公共衛(wèi)生服務均等化探究
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［提要］本文通過科學構建指標體系，分析健康中國戰(zhàn)略背景下新疆地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化實施情況，指明公共衛(wèi)生服務資金投入差異明顯、城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生資源不均等嚴重、衛(wèi)生資源配置不合理、衛(wèi)生資源利用效率差距大等問題。并提出統(tǒng)籌全疆健康事業(yè)發(fā)展、推進公共衛(wèi)生服務下鄉(xiāng)、均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高衛(wèi)生資源利用效率等建議。
關鍵詞：基本醫(yī)療；公共衛(wèi)生；均等化；健康中國戰(zhàn)略
一、引言
人民健康是實現美好生活的基礎，基本公共衛(wèi)生服務是國家公共服務中的重要內容，全民健康是全面小康的重要基石，是全面建成小康社會的核心目標，實現基本公共服務均等化是2020年全面建成小康社會戰(zhàn)略目標的重要內容。新疆地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了一定成績，但制約其公共衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的體制性、機制性、結構性矛盾仍然突出。公共衛(wèi)生服務供給質量和能力與滿足群眾日益增長的多樣化的健康需求還有差距。通過橫向與全國平均水平對比、縱向比較新疆與全國在四個健康水平指標上的比率變化，可以肯定新疆居民健康水平已經實現明顯的提升，有望在2030年基本實現國家設定的健康指標。
二、新疆公共衛(wèi)生服務均等化存在的問題
公共衛(wèi)生支出是衡量地方政府在公共衛(wèi)生領域投入的重要標志，政府在公共衛(wèi)生領域的預算對于地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有著基礎性的影響。同時，地區(qū)和城鄉(xiāng)間不同的經濟發(fā)展水平也對居民享受公共衛(wèi)生服務的水平與質量有較為明顯的影響。中央和新疆不斷在推進公共衛(wèi)生服務均等化上投入資金、出臺政策、制定標準、調控體系、配置資源，地區(qū)固有的基礎與實現既定標準之間的差距在彌合，但地區(qū)間的差異卻在加劇。不同發(fā)展水平的地區(qū)與城市之間衛(wèi)生資源的利用效率差異拉大。
（一）公共衛(wèi)生服務資金投入差異明顯。推進公共服務均等化，需要更多財政資金投向公共服務領域，不斷加大對重點支出項目的保障力度，不斷改善人民群眾的生產生活條件，滿足人們公共產品和服務的需要。新疆地區(qū)衛(wèi)生健康公共支出逐年增長，但增長率不夠穩(wěn)定，2013年較2012年增長26%，而2016年較2015年增長率僅為4%。全國平均衛(wèi)生健康支出占比一般公共預算支出穩(wěn)定在8%左右，2015年新疆衛(wèi)生健康投入為244.01億元，占其一般公共預算支出3，804.87億元的6.1%，而后這一比例在下降?？死斠朗?、哈密市、阿勒泰和和田四個地區(qū)在轄區(qū)面積、人口數量和經濟能力上均有明顯差異，地理位置分別處于新疆中北部、東疆、新疆最北處和南疆，有充分的地域代表性。以上四個地州在一般公共預算支出和公共衛(wèi)生財政支出上差距明顯，且在公共衛(wèi)生財政支出占一般公共預算支出的比重（百分比）上也呈現出較大差距。人均公共衛(wèi)生支出是該地方公共衛(wèi)生支出總體與人口數量的比值，反映該地方居民所享有的公共衛(wèi)生服務價值、水平和質量。以上四個地區(qū)人均公共衛(wèi)生支出分別為1，592元、1，339元、1，442元和1，141元，人均地區(qū)生產總值分別是：153，647元、86，805元、43，464元和12，094元。人均公共衛(wèi)生支出比人均地區(qū)生產總值是一地區(qū)居民在公共衛(wèi)生領域的“恩格爾指數”，是該地區(qū)居民在公共衛(wèi)生領域的支出占人均生產總值的比重，體現該地區(qū)人民所享受的公共衛(wèi)生服務質量和水平，以及可提升空間。數據顯示了南疆和田等地區(qū)人均公共衛(wèi)生支出比人均地區(qū)生產總值較高為9.43%，與其他北疆與東疆地區(qū)（如克拉瑪依1.04%）差異懸殊。
