醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)溝通技巧教學(xué)
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［摘要］論文以臨床實踐中的醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)，探索與學(xué)生需求相匹配的教學(xué)模式，通過系統(tǒng)的多元化的教學(xué)設(shè)計，有針對性地對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力進行培養(yǎng)和訓(xùn)練，有效地提高了教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生專業(yè)能力。
［關(guān)鍵詞］醫(yī)患溝通；混合式教學(xué)；醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)
醫(yī)患溝通正在成為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，醫(yī)患溝通能力已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生必備的核心技能之一，規(guī)范開展醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)對醫(yī)學(xué)生今后從事臨床工作具有十分重要的意義。近年來，江南大學(xué)附屬醫(yī)院承擔著江南大學(xué)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通學(xué)的教學(xué)工作。醫(yī)療活動以維護患者的健康為目的，其服務(wù)過程涉及多個重要節(jié)點，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、患者的需求、溝通目的各不相同，其要點和程序也必然會有差異。溝通是信息傳遞和交流的過程，醫(yī)患溝通的教育不同于單純的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)技能教育，需要真實情景的模擬和再現(xiàn)以提高教學(xué)效果。在教育實踐中我們不斷研究和探索與學(xué)生需求相匹配的教學(xué)模式，靈活采用多樣的教學(xué)模式培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通實踐能力[1]。
一、研究的對象與方法
將江南大學(xué)臨床專業(yè)2個班分為實驗班與對照班，實驗班31人，對照班34人，2個班成員在年齡、性別、入學(xué)考試成績和綜合測評成績方面均無顯著差異，具有可比性。對照班采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，實驗班采用基于醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的多種教學(xué)模式，2個班的教學(xué)大綱、教材、授課教師等均相同。
二、基于醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的教學(xué)實踐
（一）教學(xué)方法與教學(xué)模式1.開展角色扮演與情景劇為了激發(fā)學(xué)生更多的學(xué)習(xí)潛能，努力讓學(xué)生在體驗中主動參與，以達到良好的學(xué)習(xí)效果，臨床實踐課程參照教學(xué)大綱知識點，選取患者入院至出院全過程的重點環(huán)節(jié)設(shè)計情景劇。教師在授課前一周進行分組并選定表演者，確定溝通重點環(huán)節(jié)如手術(shù)前后的醫(yī)患溝通、告知壞消息等并適當引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)自己的理解參與，通過角色扮演將相關(guān)的知識與要求巧妙地融入教學(xué)過程，使學(xué)生能夠身臨其境般地體驗不同患者的心理特點，既強化了學(xué)生的專業(yè)意識，又提升了教學(xué)效果[2]。實踐證明，此種教學(xué)模式能夠使學(xué)生積極提前進行知識點的預(yù)習(xí)且全程參與，但需要合理安排好課堂時間分配。2.案例教學(xué)法教師在上課前根據(jù)教學(xué)目標和教學(xué)內(nèi)容等選擇典型案例，結(jié)合課本知識點和相關(guān)概念，在課堂上讓學(xué)生參與案例的分析和討論，掌握實際醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)中解決問題的方法和技能。在各個?？漆t(yī)患溝通的實際教學(xué)過程中列舉真實病例，涵蓋不同臨床專業(yè)的常見癥狀和疾病以及急危重等嚴重程度不同的臨床案例，再現(xiàn)醫(yī)患溝通中的真實場景，展示醫(yī)患關(guān)系中的常見問題[3]。同時，通過盡早接觸臨床實際案例，讓學(xué)生可以感受到醫(yī)患雙方的真實情感，從患方需求出發(fā)，學(xué)著換位思考，從而更好地實現(xiàn)溝通交流。