公立醫(yī)院公益性績效管理思考

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摘要：句容市人民醫(yī)院于2014年12月啟動績效管理和全成本核算管理項目，探索一種以堅持公立醫(yī)院公益性為基本定位，達到提升整體效益與員工利益同步成長的方式，進行穩(wěn)中求變的績效管理變革。

關鍵詞：公益性；績效管理；成本管理；關鍵績效指標

句容市人民醫(yī)院于2014年12月啟動績效管理和全成本管理項目，探索一種以“公益性為導向的提升整體效益與員工利益同步成長”的方式調整分配制度，刺激臨床科室工作積極性，加強醫(yī)院管理，進行穩(wěn)中求變的績效管理變革。此項變革2015年6月1日執(zhí)行后，在員工中反響較好，取得初步成效。

1背景

1．1績效考核的導向性不清晰

取消藥品加成后，在政府財政補助不到位的情況下，要維持醫(yī)院正常運營，對業(yè)務科室績效考核分配時仍然重視經濟運行狀態(tài)的考核，未能真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的使命和社會責任。

1．2崗位系數(shù)設定粗糙缺乏科學性

我院績效考核制度2010年開始執(zhí)行，業(yè)務部門績效系數(shù)參考于當時的周邊醫(yī)院，行政后勤科室參照業(yè)務部門績效工資平均水平，按一定比例下調，未能與工齡、學歷、職稱、崗位難度等掛鉤，中高層崗位系數(shù)存在隨意性和人為因素。

1．3二次分配存在“大鍋飯”現(xiàn)象

科室二次分配過程中缺乏針對員工工作績效考核的科學依據(jù)，科室內部平均化分配突出，導致能力強的員工不滿，能力差的員工感覺很好，各級各類人員的工作積極性得不到有效調動。

1．4考核止步于科室

對全員日常行為缺乏有效管理，未能與醫(yī)院文化相協(xié)調，醫(yī)院目標與個人行為脫離，部分職工完全不知道或不關心醫(yī)院發(fā)展目標。

1．5績效工資核算未將成本控制納入考核范疇

考核指標中缺乏關于成本控制的經濟指標，不能通過醫(yī)療效率考核達到提高醫(yī)療服務質量和服務水平，乃至提高醫(yī)院整體服務能力和內涵建設的目的。

1．6績效考核由財務科統(tǒng)一核算

未設績效管理部門對考核分配進行監(jiān)督、指導，運行后出現(xiàn)問題未能及時進行動態(tài)調整及配套完善。綜上所述，建立以公益性為導向的、以病人為中心的符合行業(yè)特點的薪酬制度，提高醫(yī)務人員合理收入，已經刻不容緩。

2做法

我院此次績效管理體系變革從調研出發(fā)，強調以公益性為導向，以建立本地患者最滿意的醫(yī)院為愿景，通過績效管理有效分解并執(zhí)行戰(zhàn)略目標和計劃體系，解決戰(zhàn)略實施中面臨的關鍵障礙因素，保障戰(zhàn)略目標實現(xiàn)。

2．1建立《IOE關鍵績效管理體系》實現(xiàn)三級指標全過程管理

人人參與人人被考核IOE(整合、優(yōu)化、提升IntegrationandOptimizationtoEn-hance)績效管理是將個人目標與醫(yī)院整體目標及科室目標緊密聯(lián)系在一起的工具。通過制定一定的考核標準，定期考核，使各級管理者及時了解下級員工的工作狀態(tài)及工作績效，提高員工的工作積極性，形成一種積極向上的、具有凝聚力的醫(yī)院文化，為員工的晉升、降職、外出進修等提供依據(jù)。

2．1．1績效指標設計體系:從規(guī)范醫(yī)療流程、提高服務質量、開展科研創(chuàng)新、提升服務效率等方面進行綜合考核，建立按崗取酬、按工作量、工作質量、服務效率取酬的分配機制。加大對醫(yī)療安全、醫(yī)療質量、藥品占比、醫(yī)療收費、醫(yī)保違規(guī)、環(huán)境衛(wèi)生等監(jiān)測指標的設定，全方位促進醫(yī)院各項工作。對中層以上人員實施月度關鍵考核+年度關鍵考核，實施年度末位淘汰制，增進團隊活力;員工考核以月度為主，加年度專業(yè)技能考核考試。