（二）城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生資源不均等嚴重。城鄉(xiāng)居民的經濟實力強弱影響著公共衛(wèi)生服務水平的高低，城鎮(zhèn)人口和農村人口在公共衛(wèi)生服務資源享有和使用上差距較大。以財政分析提到的四個典型地州為例，從全疆人均生產總值排名第一的資源型城市和第十四位的全國重點貧困地州，分析人均公衛(wèi)支出比人均地區(qū)生產總值和鄉(xiāng)村人口比城鎮(zhèn)人口的兩組數據，發(fā)現這兩者之間呈現出一定的比例關系，如圖1所示。城鎮(zhèn)人口居多的地區(qū)人均地區(qū)生產總值要高于農村人口居多的地區(qū)，且在人均公共衛(wèi)生支出上也要高于農村人口居多的地區(qū)。（圖1）農村人口與城鎮(zhèn)人口的比值和當地居民所享有的公共衛(wèi)生投入與人均地區(qū)生產總值的比值之間有這樣的解釋關系：一是因為政府對于公共服務事業(yè)投入的公平性考慮因素，人均公共衛(wèi)生支出相比較人均地區(qū)生產總值來講在各地州之間變化不大，在模型考慮中可以忽略人均公共衛(wèi)生支出的微量的大小差異；二是農村人口占比越多，農村人口與城鎮(zhèn)人口比值越大，人均地區(qū)生產總值也就相對農村人口占比較小的地州越??；三是農村人口占比越少，人均地區(qū)生產總值就相對農村人口占比較大的地州來說越大。綜合看來，如果忽略掉較小的各地州之間的人均公共衛(wèi)生支出差距，就能得出以上兩組比值的相關性。
（三）衛(wèi)生資源配置不合理。根據國務院辦公廳于2015年3月印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，制定了“2020年全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系資源要素配置主要指標”。南疆和北疆在人口數量分布上規(guī)模相當，均為1，100萬左右。從公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)的資源分配體系來看，各地區(qū)每千人口享有公共衛(wèi)生服務資源的差異很大。國家2020年全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系資源要素配置主要指標中，每千人口機構數為1.2，每千人口床位數為6，每千人口注冊護士數為3.14，每千人口執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數為2.5。新疆14個地州均未達到2020年每千人口機構數國家標準1.2，故采用十四地州的平均數0.76來衡量各地區(qū)的水平差異。每千人口機構數超過全區(qū)平均水平的地州共有7個，除巴州之外，其余地州均處于北疆與東疆；14個地州在每千人擁有床位數上達到國家標準的有7個，各個地州在這一指標上表現較均衡；在每千人口擁有注冊護士數上達到國家標準3.14的分別是哈密市、烏魯木齊市、克拉瑪依市、吐魯番市，而5個南疆地區(qū)均未達到國家標準，這表明南疆地區(qū)缺乏基層專業(yè)技術人員；每千人口執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數上，達到國家標準2.5的有7個在北疆和東疆地區(qū)，南疆僅巴州達標為2.78。通過對比，北疆和東疆表現較好，南疆在以上4個指標中巴州領先，達到標準的地區(qū)分別有：1個、3個、0個、1個。只有每千人口床位數基本符合要求，在衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊護士等人力資源方面，有待加大投入和培養(yǎng)。綜合來看，南疆公共衛(wèi)生服務能力薄弱，人才結構性矛盾突出，基層專業(yè)技術人員匱乏。
（四）衛(wèi)生資源利用效率差距大。醫(yī)院診療人次的多少與地區(qū)人口數量、地區(qū)經濟發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件關系較為緊密，醫(yī)院診療人次這一指標可以直接反映該地區(qū)居民就醫(yī)頻率，從而反映醫(yī)療水平與質量、醫(yī)療服務可及性與利用等方面的情況。病床使用率可以較為典型地體現一地區(qū)基礎醫(yī)療資源的使用效率與發(fā)揮價值大小，也可反映該地區(qū)基礎醫(yī)療資源的被利用程度、投入增加的迫切程度等。通過分析各個地州醫(yī)院診療人次與2018年年末該地州的總人口，將2019年地區(qū)公辦與民辦醫(yī)院診療人次比該地區(qū)2018年年末總人口，數據顯示：克拉瑪依市、烏魯木齊市的百分比最高，分別為9.47和7.59；昌吉回族自治州與哈密市表現次之，分別為3.21和3.18；其余地區(qū)均低于平均值2.88。為了衡量新疆各地州在醫(yī)院診療人次和病床使用率上的表現，以14個地州在三個項目的數據為總體，分別計算其標準差、平均值和變異系數。得出以下結論：醫(yī)院診療總人次比年末總人口的變異系數為0.85，說明14個地州居民平均每年醫(yī)療診療次數差異較高；為了驗證這一說法，計算得出14個地州醫(yī)院診療人次的基尼系數，結果為0.4218。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在病床使用率上平均值差異較大，說明民營醫(yī)院的資源沒有被充分的利用和發(fā)揮。民營醫(yī)院病床使用率的變異系數為0.47，遠高于公立醫(yī)院病床使用率0.08，說明各地區(qū)間民營醫(yī)院的病床使用率情況已經高度變異，公立醫(yī)院的病床使用情況在正常變異范圍之內。
三、新疆基本公共衛(wèi)生服務均等化對策建議
