公共衛(wèi)生下醫(yī)院全成本核算工作優(yōu)化探析

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摘要：S醫(yī)院是承擔某市傳染病救治任務的綜合醫(yī)院，肩負著履行社會公共衛(wèi)生服務職能的重要使命，這使傳染病醫(yī)院更著重于社會效益。受2020年初疫情影響，醫(yī)院成本大幅增加，對傳染病醫(yī)院的經(jīng)濟運行造成巨大影響。本文通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件下傳染病醫(yī)院全成本核算責任中心的劃分、成本的合理歸集與分攤等核算方法的優(yōu)化，以達到成本控制的目標，為政府補償提供有力佐證，對推進醫(yī)院精細化管理、提升傳染病醫(yī)院防控能力及醫(yī)院自身的健康發(fā)展具有重要意義。

關鍵詞：突發(fā)公共衛(wèi)生事件；傳染病醫(yī)院；全成本核算；成本分攤

一、引言

S醫(yī)院作為三級醫(yī)療機構和某市公共衛(wèi)生救治定點醫(yī)院，在保障基本醫(yī)療服務供給的同時，還承擔了法定的和政府指定的公共衛(wèi)生救治任務及突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援任務。在政府補償不足的情況下，傳染病醫(yī)院如何有效降本增效、實現(xiàn)健康發(fā)展的目標，全成本核算作為醫(yī)院精細化管理的重要一環(huán)，發(fā)揮舉足輕重的作用。

二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下全成本核算優(yōu)化工作的必要性

傳染病醫(yī)院通常地理位置偏僻，醫(yī)療結構單一，政府取消藥品及材料加成后，傳染病醫(yī)院很難通過其他途徑實現(xiàn)經(jīng)濟效益，只能依靠財政補貼，而政府投入不足、補償不到位的情況使傳染病院的發(fā)展受到限制。另外，傳染病醫(yī)院在院內感染管理上的要求更為嚴格，對消毒、醫(yī)療廢物處理、污水排放以及使用防護隔離耗材性能的要求更高，造成傳染病醫(yī)院運營成本居高不下。醫(yī)護人員面臨著高強度、高風險、低收入、缺乏職業(yè)前景的工作環(huán)境，人員結構老齡化嚴重。種種原因導致傳染病醫(yī)院的基礎設施、資源配置、學科建設、科研能力、人才培養(yǎng)遠遠落后于綜合醫(yī)院，長期面臨生存危機。2020年一場突如其來的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件席卷全國，其傳播速度之快、傳播范圍之廣、防控難度之大，使原本艱難的傳染病醫(yī)院雪上加霜。S醫(yī)院作為疫情定點收治醫(yī)院，立即啟動應急預案，啟用負壓病房，改造病房進行分區(qū)收治，綜合院區(qū)采取了限流及關停門診科室，并從各病區(qū)、部門抽調了大量醫(yī)護人員、后勤保潔、保安人員進入疫區(qū)。醫(yī)院收入驟降，而人力成本、醫(yī)用耗材使用、應急醫(yī)療設備投入、負壓病房日常維護、病房改造費用等開銷巨大，原有的全成本核算方法無法真實反映其成本結構及真實成本水平。因此，急需優(yōu)化全成本核算方法，全面了解疫情下的傳染病醫(yī)院成本構成，為醫(yī)院降本增效、政府補償提供強有力的數(shù)據(jù)支撐。

三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下全成本核算方法優(yōu)化

1.規(guī)范劃分成本責任中心

成本責任中心的劃分是醫(yī)院成本核算工作的基礎和起點，是進行成本歸集、分攤的前提，通常是按醫(yī)院各部門、科室或班組劃分。S醫(yī)院將傳染院區(qū)和綜合院區(qū)區(qū)分開作為一級成本責任中心，在此基礎上細分到各部門、科室或班組，這樣更有利于區(qū)分責任和加強橫向比較。成本責任中心又按收益模式分為收益中心、半收益中心和成本中心，直接創(chuàng)造收益的責任中心為收益中心，通常是臨床開單科室；執(zhí)行其他科室開單而收益的責任中心為半收益中心，主要為醫(yī)技、藥品部門及單獨核算的護理部門；不發(fā)生收益只歸集成本的責任中心為成本中心，通常為醫(yī)輔部門及管理部門。根據(jù)上級的防疫要求，我們分別將發(fā)熱門診、負壓病房、隔離病房設置為傳染科的末級科室，劃分門診與住院責任中心，定義為收益中心；將與其對應的護理單元，定義為成本中心。規(guī)范劃分成本責任中心更有利于其選擇適用的成本分配政策。

