農(nóng)村居民對(duì)合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)恼J(rèn)知

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）自2003年開(kāi)展試點(diǎn)以來(lái)，各地區(qū)新農(nóng)合制度發(fā)展非常迅速，目前已在農(nóng)村地區(qū)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，對(duì)解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問(wèn)題起到重要作用[1]。近年來(lái)，為提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)水平，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，2012年人均籌資為308.50元，占農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出（513.81元）的60.04%[2]。在籌資有限的情況下，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制至關(guān)重要，它是有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障、保證基金運(yùn)行安全的重要手段。本文分析農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)恼J(rèn)知與期望，并提出完善新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的對(duì)策和建議。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

2012年根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平高、中、低從江蘇省選取三個(gè)區(qū)（市），每個(gè)區(qū)（市）再根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況較好、較差分別選取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共計(jì)12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)再隨機(jī)抽取3個(gè)村，每村調(diào)查40戶家庭左右，總計(jì)調(diào)查農(nóng)村家庭1615戶，主要調(diào)查農(nóng)村家庭的基本情況以及農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)恼J(rèn)知與期望等。

1.2研究方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用有序logistic回歸模型分析農(nóng)村居民對(duì)補(bǔ)償模式選擇的影響因素（α=0.05）。

2結(jié)果

2.1新農(nóng)合補(bǔ)償基本情況

從門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償來(lái)看，C區(qū)最高，B區(qū)最低。在住院補(bǔ)償上，A市和B區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)際補(bǔ)償比較高，而C區(qū)區(qū)級(jí)醫(yī)院實(shí)際補(bǔ)償比高于其他兩個(gè)地區(qū)（見(jiàn)表1）。此外，三個(gè)地區(qū)住院補(bǔ)償均設(shè)置了起付線，其中A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、區(qū)（市）級(jí)和區(qū)（市）級(jí)以上醫(yī)院的住院補(bǔ)償起付線分別為200元、300元和300元，B區(qū)分別為300元、500元和800元，C區(qū)分別為200元、300元和500元。

2.2對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)恼J(rèn)知與期望

2.2.1對(duì)起付線的認(rèn)知所謂起付線，也稱為免賠額，一般針對(duì)住院補(bǔ)償來(lái)設(shè)置。有85.66%的被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為新農(nóng)合不應(yīng)該設(shè)置起付線，認(rèn)為需要設(shè)置的居民只占14.34%。進(jìn)一步調(diào)查顯示，農(nóng)村居民認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、區(qū)（市）級(jí)和區(qū)（市）級(jí)以上醫(yī)院的適宜起付線分別為284.61元、365.80元和465.20元。顯然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)和區(qū)（市）級(jí)醫(yī)院起付線實(shí)際設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與居民意愿水平相對(duì)比較接近，而B(niǎo)區(qū)區(qū)級(jí)以上醫(yī)院起付線的實(shí)際設(shè)置水平偏高一些，A市被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為市級(jí)以上醫(yī)院適宜起付線標(biāo)準(zhǔn)大大超過(guò)其他兩個(gè)地區(qū)，

2.2.2對(duì)補(bǔ)償水平的期望根據(jù)調(diào)查顯示，被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)達(dá)到50%以上，而新農(nóng)合對(duì)于門(mén)診的實(shí)際補(bǔ)償水平比較低，距離居民的期望值還有較大差距。對(duì)于住院補(bǔ)償，被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為達(dá)到65%左右的報(bào)銷(xiāo)比例較為合適，其中C區(qū)這一期望比例達(dá)到75%左右（見(jiàn)表3）。在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，區(qū)（市）級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)其住院實(shí)際補(bǔ)償比例偏低，遠(yuǎn)低于農(nóng)村居民的期望水平。對(duì)于外出務(wù)工人員在當(dāng)?shù)刈≡嘿M(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例的設(shè)定上，在明確回答的居民中，認(rèn)為應(yīng)不低于區(qū)（市）級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例的居民占95.80%，三個(gè)地區(qū)的這一調(diào)查比例均在90%以上（見(jiàn)表4）。而根據(jù)新農(nóng)合政策規(guī)定，外出務(wù)工人員在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用一般按照低于區(qū)（市）級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，這對(duì)于常年在外務(wù)工的人員來(lái)講，實(shí)際獲得的醫(yī)療保障水平非常低，其“看病貴”的問(wèn)題難以得到有效解決。