2．1．2在針對每個崗位設置的關鍵績效指標考核標準中，體現(xiàn)出個人(工作數(shù)量、服務效果、經營收入、質量安全)、團隊(科室)(患者滿意度、業(yè)務收入、科室經營、安全服務、工作數(shù)量)、全院(收入、成本、安全、服務、技術)的績效考核標準。以上一年為基數(shù)，通過各崗位的關鍵績效指標(KPI指標)的完成情況來衡量每個崗位工作的完成情況。對院長實行年度考核;對臨床科室主任的指標設定涉及到科室經營、效率、質量、安全、服務;對職能科室的中層領導的指標設置涉及到對主管工作的管理職能。針對醫(yī)院的短板也就是亟待解決的問題，不同崗位也進行了指標設定。比如:對手術等級不同問題明確比例系數(shù)給予科室參考執(zhí)行，依據(jù)技術難度、復雜性和風險度，將手術等級分為四級，以一級手術為標準值作為換算標準，二級手術換算一級手術為1∶1．5，三級手術換算一級手術1∶5，四級手術換算一級手術1∶8，個人參與手術臺次按主刀1、一助0．6、二助0．4計算。對特殊科室如急診、ICU等科室設置危重病人工作量獎，對一級護理率＞20%，每增加5%按照正常出勤人數(shù)護理每人增加80元、醫(yī)生每人50元，按月度計算，所得獎勵金額納入本科室醫(yī)生、護士績效工資總額中，實施二次分配。對西藥占比問題，各科在2014年基礎上全部下降2個百分點，規(guī)定藥品收入不納入科室總收入，鼓勵科室開展非藥物治療，如針灸、推拿、微波等。病床使用率是衡量住院工作量的一項重要指標。制訂了采用平均住院日和病床使用率相結合的指標考核方式。根據(jù)科室收治患者的病種特點、常用治療手段等因素，結合醫(yī)院上年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，制定工作目標，加大對超出考核標準科室的考核力度，保障醫(yī)療質量，實現(xiàn)對住院工作量的有效管理。為了保證科室全面發(fā)展，避免重醫(yī)療輕科研、重經濟輕公益、重效率輕質量、重發(fā)展輕醫(yī)德等不良傾向的發(fā)生［1］，設定將院內外對科室服務的滿意度、醫(yī)療糾紛責任、投訴發(fā)生率、科室安全等指標納入考核，不以提高經濟效益為唯一考核指標。

2．2建立《員工獎懲細則》《員工參與管理獎勵規(guī)定》作為《IOE關鍵績效管理體系》的補充主要針對員工行為進行管理，對積極的行為給予獎勵、錯誤的行為給予懲罰。

2．3建立全院各級人員崗位說明書通過崗位說明書，明確各個崗位的職責，明確各自的定位，理順各層級之間的管理關系。

2．4實施各級崗位價值評價得出崗位系數(shù)選取各類崗位代表參與對醫(yī)院的各類崗位進行評價，在知識、經驗、學歷、職稱、崗位風險、資格準入、溝通、決策、監(jiān)督等多要素進行量化打分得出結果，參與獎勵性績效工資發(fā)放。

2．5對行政職能科室的員工及行政后勤部門的員工設置量化考核標準

2．6成立績效考核辦公室每月召開一次績效工作會議，對制定的績效目標實行動態(tài)的管理。對考核中發(fā)現(xiàn)的問題進行診斷和輔導，形成持續(xù)動態(tài)的績效管理過程。

2．7建立指令性指標考核對工作計劃調整及上級安排的臨時性工作納入考核。

2．8考核的方式月度考核由上級對下級考核，被考核人員包括全院所有員工。職能科室主任對各自分管的工作及自己的下級進行考核。各科主任、護士長負責對本科室醫(yī)師、護士的考核。各負責考核的人員每月將考核結果匯總到績效辦進行審核。

2．9考核結果的運用月度考核結果作為績效分配系數(shù)直接參加月度獎金核算，即月度獎金=崗位系數(shù)×月度KPI得分。年度考核結果設置一定的績優(yōu)比例，對年度考核績優(yōu)人員給予晉升、獎金、進修學習及參加學習等獎勵，對年度考核績差人員進行懲罰。

2．10全成本管理建立《全成本管理操作方案》，按照誰受益誰承擔費用的原則，對成本費用進行合理的歸集與分配。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，全成本管理變革在原有工資架構的基礎上平穩(wěn)過渡，通過醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等承擔一部分由藥品加成減少的收入。

2．10．1劃小核算單位、合理拉開科室差距。主要將醫(yī)院科室劃分為直接服務病人的收入性科室和服務全院的非收入性科室。對收入性科室劃小核算單位、明確各科室收入項目、合理歸類，合理劃分科室支出性內容，對其成本核算，核算結果依據(jù)人均貢獻值，決定科室總獎勵性績效工資?？剖页杀究刂频暮脡呐c護士長KPI考核關聯(lián)。對非收入性科室的成本控制，結合崗位性質，制定控制指標，融入崗位考核內容中，實施監(jiān)控。