2.正確歸集直接成本

（1）按人員歸集。一般來說，人員費用根據(jù)實際發(fā)放的薪資數(shù)據(jù)進行歸集，對個別條件限制無法精確到個人的情況，我們可以設立虛擬的個人結算戶，將成本歸集到虛擬結算戶中。醫(yī)院中臨床醫(yī)生即是門診醫(yī)生，又是住院醫(yī)，部分人員還身兼管理職能，醫(yī)護人員在科室間輪轉現(xiàn)象也較多，疫情期間醫(yī)護人員也都是從各個科室臨床抽調進入疫區(qū)，在工作一段時間后必須進行為期14天的隔離休養(yǎng)，一個醫(yī)護人員有可能在不同部門擔任多種角色，在歸集科室人員費用時，如果單純地把成本歸集到人員所在的科室，就無法準確反映各責任中心的人力成本，更無法準確反映科室成本。如何準確核算責任中心的人力成本，一方面需要對人力資源角色進行精細化的動態(tài)管理，如有效利用HR系統(tǒng)對人員流動進行考勤管理；另一方面在成本核算系統(tǒng)中，將具有多重角色的個人分別在服務科室定義主要角色和次要角色。如：A醫(yī)生為住院醫(yī)，同時門診服務7天，就可以將A醫(yī)生的門診角色定義為次要角色，住院角色定義為主要角色；B護士在C病區(qū)，臨時抽調至負壓病房14天，就可以將B護士在C病區(qū)的角色定義為主要角色，負壓病房角色定義為次要角色。定義好角色后，根據(jù)考勤上服務科室的天數(shù)來確定分配比例，再以考勤科室為單元，采集人力成本數(shù)據(jù)，最后按確定的分配比例來進行成本的角色分攤，見表1。（2）按科室歸集。一是藥品、醫(yī)用耗材、固定資產(chǎn)折舊等成本支出都可以歸集到特定部門，通常根據(jù)科室業(yè)務的實際消耗來進行成本歸集，借助信息化手段，可以直接從信息系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)。二是維修費、物業(yè)費等可以直接歸集到科室的費用，需要服務單位提供明細服務清單，根據(jù)清單直接歸集到科室成本。三是水電燃氣、污水處理、垃圾處置這些支出則需要各部門公共分攤，選取合理的分攤方法尤其重要。醫(yī)院通常是按門診人次、出院人次、業(yè)務收入、資源占用等方法分攤。但單獨選擇其中一種方式都不全面，如：疫區(qū)院感要求特殊，與其他病房全部隔離，占用了一整棟樓及周邊大面積場地，設備投入多且價格高，即便只收治一個病人也占用了醫(yī)院的許多資源，并且相關科室響應國家政策實行免費隔離收治。如果按門診人次、住院人次、業(yè)務收入這些業(yè)務指標來作為分攤依據(jù)，疫區(qū)的公共分攤將會非常少，對其他關停的臨床科室顯然不公平。因此我們采用按資源占用及收業(yè)務量指標相結合的方法進行分攤，不僅能體現(xiàn)醫(yī)院對疫區(qū)的投入，而且又避免忽略綜合院區(qū)的發(fā)展。

3.合理分攤間接成本

不能直接歸集的成本都被稱為間接成本，因間接成本難以追溯到科室本身，需要通過分攤的方式來計量到某個科室或部門，一般需要若干部門共同承擔。醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務是無形且無法存貯的，相對于其他行業(yè)，醫(yī)院的間接成本很多，且由于公共資源更多，造成間接成本分攤十分困難。分攤方法的選擇對科室的經(jīng)營績效好壞有決定性的影響，直接影響科室成本的最終結果，需要各科室、部門之間互相溝通協(xié)商，確定一種大多數(shù)人能接受的、較為合理的方法。選擇分攤方法時，輸液室、醫(yī)技科室、手術科室等一般以臨床開單比例作為分攤依據(jù)；而供應室、中央空調、鍋爐房等科室則按內部服務價格作為分攤依據(jù)；管理費用與醫(yī)院公共費用同樣采用按資源占用及收業(yè)務量指標相結合的方法進行分攤。在分攤流程上，疫區(qū)的護理人員要同時服務多個臨床科室單元，如隔離病房護士同時服務于發(fā)熱門診，并且護理人員同樣也服務于一些醫(yī)技類科室。因此我們將臨床科室的醫(yī)療與護理分開，單獨設置了護理單元，逐一設定分配方案，采用四級分攤的核算流程進行分攤。即：一級分攤將行政后勤類科室的成本費用分攤至醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術類科室、護理類單元、臨床服務類科室。二級分攤是將醫(yī)療輔助類科室的直接成本和間接成本分攤至醫(yī)療技術類科室、護理單元和臨床服務類科室。三級分攤是把護理單元的直接成本和間接成本分攤至醫(yī)技科室和臨床服務類科室。四級分攤是把醫(yī)療技術類科室的各類成本分攤至臨床服務類科室中。

四、疫區(qū)成本分析

全成本核算是醫(yī)院管理的一種手段，建立全面的成本核算分析指標評價體系，做好全成本核算結果的分析工作，才能真正發(fā)揮全成本核算的管理效益。但是對于免費救治的病人及留觀病人，對收入進行分析毫無意義，通常使用的本量利分析法明顯不適用于疫區(qū)的成本分析。對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，缺乏前期數(shù)據(jù)對比，因此差異對比分析法也不能適用。建議采用比較成本結構百分比，見表2、表3。成本結構中反映人員經(jīng)費及其他費用均高于全院平均，導致疫區(qū)的診次成本與床日成本明顯高于全院平均水平。由于傳染病護理要求較高，護理的直接成本占比高達40.48%。通過對成本結構的分析，精確查找成本控制點，醫(yī)院管理才能及時做出相應調整，達到精細化管理的目的。五、結語當疫情進入常態(tài)化后，醫(yī)院資源分配發(fā)生了重大變化，原有的核算方法、分攤政策不再適用，只有通過全成本核算工作的優(yōu)化，為醫(yī)院合理的控制成本提供數(shù)據(jù)支撐，有利于傳染病醫(yī)院在后醫(yī)改、后疫情時代健康可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

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作者:黃瑋 單位:常州市第三人民醫(yī)院