婦科不同病變?cè)\療運(yùn)用超聲造影

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本文作者：張金慧、唐百靈、楊宗利、房世保 單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科、青島市婦女兒童醫(yī)院生殖中心

超聲造影技術(shù)作為超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn),被喻為繼實(shí)時(shí)二維超聲和彩色多普勒超聲之后的第三次革命。近十年來超聲造影技術(shù)發(fā)展迅速,應(yīng)用于臨床的很多領(lǐng)域,其在肝臟病變?cè)\斷中的價(jià)值已得到了肯定,在其他方面的應(yīng)用尚處于探索之中。通過觀察病變區(qū)造影特點(diǎn)、感興趣區(qū)時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)的形態(tài)及各參數(shù),探討良惡性病變的最佳鑒別指標(biāo),有利于婦科疾病的診斷及治療。本文簡要介紹超聲造影技術(shù)在婦科不同病變中的應(yīng)用以及該技術(shù)的發(fā)展。

1在子宮病變的應(yīng)用

超聲造影檢查較常規(guī)超聲更有利于子宮肌瘤變性、不典型肌瘤以及較小肌瘤的診斷,有助于子宮肌瘤治療方式的選擇。對(duì)于典型的子宮肌瘤,超聲造影與常規(guī)超聲的診斷準(zhǔn)確率接近。典型子宮肌瘤的超聲造影表現(xiàn)為:早期,造影劑首先進(jìn)入肌瘤假包膜內(nèi)的血管,周邊呈包繞的環(huán)狀,并分支進(jìn)入內(nèi)部,瘤體整體呈高增強(qiáng);造影劑消退時(shí),瘤體內(nèi)部較包膜快,周邊呈環(huán)狀高增強(qiáng),邊界清晰。不典型肌瘤表現(xiàn)為:來源于子宮動(dòng)脈的蒂部動(dòng)脈先灌注,后瘤體呈高增強(qiáng),與肌層增強(qiáng)水平接近,后期消退時(shí)病灶與肌層分界不清;肌瘤變性時(shí),變性區(qū)域未見增強(qiáng)[1]。子宮肉瘤的超聲造影表現(xiàn)為:瘤體的供血血管比肌層先顯影,其中央無造影劑灌注,周邊無包膜顯影。子宮肌瘤和腺肌瘤造影特點(diǎn)存在差異,超聲造影有利于二者的鑒別診斷。國內(nèi)外研究顯示,子宮肌瘤的造影特點(diǎn)基本一致,如上所述;子宮腺肌瘤造影顯示:瘤體內(nèi)部首先出現(xiàn)散在的點(diǎn)線狀增強(qiáng),繼之整個(gè)瘤體迅速增強(qiáng);達(dá)峰后瘤體內(nèi)部回聲強(qiáng)度與周圍正常組織無明顯差異,未形成明顯邊界。對(duì)子宮肌瘤和腺肌瘤的TIC分析顯示,兩種腫瘤的各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其臨床意義仍需要研究[2]。目前,超聲造影在宮腔病變的診斷價(jià)值尚不清楚,國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道很少,一些研究涉及到子宮內(nèi)膜癌,認(rèn)為超聲造影有利于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌的浸潤及其范圍:造影早期病灶的滋養(yǎng)血管首先強(qiáng)化,隨即整個(gè)病灶與肌層同步強(qiáng)化,分界欠清;消退時(shí)病灶較肌層稍快,呈相對(duì)低回聲,與正常組織界限較清晰,從而可顯示浸潤肌層的深度及范圍。由于研究的樣本量較少,超聲造影對(duì)宮腔病變的作用需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。在評(píng)估子宮肌瘤介入治療的效果中,超聲造影同樣起著重要作用。MARRET等[3]應(yīng)用超聲造影技術(shù),對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的過程進(jìn)行監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示有利于預(yù)防缺血性并發(fā)癥。超聲造影觀察高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤前后的體積改變、內(nèi)部造影劑灌注情況,有助于評(píng)價(jià)治療后肌瘤滅活范圍,并能明確肌瘤殘存部位引導(dǎo)補(bǔ)充治療[4]。