2．10．2在成本的控制方面:按照目標成本對有收入的臨床、醫(yī)技、門診等科室實行成本總體控制;對行政后勤部門按照分管的職能實行責任分解控制;對行政部門的辦公費用及其它支出費用控制實行定額控制。2．10．3提取一定比例的安全風險基金，用于醫(yī)療賠償及醫(yī)療保險費用的支出。

3效果與思考

3．1效果

在運行磨合期(3個月內)，我們主要針對臨床醫(yī)技等設計不合理的KPI指標進行反復溝通與調整，使之更加符合實際，具有可操作性。新的績效管理實行后，在醫(yī)院操作、執(zhí)行層面，諸如安全隱患、服務不盡人意、浪費嚴重、效率低下、病案歸檔等問題，得到明顯改善，員工的積極性、主動性和創(chuàng)造性得到提高，中層管理水平和執(zhí)行力得到提升，工作量明顯增加，考核結果在員工中反響較好，初步取得了降低運行成本、提高工作效率、規(guī)范診療行為、促進員工成長等實績。

3．2思考

績效管理是一個完整的系統(tǒng)，不是一個簡單的步驟［2］。制定一套切合實際的、滿足自身發(fā)展需要的績效考核方案，持續(xù)地對醫(yī)院績效考核進行創(chuàng)新和研究，同時根據(jù)實際情況選擇合適的考核辦法，并不斷修正和細化，最終將有效提升醫(yī)療質量和患者滿意度，實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院的公益性質。

3．2．1績效管理是提高績效的有效途徑。實踐證明，提高績效的有效途徑是進行績效管理。我們的目標就是通過績效管理將個人發(fā)展同科室進步相結合，通過個人能力挖掘帶動科室的整體發(fā)展，從而促進醫(yī)院的共同發(fā)展［3］，形成一個以績效為導向的醫(yī)院文化，激勵員工更加投入工作，促使員工開發(fā)自身的潛能，提高工作滿意度;增強團隊凝聚力，改善團隊績效;通過不斷的工作溝通和交流，發(fā)展員工與管理者之間的建設性的、開放的關系;給員工提供表達自己的工作愿望和期望的機會。

3．2．2績效管理可以促進全面質量管理。我院原先缺乏有效的績效管理與全成本管理體系，致使現(xiàn)有的制度不能落實，執(zhí)行力弱。通過此次績效變革，實現(xiàn)醫(yī)院目標與科室目標相結合，將科室的行為取向引導到績效管理中來，充分挖掘醫(yī)院的內部潛力［4］。如給中高層人員簽訂《年度績效合同》，將科室人事權、獎懲權、處罰權、質量管理權、科室管理權全部下放，充分發(fā)揮中層人員管理職能;給員工更多的參與管理的機會，促進他們對工作的投入，提高工作滿意度。

3．2．3以提升醫(yī)院整體效益與同步回報員工為一致性目標。任何一次變革之前，都必須充分預估到可能存在的激烈沖突和阻力。同樣績效管理作為激勵的有效工具，也是通過公平的利益的再分配，合理拉開分配差距，這樣必然會觸及那些能力偏低、缺乏自信、觀念陳舊、心態(tài)欠佳的員工利益，所以再次深度轉變觀念意義重大。此次我院進行績效管理變革的本質目的在于通過優(yōu)化績效管理體系，激勵跑得快的員工得到高回報，提升醫(yī)院管理效率，而并非激化矛盾，造成內部不穩(wěn)定，沖擊正常工作的開展。

3．2．4績效管理策略要與醫(yī)院文化相協(xié)調。只有與醫(yī)院文化相協(xié)調的管理策略，才能得到組織成員的真正認可和有效執(zhí)行，如果強制推行與醫(yī)院文化不相協(xié)調的管理策略不僅難以取得令人滿意的管理效果，而且也有可能使醫(yī)院多年積淀的醫(yī)院文化受到嚴重損害。在新的績效管理策略正式實施前，首先要與自身文化相比較，若是二者難以相匹配，就需要對擬定的績效管理策略進行適當?shù)恼{整和完善。當改革需要有一個整體性、全局性規(guī)范的時候，只有頂層設計能夠承擔這樣的使命，因此醫(yī)院管理者要建設一種與醫(yī)院的績效管理相生相成的醫(yī)院文化系統(tǒng)，正確引導員工價值觀，使員工行為結果管理與勞動績效管理相匹配，進而促進醫(yī)院快速發(fā)展，員工健康成長，更好地實現(xiàn)為人民群眾提供質優(yōu)、價廉、方便、安全的醫(yī)療服務的縣級公立醫(yī)院綜合改革的最終目標。

參考文獻

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4汪卓赟，周典，張新書．基于工作量核算模式的綜合性醫(yī)院績效考核探討［J］．中國醫(yī)院管理，2014，34(3):27－29．

作者：周華 單位：句容市人民醫(yī)院