醫(yī)療保險(xiǎn)中的委托關(guān)系

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【摘要】文章基于被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的三方委托關(guān)系構(gòu)建防范醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，從新型博弈模式、利益制衡體系、信息合作交流平臺(tái)等方面構(gòu)建防范機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。

【關(guān)鍵詞】道德風(fēng)險(xiǎn)委托防范機(jī)制

一、相關(guān)文獻(xiàn)梳理

（一）基于市場(chǎng)失靈的醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)研究

Arrow基于醫(yī)療保健特殊性及福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的規(guī)范分析方法，構(gòu)建了醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的基本框架，在給出三個(gè)競(jìng)爭先決條件前提下，確認(rèn)了不確定性下保險(xiǎn)市場(chǎng)的缺失引發(fā)的市場(chǎng)失靈。Pauly在此基礎(chǔ)上認(rèn)為由于個(gè)人過度醫(yī)療費(fèi)用被所有醫(yī)療保險(xiǎn)購買者分擔(dān)，個(gè)人并不會(huì)抑制自身的需求，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用居高不下。提出包含免賠額和共同分擔(dān)方式的保險(xiǎn)。

（二）基于信息不對(duì)稱的道德風(fēng)險(xiǎn)研究

H•lmstrom（1979）表明道德風(fēng)險(xiǎn)根源在于信息不對(duì)稱，引入委托關(guān)系分析，解決方法就是監(jiān)督行動(dòng)且將所得信息用于合同條款中，回答了何時(shí)將不完全信息用于改善合同及額外信息的最優(yōu)利用方式。Kirkegaard（2017）將分析引入更多維度的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。證明一旦滿足局部激勵(lì)相容性，則全局激勵(lì)相容性問題與兩類分布函數(shù)的比較問題是同構(gòu)的。將道德風(fēng)險(xiǎn)的分析推進(jìn)到了多信號(hào)多行為模式的多維階段。

（三）基于非經(jīng)濟(jì)因素的道德風(fēng)險(xiǎn)研究

李鐵寧等否認(rèn)基于績效可測(cè)量的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，借鑒國外關(guān)于“道德敏感度”的研究，構(gòu)建了兩階段道德風(fēng)險(xiǎn)模型，設(shè)定道德敏感度可以完全理性化在不同階段最優(yōu)激勵(lì)強(qiáng)度不同，因此激勵(lì)約束政策也應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的整理可以看出，從委托理論模型出發(fā)，對(duì)影響道德風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)因素及非經(jīng)濟(jì)因素分別進(jìn)行研究，為道德風(fēng)險(xiǎn)的分析提供了借鑒。在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)之上，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制在現(xiàn)階段相對(duì)來說比較重要。

二、防范機(jī)制的構(gòu)建原理

（一）委托關(guān)系的界定

根據(jù)委托理論，定義在信息占有上處于劣勢(shì)的參與者為委托人，而在信息占有上處于優(yōu)勢(shì)的參與者為人。文章研究的道德風(fēng)險(xiǎn)是在投保人與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同之后產(chǎn)生的被保險(xiǎn)人疏于防范的風(fēng)險(xiǎn)及過度使用醫(yī)療資源的風(fēng)險(xiǎn)或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度供給的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這三種表現(xiàn)形式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的三個(gè)主體進(jìn)行關(guān)系界定。在投保人投保后，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，被保險(xiǎn)人在信息占有上存在優(yōu)勢(shì)，可以決定自身的疾病防范程度以及疾病發(fā)生后的治療需求，因此被保險(xiǎn)人屬于人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于委托人。在被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生的關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生又在信息占有上相對(duì)處于優(yōu)勢(shì)地位，可以決定被保險(xiǎn)人即患者的治療方案及用藥，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于人，而被保險(xiǎn)人屬于委托人。另外在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系中，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)是根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示的單據(jù)進(jìn)行賠付，所以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在信息占有上處于劣勢(shì)，屬于委托人，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于人。在醫(yī)生、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的相互關(guān)系中可以明確看出：醫(yī)生具有雙重人的身份。

（二）市場(chǎng)失靈和信息不對(duì)稱

醫(yī)療保險(xiǎn)中三方信息不對(duì)稱導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈也為道德風(fēng)險(xiǎn)的防范提供了方向。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈主要表現(xiàn)在兩方面（Ma,1997），一是疾病治療的非合約性；二是治療過程的非透明性。由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特殊性，醫(yī)生在專業(yè)知識(shí)上的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)以及疾病治療的非公開性，導(dǎo)致信息不對(duì)稱十分突出，而解決信息不對(duì)稱使醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)趨向完全競(jìng)爭市場(chǎng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的解決極其重要。

（三）利益驅(qū)使產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)生，被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追求各自利益最大化，由于信息不對(duì)稱等因素導(dǎo)致其中一方或兩方利益受損，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。處于信息塔頂端的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在這種優(yōu)勢(shì)下，加上利己主義的存在，醫(yī)生為了實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，在績效工資的背景下，會(huì)誘使被保險(xiǎn)人（患者）消費(fèi)不合理的醫(yī)療服務(wù)，因此道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的概率很大。處于第二級(jí)的是被保險(xiǎn)人，相對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言處于信息優(yōu)勢(shì)以及相對(duì)醫(yī)生而言處于劣勢(shì)的這種情況，對(duì)被保險(xiǎn)人來說是有利可圖的，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的概率也相對(duì)較大。