每種疾病都不可能與教科書所講的情況完全一致，臨床診療過程也是逐漸摸索的過程，這其中就容易出現(xiàn)“走彎路”的情況，也容易造成患者的不理解，醫(yī)生與患者此時就診治過程中的每個環(huán)節(jié)進行全面細致的溝通就顯得尤為重要。3.網(wǎng)絡(luò)教學(xué)嘗試利用慕課和現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源以及主流技術(shù)平臺進行線上教學(xué)。比如可以利用雨課堂在線教學(xué)任務(wù)以及開展模擬互動、匿名問答、自我指導(dǎo)和雙方互評等，線上線下相結(jié)合，構(gòu)建基于混合學(xué)習(xí)理念的新型教學(xué)模式[4]。4.五星教學(xué)模式這是一種有別于傳統(tǒng)教學(xué)的教育模式，可以有效地克服在線教學(xué)、多媒體教學(xué)只重視信息呈現(xiàn)卻忽略有效教學(xué)的弊端。其教學(xué)方法是在循序漸進的解決實際問題情境中完成具體的教學(xué)任務(wù)[5]。一是收集整理問題：課程開始前一周在微信群調(diào)研并選取與學(xué)生密切相關(guān)且感興趣的問題。二是激活舊知：闡述既往的相關(guān)知識和經(jīng)驗，比如“就醫(yī)經(jīng)歷”。三是論證新知：結(jié)合教學(xué)大綱激發(fā)學(xué)生上課前進行相關(guān)知識點的預(yù)習(xí)和檢索來進行知識擴充的積極性。四是應(yīng)用新知：對新學(xué)習(xí)的知識或技能進行情景模擬和案例點評，強化新知識點、實踐技能。五是融會貫通：積極開展第二課堂，讓學(xué)生學(xué)以致用和不斷提升理解運用知識能力。
（二）開展多元化的教學(xué)設(shè)計1.課堂教學(xué)醫(yī)患溝通學(xué)課程的任課教師由江南大學(xué)附屬醫(yī)院的人文課程教師、醫(yī)療質(zhì)量管理者、糾紛投訴處理負責人以及內(nèi)外婦兒急?？频目浦魅螕危麄兙哂休^豐富的醫(yī)患溝通實際經(jīng)驗和體會。通過集體備課、討論、邀請同行專家培訓(xùn)，根據(jù)教學(xué)計劃和大綱要求，結(jié)合授課知識難點精心確定教學(xué)模式。上課前一周，授課教師通過班級微信群等方式向?qū)W生公布授課形式，提出前期思考的重點，讓學(xué)生有針對性地開展預(yù)習(xí)與準備[6]。教學(xué)秘書和班長為聯(lián)絡(luò)員，定期溝通，完成學(xué)生分組，4~5人為1個任務(wù)小組，并確定小組長1名。多元化的溝通技巧教學(xué)設(shè)計如圖1所示。2.臨床實踐如走進醫(yī)院開展分導(dǎo)診、病房陪護、患者安全案例討論以及參與入院前、圍術(shù)期、特殊檢查及操作、出院前等的談話，走進社區(qū)開展健康咨詢、義診等活動，讓醫(yī)學(xué)生在志愿者服務(wù)中了解患者的疾苦與愿望，鍛煉提升自己的專業(yè)應(yīng)用能力、溝通能力及人際交往能力，為今后做好臨床實際工作奠定基礎(chǔ)。3.重點、難點環(huán)節(jié)的教學(xué)設(shè)計（1）模擬八大重點環(huán)節(jié)醫(yī)患溝通情景[7]。評估關(guān)注患者自入院至出院接受醫(yī)療服務(wù)的全過程。一是患者入院后的首次溝通。首次病情評估，對于急危重癥患者，根據(jù)病情分級、檢驗檢査結(jié)果給出診斷和處置意見，與患者或家屬進行正式溝通。二是特殊治療、特殊檢査前后的醫(yī)患溝通。在特殊檢查和操作、治療前向患者或家屬交代此次檢查或者治療的目的、注意事項、檢查時間、風(fēng)險等，根據(jù)不同情況及時告知相關(guān)人員各種檢査檢驗結(jié)果。三是查房中和查房后的溝通。對患者進行詳細的檢査，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，查房后根據(jù)主治醫(yī)師的交代將主要診斷結(jié)果、下一階段的診療方案、疾病預(yù)后等跟相關(guān)人員進行詳細交代，以取得其配合與理解。四是患者診斷不明確或治療效果不佳時或預(yù)后不良時的醫(yī)患溝通?？剖壹皶r組織多學(xué)科會診、疑難病例討論或外請專家會診，并視情況及時與患者及家屬溝通，以取得信任和理解。在溝通時充分表達同情心，積極鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五是病情發(fā)生變化時的溝通。及時向患者和家屬交代病情變化的原因以及采取的治療措施和預(yù)后等，溝通要留有余地，并且要及時完成病歷書寫。六是圍術(shù)期前后的溝通。包括此次手術(shù)的目的、手術(shù)和麻醉方式、術(shù)前的評估、替代治療方案的選擇、術(shù)前準備的配合、術(shù)中病理以及可能發(fā)生的風(fēng)險、并發(fā)癥和可能采取的措施等，并按要求簽署書面的知情同意書及授權(quán)委托書，手術(shù)結(jié)束后由負責做手術(shù)的醫(yī)生或第一助手向家屬交代手術(shù)中的情況等。七是用藥前后的溝通。