（一）統(tǒng)籌全疆健康事業(yè)發(fā)展。城鄉(xiāng)、區(qū)域基本公共服務均等化的推動，是實現經濟社會協(xié)調發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也是實現城鄉(xiāng)和區(qū)域協(xié)調發(fā)展的重要舉措。2019年，克拉瑪依市、哈密市、阿勒泰地區(qū)和和田地區(qū)在公共衛(wèi)生財政支出占一般公共預算支出的比重分別為7.80%、7.00%、5.46%和6.63%。這表明，各地方政府對于公共衛(wèi)生服務的重視程度不一樣，相應的各個地區(qū)公共衛(wèi)生服務提供的質量和水平也就有所差異。要解決這個問題，不能一味追求數字上簡單整齊劃一的均等，而是要對南疆地區(qū)加大投入，關注區(qū)域發(fā)展的協(xié)調性。更要調整公共財政支出結構，探索建立公共服務的財政投入增長機制。
（二）推進公共衛(wèi)生服務下鄉(xiāng)。剔除了人口基數對總體數據的影響，克拉瑪依市、哈密市、阿勒泰和和田4個地區(qū)人均公共衛(wèi)生支出比人均地區(qū)生產總值分別為1.04%、1.54%、3.32%、9.43%。這說明和田地區(qū)居民所享受的公共衛(wèi)生服務占其地區(qū)生產總值的比重過重，公共衛(wèi)生服務有經濟壓力，可能存在質量水平提升困難的實際問題。在鄉(xiāng)村振興和民生改善的過程中，要關注城鄉(xiāng)發(fā)展的協(xié)調與帶動，特別是要更加關注人民健康水平和生活質量。農牧區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務基礎設施建設尤其薄弱，要注重項目執(zhí)行效果和老百姓的獲得感，注重各地州居民健康水平和公共衛(wèi)生服務體系建設在績效考核中的比例。堅持安全穩(wěn)定、經濟發(fā)展和人民福祉三管齊下，保障和改善民生，為實現新疆人民的美好生活打基礎、助推手。
（三）均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。公共衛(wèi)生資金投入的空間分布對各地區(qū)的健康需求滿足的程度存在較大差異，空間分布公平性較差。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上，新疆各個地州差異明顯的指標主要是每千人擁有護士數和每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數，各地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機構數與床位數差異較小。這說明部分地區(qū)存在公共衛(wèi)生人力資源緊缺、硬件設施未充分發(fā)揮價值的問題。要重點關注這些地區(qū)的公共衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展，提升新疆人民健康水平。嘗試深入推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的幫扶與援助工作，從內地或北疆借調優(yōu)秀的管理人才、衛(wèi)生技術人員為南疆的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入新鮮活力與原動力。
（四）提高衛(wèi)生資源利用效率。公立醫(yī)院的診療人次與病床使用率均高于民營醫(yī)院，民營醫(yī)院現有資源并未被充分開發(fā)和利用。居民就診意愿受信任與保障、醫(yī)療服務質量等因素影響。鑒于民營醫(yī)院較低的資源利用效率與價值發(fā)揮作用，建議地方政府積極展開民營醫(yī)院的整治工作，督促其提高醫(yī)療服務質量，或進行轉制與整合，以確保有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更充分利用，發(fā)揮民營醫(yī)院的社會價值。另外，各地區(qū)之間也存在著衛(wèi)生資源利用效率差異較大的問題，南疆地區(qū)醫(yī)院診療人次與地區(qū)人口數量比值低于全疆平均水平，這與當地基本公共衛(wèi)生服務水平較低，醫(yī)療設備與技術落后有關。要加強南疆地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)，抽調或定點幫扶南疆醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，使得硬件資源被充分開發(fā)、利用，更要注重其自身發(fā)展的獨立性、穩(wěn)定性、可持續(xù)性。
四、結語
全疆各族人民勠力同心，新疆維穩(wěn)態(tài)勢向好。在國家西部大開發(fā)、脫貧攻堅等利好政策下，新疆也在逐漸完善其公共服務體系，在公共衛(wèi)生服務信息化、現代化上有了顯著成績，居民健康水平提升明顯。要實現基本公共衛(wèi)生服務的發(fā)展水平與總體質量再提升，需要進一步均衡公共衛(wèi)生資源配置、提高資源利用效率，統(tǒng)籌全疆衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。
作者:徐榮 唐先濱 單位:新疆大學政治與公共管理學院
