培訓(xùn)，?？漆t(yī)師的培訓(xùn)是住院醫(yī)師培訓(xùn)后的亞?？平逃?，一般為1年或2年，在此期間還能通常同時(shí)獲得額外的碩士學(xué)位（如公共衛(wèi)生碩士）。

1.2培訓(xùn)項(xiàng)目

為了應(yīng)付各種緊急情況，美國要求所有的醫(yī)師都要上過急診醫(yī)療服務(wù)體系課程［4］，同時(shí)還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個(gè)急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識。為此，美國急診醫(yī)學(xué)委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACEP）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會（CORD）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM）、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐模式。急診住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預(yù)技能等，此外還應(yīng)該加強(qiáng)其他非專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計(jì)算機(jī)技術(shù)、客戶服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)師通過這項(xiàng)培訓(xùn)。美國急診醫(yī)學(xué)會還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。而全美急診?？漆t(yī)師獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項(xiàng)目共有467個(gè)。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

1.3資金保障

?？漆t(yī)師在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓(xùn)項(xiàng)目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報(bào)酬。

2中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系

雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認(rèn)識到急診醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來，我國的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊(duì)伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5萬人，其中80%~90%為其他?？漆t(yī)師［5］，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。

2.1教育過程

與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目［6］。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)——急診科的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時(shí)有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診?？婆嘤?xùn)基地。通過2~3年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)師將獲得更專業(yè)的亞專科教育，同時(shí)優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過自身努力獲得額外的博士學(xué)位。

2.2培訓(xùn)項(xiàng)目

與美國眾多的培訓(xùn)項(xiàng)目不同，我國?？埔?guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓(xùn)，希望達(dá)到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進(jìn)行基本正確和獨(dú)立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實(shí)踐，寫出病案報(bào)道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t(yī)師培訓(xùn)將有2個(gè)月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點(diǎn)與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)，急診B超，營養(yǎng)支持，監(jiān)測等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、應(yīng)變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。

2.3資金保障

與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機(jī)制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財(cái)政補(bǔ)助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，探索社保基金增加劃撥基地醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的長效投入機(jī)制。另外，為保障?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，上海市多部委決定設(shè)立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對于委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、行政管理部門進(jìn)行經(jīng)費(fèi)支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進(jìn)行。

3急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議

3.1加強(qiáng)政策導(dǎo)向

雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實(shí)踐下來，我們?yōu)楦骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護(hù)人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達(dá)到914.27萬，實(shí)際搶救和留觀均超編制。工作強(qiáng)度高，人員配備不足，醫(yī)護(hù)高學(xué)歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強(qiáng)政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強(qiáng)度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)師、為促進(jìn)臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭而做出積極的作用。

3.2加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督

雖然在不同的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對獨(dú)立的布局合理的急診區(qū)域；科室設(shè)置與人員配置；醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了一一規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計(jì)劃還需要有力的監(jiān)督機(jī)制，以求達(dá)到從“進(jìn)”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導(dǎo)、對師資的培訓(xùn)、對考試過程的全程錄音……都是我們加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機(jī)制落到實(shí)處，絕不走過場。

3.3加強(qiáng)急診建設(shè)

上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學(xué)事故和中毒意外傷害，以及群體性突發(fā)事件、氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對人民群眾對急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強(qiáng)公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，另外，經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，已建立5個(gè)創(chuàng)傷急救中心、2個(gè)燒傷急救中心、3個(gè)兒科急救中心、2個(gè)心臟急救中心、2個(gè)核化救治中心和1個(gè)腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實(shí)施，我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護(hù)基本實(shí)現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護(hù)模式、地理信息系統(tǒng)（GIS）的建立和應(yīng)用，轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)可實(shí)行預(yù)約或排隊(duì)的服務(wù)制度以及加強(qiáng)救護(hù)車和急救裝備配置，按每萬服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn)，確保救護(hù)車道路優(yōu)先權(quán)，完善應(yīng)急聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，確保急救專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。

3.4加強(qiáng)人員保障

美國急診醫(yī)生學(xué)會認(rèn)為［8］：急診醫(yī)師的健康是他們能夠長期成功擔(dān)任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應(yīng)，而且這也是急診醫(yī)師放棄這個(gè)職業(yè)的最重要的原因。因此，該學(xué)會建議輪班制度的安排應(yīng)盡可能符合人的生物節(jié)律，推薦在一個(gè)較長的時(shí)期內(nèi)專職上夜班和三班制的排班方式；避免在連續(xù)數(shù)天內(nèi)上班時(shí)間過長，每一班的工作時(shí)間應(yīng)小于12h，并且在輪班的過程中應(yīng)規(guī)律的安排24h休息；將夜班醫(yī)師的日間工作量降到最低；在排班的時(shí)候還應(yīng)該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)師的人數(shù)情況。這種人性化的處理模式是值得我們學(xué)習(xí)，很大程度上顯示了對于一名醫(yī)師的尊重和理解。這是我們需要學(xué)習(xí)的地方，也是能留住人才、培養(yǎng)人才的關(guān)鍵之本。

作者：周佳1 張勘2 單位：1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院 2. 上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會