用藥前或更換藥物（包含自費藥品、毒麻精放類藥品）時介紹用藥目的、注意事項、藥物的作用以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)和醫(yī)療費用等情況，患者用藥后要了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及療效等情況。八是患者出院前的溝通。根據(jù)主治醫(yī)師的交代向患者或家屬溝通住院時的診療情況、主要治療目的、檢驗檢查情況、相關(guān)注意事項、用藥情況、復(fù)診時間等內(nèi)容。（2）“正常與非正?！贬t(yī)患溝通。醫(yī)患之間的溝通為人際溝通的一種特殊形式。所謂“正?！鼻闆r下的醫(yī)患溝通是指一切臨床活動需要的、醫(yī)患雙方共同為戰(zhàn)勝病痛而達成共識的過程。例如在適應(yīng)證明確而禁忌證的提示同樣強烈時如何取舍，如何講清替代治療方案引導(dǎo)患者選擇最適合自己的治療方案等。在信息不對稱的醫(yī)患之間，醫(yī)者的溝通技巧、態(tài)度往往決定了溝通的效果并影響到患者的選擇。而另一種“非正?！钡臏贤匆蚧挤綄︶t(yī)療過程或結(jié)果不滿而必須進行的溝通。此時坦誠第一，傾聽第一，關(guān)心病患第一[8]。如果一味巧言令色、回避問題就會激化矛盾。由疾病帶來的痛苦導(dǎo)致的患者及家屬的負面情緒會給醫(yī)患溝通帶來不利影響。我們在案例教學(xué)中采用臨床真實病例，大部分是糾紛案例，少部分是成功案例。對不同溝通對象心態(tài)的研究，對患者經(jīng)濟、社會地位的判斷，都在不同程度上決定著溝通的效果。教學(xué)時可模擬疑難病例討論會，選擇診療過程的重點環(huán)節(jié)，以抽絲剝繭的方式、集思廣益的形式，向醫(yī)學(xué)生展示不同的溝通方案（見表1）。
（三）教學(xué)成效與創(chuàng)新1.教學(xué)成效結(jié)束教學(xué)后，對2個班學(xué)生的問卷調(diào)查情況進行比較，由醫(yī)學(xué)生進行匿名填寫，綜合評價基于醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的醫(yī)患溝通教學(xué)模式實施效果。結(jié)果顯示，在提高興趣激發(fā)求知欲、培養(yǎng)臨床思維能力、培養(yǎng)傾聽能力、增強溝通交流能力、提升探索與創(chuàng)造力、提升知識運用能力、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力和提高團隊協(xié)作能力這8個方面尤其是在提升探索與創(chuàng)造力（占比為93.55%）方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)（見表2），大多數(shù)學(xué)生對這種教學(xué)模式較為滿意，且進一步提高了醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和分析問題以及解決醫(yī)患溝通難點環(huán)節(jié)問題的能力，值得推廣。2.教學(xué)創(chuàng)新傳統(tǒng)教學(xué)模式與多種教學(xué)模式互補。探索運用多種教學(xué)方法補充醫(yī)患溝通傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，旨在提高學(xué)生作為學(xué)習(xí)過程主體的主動性、積極性與創(chuàng)造性。課內(nèi)與課外相結(jié)合。要在醫(yī)患溝通學(xué)課程設(shè)計中體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育特色，在真實的醫(yī)療環(huán)境中更加有效地完成醫(yī)患溝通的理論教學(xué)和技能培養(yǎng)，并將醫(yī)患溝通技能的考核納入醫(yī)學(xué)生技能測評中。隨著時代的進步，只有準確把握醫(yī)學(xué)新目標的要求，才能為社會培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才，這是一個意義重大的理論與實踐問題。換位思考討論。感知患者的病痛從而更好地與患者溝通，從身心損傷痛苦中感知傷病，如頭痛、腹痛、便血、骨折等；患者從醫(yī)護人員的診療中感知傷病，各種有創(chuàng)檢查、手術(shù)、臥床排泄等；患者從社會功能的損失中感知傷病，身穿病員服、暫停工作、臥床休息、收入減少等；患者從家庭生活的損失中感知傷病，家人焦慮、社會支持、費用支出大、影響夫妻生活等。
三、討論
醫(yī)患溝通在醫(yī)療實踐中越來越重要。臨床醫(yī)生擔任教師也是一個不斷提高不斷改進的過程，如何將理論與實踐有機結(jié)合起來，注重給予醫(yī)學(xué)生正確的醫(yī)患溝通思路和理念，建立完善的醫(yī)患溝通制度，讓學(xué)生掌握有效的溝通技巧，增強醫(yī)患之間的忠誠度、美譽度和信任感，值得我們醫(yī)學(xué)院校的師生不斷探索。
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作者：蔣文君 沈露茗 劉月影 董文霞 單位：江南大學(xué)附屬醫(yī)院