2在宮頸病變的應(yīng)用

超聲造影較常規(guī)超聲能更清晰地顯示宮頸病灶邊界及范圍,主要是顯示進(jìn)展期的宮頸癌病灶;宮頸原位癌及早期浸潤癌的常規(guī)超聲聲像圖與正常宮頸相比無明顯改變,超聲造影同樣無特異性表現(xiàn)。TESTA等[5]應(yīng)用超聲造影技術(shù)顯示婦科病變的范圍,其中10例宮頸病變中有4例的范圍顯示較常規(guī)超聲更加清晰。對(duì)于術(shù)前化療的巨塊型宮頸惡性腫瘤,通過超聲造影技術(shù)測(cè)定腫瘤大小及血流分布情況,可幫助判斷腫瘤對(duì)化療的敏感性,從而避免盲目化療而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。國內(nèi)學(xué)者的研究表明,超聲造影對(duì)宮頸癌Ⅱ~Ⅳ期能做出診斷,對(duì)部分Ⅰ期宮頸癌不能做出診斷,其診斷與臨床病理診斷符合率為94.23%,在宮頸癌診斷及分期診斷中較常規(guī)超聲更具優(yōu)勢(shì)[6]。超聲造影顯示,增強(qiáng)早期宮頸病變區(qū)早于子宮體肌層呈高增強(qiáng);增強(qiáng)晚期病變區(qū)中心造影劑消退早于子宮體肌層呈低增強(qiáng),病變周邊消退較晚呈環(huán)狀稍高增強(qiáng)區(qū),與子宮體形成明顯的界限。超聲造影TIC分析顯示,宮頸癌Ⅱ~Ⅳ期呈明顯的“快進(jìn)快出”曲線,而且造影所測(cè)宮頸癌病變范圍(瘤體長徑、前后徑及面積)均大于常規(guī)超聲顯示的病變范圍。超聲造影可以顯示宮頸病變組織的血流灌注模式及血管構(gòu)筑特點(diǎn),為臨床提供更豐富的宮頸癌血管生成的影像學(xué)信息。正常子宮體與宮頸的供血血管來源于子宮動(dòng)脈的分支,在造影劑灌注增強(qiáng)早期遵循從漿膜層-肌層-內(nèi)膜依次顯影,呈均勻性增強(qiáng);增強(qiáng)晚期造影劑的廓清順序與之相反;當(dāng)宮頸發(fā)生惡變時(shí),病灶區(qū)血管生成豐富,形態(tài)異常,因此腫瘤組織內(nèi)血流無次序、不穩(wěn)定,導(dǎo)致局部不同區(qū)域存在血流灌注差異,超聲造影可以反映出其與正常組織不同的灌注模式。原位癌和ⅠA早期浸潤癌的造影表現(xiàn)不能顯示出異常血管,因此超聲造影對(duì)二者的診斷存在困難。宮頸癌的TIC形態(tài)呈“速升速降”、“速升緩降”型,正常宮頸呈“緩升緩降”型;宮頸癌組織較正常宮頸組織的顯影時(shí)間、增強(qiáng)時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間縮短,增強(qiáng)強(qiáng)度及單位時(shí)間強(qiáng)度變化增高[7]。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有賴于微血管的形成,微血管密度(MVD)值高于正常及慢性炎癥的宮頸組織[8]。采用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)超聲造影顯示的感興趣區(qū)———病變宮頸的MVD,結(jié)果顯示宮頸癌標(biāo)本中存在大量的新生血管,其MVD升高。這些信息聯(lián)合應(yīng)用,有助于提高腫瘤早期診斷的準(zhǔn)確性[7]。超聲造影對(duì)宮頸癌的診斷效果與病人年齡、宮頸癌生長類型及病理類型等有關(guān),其診斷意義需要進(jìn)一步的研究。