三、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過程的防范機(jī)制構(gòu)建

（一）構(gòu)建新型博弈模式

分析醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生可以看出，三個(gè)主體由于各自利益最大化的趨使，在醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中進(jìn)行博弈，選擇較優(yōu)策略。在防范道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制構(gòu)建中，必須首先改變?nèi)浆F(xiàn)存的關(guān)系，重點(diǎn)就是改變博弈模式?，F(xiàn)在三方由于各自掌握的信息不對(duì)稱，在相互博弈中多采取競(jìng)爭模式，或者是醫(yī)生與被保險(xiǎn)人（患者）合謀的形式對(duì)抗保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這種情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)很大，因此構(gòu)建新型的博弈模式是十分迫切的。構(gòu)建新型智豬博弈是一種很好的解決方式。由于在三方關(guān)系中，保險(xiǎn)公司處于劣勢(shì)地位，其改變現(xiàn)狀的辦法就是聯(lián)合處于信息塔頂端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行與被保險(xiǎn)人的博弈。將博弈關(guān)系轉(zhuǎn)化為合作博弈，扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不利地位。從被保險(xiǎn)人的角度消除道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）推動(dòng)利益制衡體系的形成

根據(jù)上面提出的抽象化新型博弈模式，具象化為利益分解體系的構(gòu)建。從道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因來看，防范道德風(fēng)險(xiǎn)就必須構(gòu)建利益制衡體系。在醫(yī)療保險(xiǎn)過程中，三方都堅(jiān)持自身利益最大化，由于信息的不對(duì)稱，很容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。因此利益的制衡就顯得尤為重要。具體思路就是“雙掛鉤”，醫(yī)生的績效要與被保險(xiǎn)人（患者）的利益掛鉤，還要與保險(xiǎn)公司的利益掛鉤，雙方各自形成一種利益制衡。當(dāng)醫(yī)生成為患者利益的代言人的同時(shí)成為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利益的代言人，就達(dá)到了利益的制衡。此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了一個(gè)中介的作用，其自身利益取決于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人（患者）二者利益的結(jié)合，在一定程度上可以控制被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，也能控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（三）構(gòu)建信息合作交流平臺(tái)

從根源上消除醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建信息合作交流平臺(tái)是十分具象的手段。道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生源于信息不對(duì)稱，按照保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作博弈，雙方之間共享信息是十分必要的，所謂的信息合作交流平臺(tái)就是基于公開透明的原則構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及被保險(xiǎn)人的所有相關(guān)信息，相互監(jiān)督，遏制醫(yī)生的不明收費(fèi)，控制被保險(xiǎn)人的過度消費(fèi)，為保險(xiǎn)公司制定合理的保費(fèi)提供信息來源，并從根源上消除道德風(fēng)險(xiǎn)。目前構(gòu)建信息合作交流平臺(tái)更傾向于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，成本相對(duì)較低，可操作性強(qiáng)。

（四）設(shè)置激勵(lì)—約束機(jī)制

在委托理論衍生出的激勵(lì)約束機(jī)制中，給道德風(fēng)險(xiǎn)的解決提供了一種思路。在面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重人身份時(shí)，激勵(lì)約束機(jī)制同樣適用。不同于單向的激勵(lì)約束機(jī)制，雙重人身份要求設(shè)置激勵(lì)約束機(jī)制時(shí)，采用聯(lián)動(dòng)激勵(lì)約束機(jī)制。設(shè)計(jì)原則就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為雙重人必須為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人同時(shí)負(fù)責(zé)。所謂聯(lián)動(dòng)激勵(lì)約束機(jī)制就是醫(yī)生成為被保險(xiǎn)人（患者）利益的代言人，并且要受到相應(yīng)的約束，同時(shí)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間也存在相應(yīng)的激勵(lì)約束，并且保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相當(dāng)?shù)膱?bào)酬。防范機(jī)制的構(gòu)建除了以上四大方向外，還需要具體的輔助措施，主要包括以下幾個(gè)方面：一是加快保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息合作，加快構(gòu)建雙方信息合作網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；二是盡可能組織被保險(xiǎn)人定期體檢，以外力增強(qiáng)被保險(xiǎn)人的防范意識(shí)，從源頭阻斷被保險(xiǎn)人疏于防范的心理，同時(shí)將體檢信息及時(shí)錄入信息交流平臺(tái)；三是完善醫(yī)療付費(fèi)制度，對(duì)自付比例的確定可以采取試點(diǎn)進(jìn)行，按照分層抽樣的方法確定試點(diǎn)，追蹤各試點(diǎn)不同自付比例的醫(yī)療費(fèi)用變化情況，最后采取差分法分析效果，確定合理的自付比例；四是加強(qiáng)監(jiān)督管理，在委托關(guān)系中，給予人激勵(lì)支付的同時(shí)要對(duì)人進(jìn)行監(jiān)督管理，提高監(jiān)管機(jī)構(gòu)的積極性。從醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過程中，對(duì)三個(gè)主要主體進(jìn)行監(jiān)督管理，促使醫(yī)療保險(xiǎn)體系規(guī)范性發(fā)展。

作者：張艷婷 單位：蘭州大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院