2.2.3對(duì)補(bǔ)償模式的選擇及影響因素本調(diào)查從低到高設(shè)計(jì)了6種補(bǔ)償模式，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別為30%、40%、50%、60%、70%和80%，個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)增加。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查農(nóng)村居民選擇模式1-6的比例分別為4.11%、19.29%、9.30%、17.52%、4.93%和44.85%。顯然，選擇模式6的農(nóng)村居民最多，而選擇模式1的比例最低。應(yīng)用有序logistic回歸模型分析農(nóng)村居民對(duì)補(bǔ)償模式選擇的影響因素（α=0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，常住人口數(shù)、年人均收入、對(duì)新農(nóng)合是否滿意和所在地區(qū)對(duì)農(nóng)村居民選擇補(bǔ)償模式具有顯著性影響。其中，常住人口數(shù)越多，農(nóng)村居民越傾向于選擇較高水平的補(bǔ)償模式，就復(fù)合型家庭而言，其總負(fù)擔(dān)系數(shù)相對(duì)較高，他們期望得到更高的醫(yī)療保障；與低收入人群相比，高收入者更愿意支付較高額度的參保費(fèi)以獲取高水平的補(bǔ)償；與對(duì)照組相比，對(duì)新農(nóng)合制度滿意的農(nóng)村居民更愿意選擇較高水平的籌資和補(bǔ)償；與A市相比較，B區(qū)和C區(qū)農(nóng)村居民選擇低籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的比例更高一些。

3討論與建議

3.1因地制宜，適當(dāng)設(shè)置起付線

根據(jù)調(diào)研結(jié)果顯示，絕大部分被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為新農(nóng)合不需要設(shè)置起付線。但是起付線具有“門(mén)檻費(fèi)”的作用，有助于減少“小病大醫(yī)”的現(xiàn)象。因此，各地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況，適當(dāng)降低合作醫(yī)療補(bǔ)償的起付線[3]，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院起付線盡量低一些，區(qū)縣級(jí)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院起付線之比可設(shè)置為1.5～3.0之間[4]；為促使參合患者到區(qū)市內(nèi)醫(yī)院就診，可適當(dāng)提高區(qū)市外醫(yī)院起付線的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，但要考慮到本地區(qū)農(nóng)村家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，以免加重參合農(nóng)民患有大病時(shí)享受新農(nóng)合保障的不公平性。

3.2逐步提高門(mén)診和住院補(bǔ)償水平

總體來(lái)看，新農(nóng)合門(mén)診和較高級(jí)別醫(yī)院住院實(shí)際補(bǔ)償比例偏低，與農(nóng)村居民的期望水平存在較大差距。如果大部分醫(yī)藥費(fèi)用需參合患者自己支付，可能導(dǎo)致一些經(jīng)濟(jì)上比較貧困的居民生病后不到醫(yī)院就診，則容易貽誤病情甚至?xí)斐蓢?yán)重后果。因此，在資金允許的情況下盡量提高新農(nóng)合的補(bǔ)償水平。在各種疾病中，多發(fā)病和常見(jiàn)病嚴(yán)重威脅著居民的健康，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)所獲得的績(jī)效往往要高于大病[5]。隨著籌資水平的提高，應(yīng)適當(dāng)提升門(mén)診統(tǒng)籌基金的分配比例。對(duì)于具體比例，可根據(jù)農(nóng)村居民門(mén)診和住院總費(fèi)用所占比重進(jìn)行劃分，以實(shí)現(xiàn)門(mén)診和住院補(bǔ)償?shù)木獍l(fā)展。

3.3建立多層次的醫(yī)療保障體系

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，常住人口數(shù)多、經(jīng)濟(jì)收入高和對(duì)新農(nóng)合滿意的居民更傾向于較高水平的醫(yī)療保障。顯然，農(nóng)村居民由于其收入水平、健康意識(shí)等方面不同，他們對(duì)醫(yī)療保障的需求呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)。而目前新農(nóng)合制度主要以縣（市區(qū)）為統(tǒng)籌單位，實(shí)行統(tǒng)一的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)于單一化的補(bǔ)償模式，已不能滿足農(nóng)村居民的實(shí)際需求，同時(shí)也會(huì)降低部分參合農(nóng)民對(duì)該制度的滿意度。因此，可考慮逐步提高新農(nóng)合統(tǒng)籌級(jí)別，整合各區(qū)縣新農(nóng)合基金，有助于提高其抗風(fēng)險(xiǎn)能力與使用效率。同時(shí)加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，積極引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展，促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)農(nóng)村居民疾病譜的特點(diǎn)，開(kāi)發(fā)能夠滿足農(nóng)村老百姓更高水平服務(wù)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.4加快新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，做好農(nóng)村流動(dòng)人口的醫(yī)療補(bǔ)償

流動(dòng)性強(qiáng)是農(nóng)村外出務(wù)工人員的一個(gè)顯著特點(diǎn)，為保證這部分人群能夠切實(shí)享受到新農(nóng)合的醫(yī)療保障，須加快全國(guó)新農(nóng)合管理信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，積極推行“一卡通”，方便參合農(nóng)民異地就診。對(duì)于流動(dòng)人口異地就診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，大部分被調(diào)查農(nóng)村居民表示應(yīng)不低于區(qū)市級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。為有效保障農(nóng)村流動(dòng)人口的健康，則適當(dāng)提高他們?cè)趧?wù)工地區(qū)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)水平。在籌集新農(nóng)合基金時(shí)全面統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期外出務(wù)工人員的名單（包括家屬），根據(jù)其分布情況確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)與其他地區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的協(xié)作，共同做好對(duì)流動(dòng)參合人員的管理工作。

作者：唐立健 單位：南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院