3在附件區(qū)的應(yīng)用

婦科附件包括卵巢和輸卵管,附件區(qū)包塊主要包括來源于卵巢的良惡性腫瘤及非贅生性病變、輸卵管的炎性病變及腫瘤等。超聲造影在卵巢腫瘤中的應(yīng)用可以追溯到20世紀(jì)90年代,在此方面的研究比較成熟。目前,超聲造影鑒別卵巢腫瘤的良惡性主要根據(jù)兩方面:①血管形態(tài)學(xué)評(píng)估;②造影前后多普勒信號(hào)強(qiáng)度比較和TIC分析。超聲造影可以提高小血管內(nèi)低速血流的顯示,彌補(bǔ)了由于超聲檢查儀器靈敏度不足而造成的誤診,能顯示常規(guī)超聲不能顯示的卵巢腫瘤血流灌注特征,故有意義診斷率及明確診斷率均高于常規(guī)超聲檢查,用于診斷一些較困難及少數(shù)常規(guī)超聲檢查不能確診的病例。附件區(qū)的炎性病變與惡性病變的超聲造影表現(xiàn)有重疊,臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

ORDéN等[9-10]對(duì)58例附件區(qū)包塊病人進(jìn)行超聲造影,結(jié)果顯示造影后惡性腫瘤內(nèi)的血管數(shù)目增加比例大于良性腫瘤;對(duì)70例附件區(qū)包塊病人的超聲造影TIC參數(shù)分析顯示,惡性腫瘤的造影增強(qiáng)強(qiáng)度、到達(dá)時(shí)間、廓清時(shí)間及曲線下面積均顯著快于成高于良性腫瘤,交界性腫瘤各參數(shù)的結(jié)果則介于良惡性之間。TESTA等[11]對(duì)33例帶有乳頭狀突起的附件包塊進(jìn)行了造影形態(tài)學(xué)分析,結(jié)果顯示超聲造影對(duì)其定性診斷的價(jià)值不大。一般附件區(qū)良性腫瘤的造影劑灌注呈逐漸低灌注,惡性腫瘤呈快速高灌注,良性腫瘤中以囊性為主的包塊囊壁、乳頭及光帶造影劑呈均勻低灌注,實(shí)性為主的包塊造影劑呈稀疏逐漸低灌注;惡性腫瘤中以囊性為主的包塊囊壁、光帶及乳頭造影劑呈不均勻高灌注,實(shí)性為主的包塊造影劑呈快速高灌注[12]。血清CA-125是迄今卵巢腫瘤診斷中應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物,DUTTA等[13]應(yīng)用超聲造影技術(shù)聯(lián)合血清蛋白腫瘤標(biāo)志物對(duì)患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,超聲造影可以顯示病變形成以前的血管異常變化,再結(jié)合血清CA-125檢測(cè)值在惡性病變中普遍升高,提高了卵巢癌的早期診斷率;TIC參數(shù)中曲線下面積對(duì)早期卵巢癌診斷的敏感度(100.0%)及特異度(96.2%)較高。

部分學(xué)者選擇相關(guān)的TIC參數(shù)進(jìn)行分析,結(jié)果表明,良性腫瘤及其末梢血管的造影劑呈逐漸低灌注,TIC波峰低平;惡性腫瘤及其末梢血管的造影劑呈快速高灌注,TIC波峰高尖[12]。另外有研究將TIC下降支形態(tài)分為單相和雙相兩種,惡性病變的下降支呈單相平緩下降的形態(tài),良性病變的曲線為早期快降和晚期慢降的雙相表現(xiàn),應(yīng)用該指標(biāo)診斷病變良惡性的準(zhǔn)確率為72.4%[14]。王靜欣等[15]研究顯示,TIC各參數(shù)中上升支斜率及峰值時(shí)間對(duì)卵巢病變?cè)\斷價(jià)值較高。雖然各文獻(xiàn)觀點(diǎn)不盡相同,但是通過對(duì)TIC形態(tài)及各參數(shù)進(jìn)行分析,為附件區(qū)良惡性腫瘤的診斷提供了一種新的量化方法。目前,超聲造影已經(jīng)應(yīng)用于婦科領(lǐng)域的很多方面,并且取得了較好的效果,但其臨床應(yīng)用不能脫離常規(guī)超聲檢查、臨床癥狀及體征。隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲造影檢查將會(huì)在婦科疾病及其他系統(tǒng)疾病的診斷及治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。